劉建軍，安益國，呂敏，劉俊，蔣磊，陳飛虎

(1.安徽省第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，合肥 230041；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，合肥 230601；3.安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，合肥 230032)

臨床藥師在心胸外科開展藥學(xué)服務(wù)的實踐

劉建軍1，安益國1，呂敏2，劉俊1，蔣磊1，陳飛虎3

(1.安徽省第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，合肥 230041；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，合肥 230601；3.安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，合肥 230032)

目的 總結(jié)臨床藥師在心胸外科開展藥學(xué)服務(wù)的工作經(jīng)驗和體會，對完善和改進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行探討。方法 結(jié)合臨床藥師的實際工作，總結(jié)如何促進(jìn)心胸外科在抗菌藥物、抗腫瘤藥物、先心病患者以及特殊人群等方面藥物的合理使用。結(jié)果 臨床藥師在心胸外科的藥物使用中只有充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長，才能更好地服務(wù)于臨床，同時臨床藥學(xué)服務(wù)已取得一定成效。結(jié)論 臨床藥師需要繼續(xù)豐富自己的藥學(xué)知識，才能更勝任于臨床藥學(xué)服務(wù)。

藥學(xué)服務(wù)；臨床藥師；心胸外科

心胸外科疾病主要包括多種先天性心臟病、胸腔胸膜疾病、胸部損傷以及各種腫瘤等，其臨床用藥較為廣泛，主要包括抗菌藥物、化痰藥、抗腫瘤藥物、護(hù)胃藥等。臨床醫(yī)師既要忙于外科手術(shù)，又要忙于內(nèi)科藥物治療，臨床藥師的出現(xiàn)無疑給他們充分運用藥物，保證藥物治療的合理、安全、有效提供了有力的保障。臨床藥師如何深入臨床，參與臨床疾病診斷治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，值得探討[1]。筆者根據(jù)在心胸外科臨床藥學(xué)實踐，總結(jié)該科藥物治療特點，探討臨床藥師如何解決藥物治療工作中的疑難問題。

1 臨床藥師在心胸外科藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

1.1 堅持參加早交班和查房 每天提前到崗，對病歷初步熟悉，仔細(xì)關(guān)注重點患者的用藥及實驗室檢查情況，以便在早交班和查房過程中及時與醫(yī)生反饋用藥信息，提供恰當(dāng)合理的用藥建議，如改變給藥劑量和給藥時間，更換或停用某種藥品，及時預(yù)見或發(fā)現(xiàn)不合理用藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，參與早交班和查房是藥師下臨床的首要任務(wù)，也是臨床藥師參與臨床治療團(tuán)隊的重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵步驟[2]。

1.2 為醫(yī)師提供藥學(xué)服務(wù)

1.2.1 以特殊人群用藥為切入點 例1，女，5歲，確診為先天性心臟病伴上呼吸道感染。醫(yī)囑給予：阿糖腺苷0.2 g，靜脈滴注，qd；氫氯噻嗪12.5 mg，po，bid；螺內(nèi)酯20 mg，po，bid；氯化鉀緩釋片 1.0 g，po，bid；地高辛0.125 mg，po，qd。用藥5 d后，患兒感冒癥狀得到緩解，但突發(fā)持續(xù)室性期前收縮癥狀。筆者查閱文獻(xiàn)獲知在使用地高辛?xí)r，個體差異性較大，其治療濃度范圍為0.8～2.0 ng·mL-1，當(dāng)濃度﹥(2.0～2.5) ng·mL-1，即可出現(xiàn)洋地黃中毒所致心律失常[3]，故考慮可能為地高辛中毒，建議依據(jù)治療藥物監(jiān)測的結(jié)果調(diào)整給藥的劑量。治療藥物監(jiān)測結(jié)果：3.0 ng·mL-1，提示地高辛中毒，醫(yī)生依據(jù)筆者提供信息及時調(diào)整地高辛劑量為0.061 25 mg，po，qd，室性期前收縮癥狀逐漸消失。

例2，男，72歲，肺癌術(shù)后，CT提示左肺下葉炎性病變，入院行化療。血常規(guī)示：白細(xì)胞9.57×109·L-1↑；中性粒細(xì)胞7.65×109·L-1↑；血紅蛋白90 g·L-1↓。醫(yī)囑：順鉑40 mg +依托泊苷100 mg，靜脈滴注，qd(EP化療方案)；氨溴索 120 mg，靜脈滴注，bid；左氧氟沙星0.4 g，靜脈滴注，qd；復(fù)方氨基酸(18AA-V)500 mL，靜脈滴注，qd；昂丹司瓊粉針16 mg，靜脈滴注，bid。治療5 d后，患者出現(xiàn)血尿，肌酐清除率45 mL·min-1，為中度腎小球損傷?？紤]可能為順鉑所致腎臟毒性，但與醫(yī)生交流得知，為預(yù)防本品的腎臟毒性，已按說明書要求給予充分水化。筆者查閱說明書，顯示當(dāng)患者肌酐清除率20～49 mL·min-1時，左氧氟沙星應(yīng)首劑400 mg，以后每24 h 200 mg。故建議醫(yī)師依據(jù)肌酐清除率重新調(diào)整左氧氟沙星劑量，其采納意見，調(diào)整方案5 d后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肌酐清除率已恢復(fù)至75 mL·min-1，趨于正常。

1.2.2 以關(guān)注藥物的相互作用為切入點 例3，男，47歲，腦腫瘤伴嚴(yán)重肺部感染、肺不張。血常規(guī)示：白細(xì)胞14.5×109·L-1↑；中性粒細(xì)胞12.5×109·L-1↑。痰液培養(yǎng)3次均檢出大腸埃希菌(菌落計數(shù)：> 1×106CFU·mL-1)，藥敏提示為超廣譜β內(nèi)酰胺酶(+)：對亞胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南敏感；對氨曲南、四環(huán)素、氨芐西林、頭孢唑林 、頭孢他啶、頭孢吡肟均耐藥。醫(yī)囑給予：美羅培南500 mg，靜脈滴注，q8h；氨溴索 120 mg，靜脈滴注，bid；卡莫司汀150 mg，靜脈滴注，qd；昂丹司瓊粉針16 mg，靜脈滴注，bid；丙戊酸鈉緩釋片1.5 g，po，qd。筆者發(fā)現(xiàn)美羅培南和丙戊酸鈉緩釋片合用，屬于禁忌[4]。因丙戊酸鈉說明書中已注明：當(dāng)與碳青霉烯類藥物共同服用時，可導(dǎo)致丙戊酸的血藥濃度降低，且在兩天內(nèi)減少60%～100%，可引起驚厥的發(fā)生，故應(yīng)當(dāng)避免對丙戊酸水平穩(wěn)定的患者聯(lián)合使用碳青霉烯類藥物。醫(yī)師采納意見，更用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉2.5 g，靜脈滴注，q8h，進(jìn)行抗炎治療，未出現(xiàn)驚厥，規(guī)律治療7 d后，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等計數(shù)均正常，肺部感染得到較好控制，連續(xù)3次痰液培養(yǎng)均未分離出大腸埃希菌，病情未再反復(fù)。

例4，男，75歲，曾有高血壓，高血脂，青霉素過敏史，因不慎摔倒，感覺胸悶胸痛等不適，CT提示為右側(cè)第10，11肋骨骨折伴胸腔積液。血常規(guī)示：白細(xì)胞10.53×109·L-1↑；中性粒細(xì)胞8.26×109·L-1↑。醫(yī)囑給予：骨瓜提取物50 mg，靜脈滴注，qd；頭孢曲松(皮試：陰性)1.0 g，靜脈滴注，qd；氨溴索120 mg，靜脈滴注，bid；奧美拉唑注射液 40 mg，靜脈滴注，bid；貝那普利片10 mg，po，qd；氨氯地平片10 mg，po，qd；辛伐他汀片20 mg，po，qn；硫酸氫氯吡格雷75 mg，po，qd。患者基礎(chǔ)疾病較多，且有藥物過敏史，筆者發(fā)現(xiàn)奧美拉唑和氯吡格雷聯(lián)用，可使腦梗和心梗的風(fēng)險增加[5]。氯吡格雷(商品名：波立維)說明書中亦明確：氯吡格雷部分由CYP2C19代謝為活性代謝物，使用抑制此酶活性的藥物將導(dǎo)致氯毗格雷活性代謝物水平的降低，不推薦聯(lián)合使用強(qiáng)效或中度CYP2C19抑制藥，而奧美拉唑為CYP2C19的抑制藥，應(yīng)避免聯(lián)用。醫(yī)師了解兩藥聯(lián)用的風(fēng)險后，出于安全用藥考慮，換用泮托拉唑，治療中患者未出現(xiàn)不適癥狀，兩周后康復(fù)出院。

例5，女，65歲，食管癌術(shù)后，關(guān)節(jié)炎，高血壓伴高血脂，CT提示為肺部感染，痰液培養(yǎng)3次均檢出念珠菌(且為侵入性)。醫(yī)囑給予：氟康唑200 mg，靜脈滴注，qd；氨溴索 120 mg，靜脈滴注，bid；頭孢唑肟鈉2.0 g，靜脈滴注，bid；氨氯地平10 mg，po，qd；辛伐他汀片40 mg，po，qn；塞來昔布200 mg，po，qd；泮托拉唑60 mg，靜脈滴注，qd。說明書中明確：氟康唑在治療侵入性念珠菌感染，常用劑量第1天400 mg，隨后每天200 mg維持劑量[6]；氟康唑 (200 mg) 與塞來昔布 (200 mg) 聯(lián)合治療時，塞來昔布的血藥濃度與濃度-時間曲線下面積分別增加68%和134%，因此聯(lián)用時需將塞來昔布的劑量調(diào)整為正常推薦劑量的一半；氨氯地平10 mg多次給藥合并使用辛伐他汀80 mg，辛伐他汀的暴露量比單獨使用辛伐他汀增加77%，服用氨氯地平的患者應(yīng)將辛伐他汀劑量限制在20 mg·d-1以下[7]。由于該患者的基礎(chǔ)病史較多，筆者與醫(yī)師溝通交流后，及時修正治療方案：氟康唑首劑量400 mg，其后200 mg·d-1；塞來昔布100 mg；辛伐他汀20 mg。規(guī)律全程治療7 d后，肺部感染痊愈；14 d后，連續(xù)3次痰培養(yǎng)病原學(xué)均為陰性，未分離出念珠菌。

1.2.3 以關(guān)注特殊藥物的首劑負(fù)荷量為切入點 例6，男，55歲，體質(zhì)量56 kg，急性白血病，CT提示為肺部嚴(yán)重感染伴胸腔積液。痰液培養(yǎng)3次均檢出大腸埃希菌，藥敏提示為ESBLs(+)，對青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類等均耐藥，對亞胺培南、阿米卡星、萬古霉素等敏感；痰液培養(yǎng)同時檢出曲霉菌。醫(yī)囑給予：異帕米星400 mg，靜脈滴注，qd；亞胺培南0.5 g，靜脈滴注，q8h；萬古霉素1 g，靜脈滴注，q12h；氨溴索120 mg，靜脈滴注，bid；卡泊芬凈50 mg，靜脈滴注，qd。筆者注意到，卡泊芬凈首次劑量為50 mg，未給予首劑負(fù)荷量70 mg，會影響其快速達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度，影響藥效的發(fā)揮?？ú捶覂舻乃巹訉W(xué)原理要求首次使用時需第1天給予單次70 mg的負(fù)荷劑量，隨后每天給予50 mg的劑量，才可保證第1天就能達(dá)到1 μg·mL-1的目標(biāo)血漿濃度，實現(xiàn)快速的治療效果[8]。醫(yī)師在執(zhí)行醫(yī)囑前調(diào)整用藥方案，當(dāng)天癥狀得到緩解。規(guī)律治療14 d后，連續(xù)3次痰培養(yǎng)病原學(xué)均轉(zhuǎn)陰，病情未再反復(fù)。

1.3 為護(hù)士提供藥學(xué)服務(wù)

1.3.1 以溶媒的合理選擇為切入點 例如，在審核醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)：頭孢替安1.0 g+5%葡萄糖注射液(5%GS)100 mL，靜脈滴注，bid，屬不合理的溶媒選擇。隨后筆者告知執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士溶解頭孢菌素類藥物時宜選用0.9%氯化鈉注射液(0.9%NS，pH4.5～7.0)作為溶媒，而非5%GS(pH3.8～4.0)，因頭孢類藥物適宜pH為4.0～8.0，否則穩(wěn)定性下降，影響療效。執(zhí)行護(hù)士遂與醫(yī)師溝通，醫(yī)師更改醫(yī)囑，采用筆者建議。又如，奈達(dá)鉑100 mg+5%GS 500 mL，靜脈滴注，醫(yī)囑溶媒選擇亦不合理。筆者告知執(zhí)行護(hù)士需立即更換溶媒，因說明書中明確奈達(dá)鉑偏堿性，不宜使用pH<5的酸性溶液，宜使用0.9%NS配伍，否則影響化療的效果。護(hù)士隨后告知醫(yī)師，醫(yī)師更正醫(yī)囑，以0.9%NS 500 mL作為溶媒。

不同溶媒pH不同，會影響藥物的穩(wěn)定性。筆者后期以“正確選擇藥物溶媒學(xué)習(xí)交流”的形式，對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重點宣教。宣教內(nèi)容涵蓋：在溶媒的選擇上，臨床主要有5%GS或10%GS、0.9%NS、5%葡萄糖氯化鈉注射液(5%GNS)等，這些液體的pH值有很大差別。其中2010年版《中華人民共和國藥典》規(guī)定：臨床使用的5%GS和10%GS pH為3.8～4.0，0.9%NS pH為4.5～7.0，5% GNS pH為3.5～5.0；另有許多藥物在溶媒選擇時需謹(jǐn)慎，如奧沙利鉑、卡鉑遇到0.9%NS即呈混濁、沉淀，故宜用注射用水或5% GS作溶媒；紫杉醇注射液可選用5%GS或0.9%NS做溶媒，但紫杉醇脂質(zhì)體只能用5%GS溶解，不可用0.9%NS或其他溶液，以免發(fā)生脂質(zhì)體聚集[9-10]。

1.3.2 以降低不良反應(yīng)的發(fā)生為切入點 例如，筆者隨醫(yī)師查房時發(fā)現(xiàn)護(hù)士在給某肺癌患者滴注奈達(dá)鉑時滴速較快，隨即將滴速調(diào)慢。后與責(zé)任護(hù)士交流溝通，提及說明書及文獻(xiàn)[11]均明確奈達(dá)鉑滴注時間需≥1 h，否則可導(dǎo)致血壓迅速下降、意識不清、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，護(hù)士得知緣由后，接受建議，仔細(xì)調(diào)整滴速，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。又如，克林霉素磷酸酯滴注時滴速要慢，每小時≤1.2 g；多西他賽為透明油性注射液，溶解緩慢，較易出現(xiàn)溶解不完全現(xiàn)象，沖配和核對時應(yīng)格外仔細(xì)觀察；左氧氟沙星、卡鉑、奈達(dá)鉑、甲氨蝶呤、表柔比星、多柔比星等對光不穩(wěn)定[12]，在輸液過程中需要作避光處理等。在臨床實踐中，為盡量降低藥物毒副反應(yīng)的發(fā)生，提高藥物的療效，確保藥物的安全性，筆者定期舉辦針對護(hù)理人員的藥學(xué)知識講座，此種藥學(xué)服務(wù)模式取得良好臨床效果。

1.4 參與病例討論 臨床藥師參加病例討論，應(yīng)本著相互學(xué)習(xí)的目的，才能取得良好的“繼續(xù)教育”效果，既能解決臨床實際問題，又可激發(fā)臨床藥師的學(xué)習(xí)興趣，更好地為臨床服務(wù)；臨床藥師在病例討論前應(yīng)先根據(jù)獲得的病例資料進(jìn)行認(rèn)真分析了解此次病例討論的相關(guān)疾病的臨床知識，并針對醫(yī)師關(guān)心的藥學(xué)問題查閱有關(guān)文獻(xiàn)以及資料。通過實踐，筆者能較好地將理論知識用于臨床，提高了臨床工作能力，促進(jìn)了臨床思維能力的培養(yǎng)，臨床正確選擇和應(yīng)用藥物，減少不良反應(yīng)，最終形成了藥物治療的臨床思維[13]。

1.5 為患者進(jìn)行用藥宣教服務(wù) 藥物的使用只有選擇最佳給藥時間，才可發(fā)揮最佳療效，降低毒副作用，保證用藥安全。筆者依據(jù)藥學(xué)專業(yè)知識和技能指導(dǎo)患者合理使用藥物，把握最佳給藥時間：如抗高血壓藥(如：卡托普利)宜早上7：00服用，白天血壓高于夜間；調(diào)血脂藥物(如：辛伐他丁)宜晚上臨睡前服用，因膽固醇主要在夜間合成；糖皮質(zhì)激素(如：地塞米松片)宜上午7：00～8：00，此時對垂體的抑制作用最輕；抗哮喘藥(如：孟魯司特鈉片)宜睡前服用，因哮喘多在夜間和凌晨發(fā)作。另外，抗抑郁藥、驅(qū)蟲藥、抗結(jié)核藥等宜清晨服用；羅紅霉素片、阿奇霉素片、羅格列酮等宜飯前服用；阿卡波糖、酵母、胰酶等宜餐中服用；助消化類藥物、非甾體類抗炎藥等宜餐后服用[14]。筆者的宣教起到了促進(jìn)合理用藥，提高療效，降低毒副作用的臨床效果。

2 結(jié)束語

在心胸外科，臨床藥學(xué)服務(wù)的全面深入開展既要講究方法，扎根于臨床，結(jié)合自己藥學(xué)的專業(yè)技術(shù)知識，在臨床實踐中不斷學(xué)習(xí)積累，認(rèn)真思考；又要在藥物的使用、藥物的不良反應(yīng)、藥物的相互作用和配伍禁忌[15]，以及患者用藥宣教等方面發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢，提出合理的用藥方案，逐步樹立自己的專業(yè)形象，真正“搭好”醫(yī)師、護(hù)士、患者之間的橋梁，成為治療團(tuán)隊中的重要一員。

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DOI 10.3870/yydb.2015.08.033

2014-06-11

2014-08-07

劉建軍(1984-)，男，安徽阜陽人，藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)、藥理學(xué)。電話：0551-64272030，E-mail：liujianjunahmu@163.com。

R969.3； R619

B

1004-0781(2015)08-1109-03