吳 波，王 旭

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 泗洪 223900)

腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)聯(lián)合中藥大柴胡顆粒治療肝外膽管結(jié)石療效觀(guān)察

吳 波，王 旭

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 泗洪 223900)

目的觀(guān)察腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)聯(lián)合大柴胡顆粒治療肝外膽結(jié)石的療效。方法將肝外膽結(jié)石患者60例隨機(jī)平均分為2組，對(duì)照組行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用大柴胡顆粒治療，觀(guān)察2組治療效果。結(jié)果治療結(jié)束后，2組治療有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組治療后血常規(guī)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、血清膽汁生化指標(biāo)均明顯降低(P均<0.05)，且治療組改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。治療組膽汁引流量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論大柴胡顆粒聯(lián)合腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石，能夠有效控制術(shù)后炎癥發(fā)生，有助于肝功能恢復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腹腔鏡；經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)；大柴胡顆粒；肝外膽管結(jié)石

肝外膽管結(jié)石發(fā)病率為10%～20%[1]。在急性發(fā)作期的結(jié)石可能導(dǎo)致膽汁淤滯，進(jìn)而引發(fā)急性膽管炎，嚴(yán)重的患者還可能導(dǎo)致肝源性胰腺炎、肝細(xì)胞損傷以及感染性休克。肝外膽管結(jié)石的常規(guī)治療方案主要為開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)，但傳統(tǒng)術(shù)式的術(shù)源性傷害較大，恢復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2-3]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的支持下，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)(LCBDE)應(yīng)用越來(lái)越廣泛。筆者觀(guān)察了中藥大柴胡顆粒聯(lián)合LCBDE治療肝外膽管結(jié)石的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2009年6月—2013年5月在我院住院治療的肝外膽管結(jié)石患者60例，均符合肝外膽管結(jié)石的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)CT、彩色多普勒超聲或磁共振影像學(xué)檢查確診，Oddis括約肌功能不存在異常，無(wú)十二指腸乳頭狹窄，排除其他原因所致肝功能異常者，其他主要臟器功能性障礙或病變者，不能按照醫(yī)囑服藥者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為2組：治療組30例，男18例，女12例；年齡45～79(59.7±10.6)歲。對(duì)照組30例，男19例，女11例；年齡42～76(58.1±11.4)歲。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，適合臨床對(duì)照研究。

1.2治療方法 對(duì)照組患者行腹腔鏡下膽囊管膽道探查術(shù)，具體術(shù)式：在全身麻醉后，行常規(guī)四孔法腹腔鏡膽囊探查取石與膽囊切除術(shù)。首先解剖膽囊三角，暴露膽囊管。以鈦夾將膽囊管的開(kāi)始位置進(jìn)行夾閉，之后游離膽囊血管，以Hem-o-lok夾閉之后斷離。如果膽囊管直徑在0.5cm以上，則用剪刀將膽囊管前壁縱向剪開(kāi)0.6～1.0cm的切口，將常規(guī)分離鉗置入膽囊管切口，并進(jìn)行擴(kuò)張后將膽道鏡置入，完成膽道鏡下的探查取石術(shù)。如果屆時(shí)存在嵌頓或體積較大，以液電碎石設(shè)備碎石后取出。在膽道鏡下檢查肝內(nèi)與肝外膽管是否存在殘留結(jié)石，以及膽總管下段是否存在狹窄情況，十二指腸乳頭的開(kāi)閉功能是否完好，在確定之后以Hem-o-lok將膽囊管殘端夾閉。術(shù)后以小網(wǎng)膜孔放置常規(guī)引流管進(jìn)行腹腔引流。術(shù)后進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液以及肝功能保護(hù)等常規(guī)方案處理，治療時(shí)間為1周。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用大柴胡顆粒(江蘇南通精華制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20080007)口服，每次8g，每日3次，持續(xù)治療1周。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 所有患者均在手術(shù)前與治療完成后抽取清晨靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、膽汁生化檢驗(yàn)。血常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(Plt)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)，肝功能檢測(cè)項(xiàng)目包括天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)，血清膽汁生化檢驗(yàn)項(xiàng)目包括總膽紅素(TBil)、總膽汁酸(TBA)、結(jié)合膽紅素(CB)以及非結(jié)合膽紅素(UCB)。2組均在手術(shù)結(jié)束后第1天、第3天、第5天與第7天收集清晨的引流膽汁，以量杯測(cè)量引流量。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]痊愈：肝區(qū)叩痛、腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床體征與癥狀消失，B型超聲或CT檢查膽管不存在殘余結(jié)石。有效：臨床體征與癥狀基本消失，B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石明顯減少。無(wú)效：臨床體征與癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，B超或CT檢查結(jié)石沒(méi)有明顯減少。以痊愈率與有效率之和為治療總有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 2組痊愈率、有效率與總有效率相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2血常規(guī)指標(biāo)比較 2組治療結(jié)束后WBC、N、Plt相比手術(shù)前均明顯降低(P均<0.05)，且治療組各指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組治療結(jié)束后臨床療效比較 例(%)

2.3肝功能指標(biāo)比較 2組治療后ALT、AST、ALP、GGT相比治療前均顯著降低(P均<0.05)，且治療組各項(xiàng)指標(biāo)相比對(duì)照組均明顯降低(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4膽汁生化指標(biāo)比較 2組治療后TBA、TBil、CB、UCB相比治療前均明顯降低(P均<0.05)，且治療組相比對(duì)照組明顯降低(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 2組治療前后血常規(guī)比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

表3 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

表4 2組治療前后膽汁生化指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.5術(shù)后膽汁引流量比較 2組術(shù)后第1天、第3天的膽汁引流量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后第5天、第7天治療組膽汁引流量均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后膽汁引流量比較

3 討 論

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的支持下，腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡的微創(chuàng)術(shù)式在膽囊結(jié)石與肝外膽結(jié)石治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5]。肝外膽管結(jié)石臨床最佳治療方法為經(jīng)膽囊管的腹腔鏡下彈道探查術(shù)，相比腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查并防止T管引流或者Ⅰ期縫合手術(shù)具有更高的安全性與更好的微創(chuàng)性[6]。臨床報(bào)道中，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證較少，而手術(shù)成功率與肝外膽管結(jié)石的位置、大小以及膽囊管的解剖結(jié)構(gòu)有較為密切的相關(guān)性[7]。而在腹腔鏡指導(dǎo)下判定膽總管下端的狹窄狀況，大多都是以術(shù)前CT、B超等影像學(xué)檢查初步診斷后，聯(lián)合術(shù)中膽道鏡檢查確定[8]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)的手術(shù)條件為：肝外膽管結(jié)石直徑不足1.0cm，數(shù)量較小且位于膽囊管開(kāi)口之下最好，同時(shí)膽囊管經(jīng)肝總管的前壁或右側(cè)集中在膽總管，膽囊管的內(nèi)徑或擴(kuò)張后的內(nèi)徑要比膽道鏡的直徑更大[9]。本研究中，2組患者均選擇腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療，均取得良好的臨床療效，提示此術(shù)式在肝外膽結(jié)石治療中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，而中藥大柴胡顆粒并不能直接提高臨床治療有效率，推測(cè)這一結(jié)果與手術(shù)治療的臨床效果較好有直接關(guān)系，在改善臨床癥狀方面已經(jīng)具有理想的效果。

肝外膽總管結(jié)石屬于中醫(yī)“膽石癥”，可歸于“肝漲”“黃疸”“脅痛”“膽脹”等范疇[10]。膽為“中清之腑”，與肝臟為表里的關(guān)系，能夠輸送膽汁而不能將水谷糟粕進(jìn)行轉(zhuǎn)化。主要的臟器功能為通降下行，而膽石癥的多種致病因素都可能對(duì)“中清”與“通降”產(chǎn)生影響而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。加上情志不夠暢達(dá)、飲食沒(méi)有節(jié)制，同時(shí)發(fā)生結(jié)石直接導(dǎo)致氣血瘀滯、郁結(jié)不散，如果治療不及時(shí)，則可能導(dǎo)致邪盛逐漸轉(zhuǎn)化為正虛邪陷。大柴胡顆粒則是以大柴胡湯為基礎(chǔ)制成的中藥顆粒，方劑的施治方向?yàn)楹徒鉃橹?、瀉下為輔，方中柴胡為君藥，聯(lián)合黃芩有效清熱解毒、清除內(nèi)邪。柴胡中的柴胡皂苷具有強(qiáng)力的抗增生作用，比抗?jié)B出的效果更強(qiáng)，而柴胡與黃芩等中藥都能有效促進(jìn)膽汁分泌，還可以松弛Oddi括約肌，可以降低膽汁的黏稠度，利膽效果極為顯著。而大黃、枳實(shí)能夠清熱瀉結(jié)，輔助兩味君藥和解清熱[11]。大黃能夠?qū)⑶鍩?、通便，輔助消化液的分泌，能夠有效促進(jìn)消化功能，同時(shí)利膽排石，還可以有效降低血清中膽固醇的含量。枳實(shí)能夠有效收縮膽囊，增加Oddi括約肌的張力功能[12]。芍藥具有理氣止痛活血化瘀的功效，聯(lián)合大黃能夠消解腹中實(shí)痛，聯(lián)合枳實(shí)能夠緩解氣血不和、腹痛煩悶；半夏能夠止嘔降逆，聯(lián)合生姜可以治療嘔逆不止，起到有效佐藥的功效。大棗與生姜合用，能夠去苦散寒、溫中運(yùn)脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠有效疏利通導(dǎo)，益氣運(yùn)脾，通利扶正，補(bǔ)正清流。本研究結(jié)果顯示，大柴胡顆粒聯(lián)合手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石可有效改善患者血常規(guī)、肝功能、膽汁生化指標(biāo)，還增加了術(shù)后第5天、第7天的膽汁引流量。

綜上所述，大柴胡顆粒聯(lián)合腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石可以改善患者血常規(guī)與肝功能，降低膽汁生化指標(biāo)水平，增強(qiáng)術(shù)后膽汁引流量，具有良好的臨床價(jià)值，適合推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.34.037

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1008-8849(2015)34-3857-03

2015-03-06