韋貞汁，羅志娟

(廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001)

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中西醫(yī)治療小卵泡排卵研究進展

韋貞汁，羅志娟*

(廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001)

近年來，臨床發(fā)現(xiàn)小卵泡排卵為卵泡發(fā)育不良綜合征的一種病理現(xiàn)象，分析小卵泡排卵中醫(yī)、西醫(yī)學相關的病因病機和治療手段。小卵泡排卵發(fā)病機制復雜,除受甾體激素影響外，還受細胞因子及生長因子的共同調控作用,因此臨床治療較為困難。隨著對小卵泡排卵研究的不斷深入，臨床治療越來越趨向于聯(lián)合用藥進行各種藥物和治療方法的互補，促進卵泡發(fā)育成熟及排出，盡量減少藥物副作用，提高治療效果。

小卵泡排卵；不孕癥；中西醫(yī)結合；綜述

小卵泡排卵(OSF)是近年來隨著超聲影像和生殖醫(yī)學的進步而發(fā)現(xiàn)的卵泡發(fā)育不良綜合征中另一種排卵病理征象，是優(yōu)勢卵泡未發(fā)育成熟(平均直徑為14～18mm)就產生排卵的異常發(fā)育卵泡[1-4]，不同于排卵障礙中多囊卵巢綜合征及黃素化不破裂卵泡綜合征。在不明原因不孕患者中小卵泡排卵占65%[3]，重復出現(xiàn)率為85%[5]，發(fā)現(xiàn)小卵泡排卵在不孕癥患者監(jiān)測卵泡發(fā)育的過程中占16.7%[6]，是導致不孕的重要原因之一。近年來,OSF受到臨床婦科醫(yī)生特別是生殖醫(yī)學專家越來越多的關注。本文回顧分析近年來該病中西醫(yī)相關的病因病機和治療方面概況，現(xiàn)綜述如下。

1 相關病因病機

1.1 中醫(yī)認識

古代中醫(yī)學尚未對小卵泡排卵的機制進行系統(tǒng)說明，因此也沒有關于“小卵泡排卵”及“卵泡發(fā)育不良”的相關記載，但小卵泡排卵疾病的臨床表現(xiàn)可散見于“月經過少”“經期延長”“不孕癥”等范疇。因此該病在中醫(yī)學中屬于月經病、不孕癥的范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗肥紫忍岢隽恕澳I氣盛，天癸至，任通沖盛，月事以時下，固有子”的受孕機理，可見腎氣盛是月經來潮的前提，而正常月經又是卵泡發(fā)育成熟排出及受孕的外在表現(xiàn)?！端貑枴そ饏T真言論》云:“夫精者,身之本也”“腎為先天之本”，亦有“沖任之本在腎”“腎藏精而司主生殖”等論述基礎與中醫(yī)學之“精”同屬。藏于腎的“生殖之精”是卵子，腎精充足是卵子正常發(fā)育和排出的物質基礎；反之,若腎氣不充,腎精虧損,則會影響腎-天癸-沖任生殖軸的調節(jié),導致卵泡質量欠缺、發(fā)育不良或卵子排出功能障礙,加之天癸生成的減少，月經不能按時來潮,久之會造成不孕。與此同時，腎陽，即命門之火，具有溫煦、氣化及興奮全身機能之功效。先天腎氣不足,腎陽虛氣弱，命門火衰，陽氣無法發(fā)生內動，生化失期，導致沖任失于溫煦，下不能溫養(yǎng)暖宮,胞宮虛寒，導致子宮發(fā)育不良；或寒、濕停于胞宮，最終導致腎陽虧虛,命門火衰,亦不能促使卵泡發(fā)育成熟并排出而攝精成孕。若腎陽不足,卵泡的發(fā)育失去動力,或各種因素導致經間期腎陰腎陽的消、長、轉、化功能失衡,最終導致卵泡發(fā)育不良,卵泡未發(fā)育成熟即排出。

現(xiàn)代中醫(yī)學提出了辨證與辨病相結合的思路,對其病因病機有更進一步的認識,概括如下：名老中醫(yī)夏桂成[7]認為功能性不孕癥多與腎虛相關；也指出了腎陰虧虛,天癸乏源,沖任血?？仗?，精卵失養(yǎng),就會導致卵泡不能發(fā)育成熟而排出。羅元愷[8]認為大多數(shù)生殖能力低下的情況是由排卵障礙引起的,而中醫(yī)方面排卵障礙的主要病因歸根結底在于腎虛,治療當應以補腎為主。羅志娟[9]認為生殖之精卵子藏于腎,故腎精充盛密切關系到卵子的發(fā)育、成熟及排出。朱蕊等[10]提到小卵泡排卵是由于機體的氣血、臟腑、經絡功能失常，腎氣虧虛，沖任氣血虧虛，導致腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸上某些或某個環(huán)節(jié)功能的不協(xié)調而影響卵泡的生長發(fā)育，使卵泡的平均徑線沒有發(fā)育到18mm就發(fā)生排卵。楊靜等[11]亦認為不孕癥中小卵泡排卵的主要原因為腎虛導致軸系機能紊亂,從而影響卵泡的發(fā)育與成熟。

由此可見，中醫(yī)學認為小卵泡排卵的根本原因為腎虛、腎精虧虛，其主要病機是各種致病因素作用于機體，使臟腑功能失常,氣血失調，導致沖任督帶損傷，胞宮受損，同時軸系上某個或某些環(huán)節(jié)功能的變化，影響其生殖功能的正常調節(jié)，導致卵泡失養(yǎng)，發(fā)育不足從而發(fā)生小卵泡排卵。

1.2 西醫(yī)認識

卵泡自胚胎形成后即進入自助發(fā)育和閉鎖的軌道，該過程不依賴于促性腺激素。直至進入青春期后，卵泡的生長發(fā)育在下丘腦-垂體-卵巢軸的調控下,受卵巢局部因子影響,由自主發(fā)育推進至發(fā)育成熟的過程依賴于促性腺激素的刺激。并在此作用下始于始基卵泡到初級卵泡的轉化，經歷了竇前卵泡、竇卵泡和排卵前卵泡，并最終發(fā)育成為成熟卵泡并排卵。而小卵泡排卵的發(fā)生是由于下丘腦-垂體-卵巢軸上某個別或某些環(huán)節(jié)的不協(xié)調，卵泡的發(fā)育受到影響，使卵泡的平均徑線未發(fā)育到18mm就出現(xiàn)LH峰值，并發(fā)生排卵[12]。朱清[13]認為,垂體所分泌的卵泡刺激素(FSH)有調節(jié)優(yōu)勢卵泡的選擇、發(fā)育及非優(yōu)勢卵泡閉鎖等作用；促黃體生成素(LH)則在卵泡發(fā)育、成熟及排卵過程中起著非常重要的作用,當二者異常時,就會引起卵泡發(fā)育異常進而出現(xiàn)排卵障礙。Albrecht等[14]通過研究得出結論：排卵一般發(fā)生在LH高峰值出現(xiàn)后的24h內。而小卵泡排卵極可能是因為LH峰值過早出現(xiàn)所導致的。杜華偉[15]認為除了FSH和LH的調節(jié)影響著卵泡的發(fā)育與閉鎖,卵巢局部存在的轉化生長因子、胰島素樣生長因子及表皮生長因子在卵泡的成熟和排卵等方面也發(fā)揮著重要作用。馮雪[16]認為卵巢分泌的類固醇激素(雌激素、雄激素、孕激素)在卵巢水平上直接調節(jié)卵泡的發(fā)育和成熟,有局部旁分泌的作用。

由此可見, 正常的生殖功能雖然主要依賴于內分泌系統(tǒng)的調節(jié), 但實際上最終還受到上述種種全身性的、局限性的具特異功能因子相互促進、相互支持或相互制約作用,卵巢中還有其他很多因子也參與了卵泡的生長發(fā)育, 這些具體機制還需要進一步的研究才能證實。

2 臨床治療研究

2.1 中醫(yī)辨證論治

在治療方面，中醫(yī)補腎促卵的方法是根據月經產生機理及“腎藏精，主生殖”等理論,采用補腎為主的方法來促使卵泡發(fā)育從而達到調經種子的目的。譚新開等[17]將補腎益氣法用于治療110例卵泡發(fā)育不良患者，其有效治療率可達87%。羅志娟[9]以補腎填精為主，將中藥調周序貫療法治療排卵障礙性不孕癥，妊娠率有效提高。杜華偉等[18]將補腎促排卵加減方運用于小卵泡排卵的治療，總有效率達63.3%，且該中藥方在中醫(yī)證候方面有較好的改善作用。朱蕊等[19]應用補腎養(yǎng)血方治療32例小卵泡排卵患者，總治愈率可達87.5%，也取得良好效果。

2.2 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療主要以藥物促排卵為主,臨床上較常用的促排卵藥物有克羅米芬(CC)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)及人絕經期促性腺激素(HMG)等。黎平等[20]在治療小卵泡排卵中，運用五種不同促排方法并進行比較,研究結果表明克羅米芬較來曲唑或者HMG更利于卵泡的生長發(fā)育。丁紅麗等[21]使用克羅米芬聯(lián)合HMG對小卵泡排卵進行治療,結果發(fā)現(xiàn)克羅米芬聯(lián)合HMG除了可提高妊娠率,也有利于減輕克羅米芬的副作用。冬梅等[22]在治療小卵泡排卵中運用阿拉瑞林聯(lián)合HMG,結果顯示阿拉瑞林聯(lián)合HMG可提高小卵泡排卵的妊娠率,其臨床效果顯著,但同時也導致卵巢過度刺激綜合征(OHSS)及多胎發(fā)生率的增加。周麗穎等[23]在對小卵泡排卵的研究中發(fā)現(xiàn),促排卵基礎上結合IUI術在小卵泡排卵性不孕癥的治療中有一定效果。根據正常者IUI與卵泡發(fā)育異常的臨床妊娠率比較結果顯示:小卵泡排卵患者可以使用IUI助孕。但臨床上西藥促排卵藥在助卵泡的同時往往也使子宮內膜與卵泡發(fā)育不同步,出現(xiàn)副作用和低妊娠率的局限性，臨床效果較差。

2.3 中西醫(yī)治療

王紅波[24]對排卵功能障礙性不孕癥患者使用促排卵湯聯(lián)合克羅米芬進行治療，總有效率達96.66%。李文玲[25]運用養(yǎng)精種玉湯聯(lián)合戊酸雌二醇(補佳樂)和氯米芬治療60例排卵障礙性不孕癥患者，總有效率達86．6%。范海英[26]以補腎養(yǎng)血中藥方配合克羅米芬治療排卵障礙性不孕患者，結果顯示中西醫(yī)結合治療能夠明顯改善卵泡發(fā)育不良。董琦[27]在克羅米芬誘發(fā)排卵基礎上結合中醫(yī)藥周期療法治療，有促卵泡生長發(fā)育、促排卵及提高妊娠率的作用。孫俊建[28]運用補腎調周藥方結合氯來芬和單用氯米芬治療小卵泡排卵(腎氣虛證)不孕癥，研究表明補腎調周藥方結合氯來芬較單用氯米芬更能提高臨床妊娠率，而且更能改善子宮內膜容受性，改善卵泡周圍血流從而促進卵泡生長發(fā)育。李赟等[29]在小卵泡發(fā)育和排卵的治療中應用補腎調周法結合克羅米芬，研究發(fā)現(xiàn)治療組患者中醫(yī)癥狀方面有更大的改善，而且其優(yōu)勢卵泡的平均直徑比單用克羅米芬也明顯增大。

3 結語

綜上所述，目前小卵泡排卵的發(fā)病率越來越高，其發(fā)病病因和機制復雜,治療比較棘手。中醫(yī)藥治療小卵泡排卵不孕癥采取的補腎促進卵泡生長方法具有較獨特、較好的療效，其優(yōu)點是無西藥副作用，療效持久，其不足之處是治療周期長，有可能增加患者經濟負擔及心理壓力?，F(xiàn)代中醫(yī)婦科將中醫(yī)及西醫(yī)有機地結合進行治療，取雙方所長，達到各種藥物和治療方法的互補，促進卵泡發(fā)育成熟及排出，盡量減少藥物副作用，提高治療效果。因此，隨著分子生物技術的引入，從卵細胞內分子水平闡述補腎中醫(yī)藥的治療機理，尋找中西醫(yī)結合促卵泡發(fā)育的規(guī)范化模式，將是下一步研究方向。

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(責任編輯：李嵐春)

2014-12-18

韋貞汁(1983-)，女，廣西中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向為生殖內分泌及不孕不育癥治療。E-mail：weizhenzhi1123@163.com

羅志娟，廣西中醫(yī)藥大學主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向為生殖內分泌及不孕不育癥治療。E-mail：lzj60123@163.com

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A

1673-2197(2015)08-0045-03

10.11954/ytctyy.201508022