盧俊光，何明豐，張英儉

(廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

參附注射液在心肺復(fù)蘇過程中作用及對呼氣末二氧化碳分壓的影響

盧俊光，何明豐，張英儉

(廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

目的 探討參附注射液在心肺復(fù)蘇過程中的作用及對呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]的影響。方法 將120例心搏驟?；颊唠S機分為2組，觀察組60例在心肺復(fù)蘇過程中給予參附注射液聯(lián)合腎上腺素治療，對照組60例在心肺復(fù)蘇過程中給予腎上腺素治療，比較2組自主循環(huán)恢復(fù)率、自主循環(huán)恢復(fù)時間、復(fù)蘇后48 h和96 h患者存活率以及復(fù)蘇0，5，10，20 min患者pET(CO2)水平。結(jié)果 復(fù)蘇后10 min和20 min，觀察組自主循環(huán)恢復(fù)率均高于對照組(P均<0.05)。觀察組自主循環(huán)恢復(fù)時間為(8.41±4.79)min，較對照組(10.11±5.78)min顯著縮短(P<0.05)。觀察組復(fù)蘇后48 h和96 h存活率均為72%，而對照組分別為53%和52%，觀察組均高于對照組(P均<0.05)。2組復(fù)蘇過程中pET(CO2)水平均呈上升趨勢,復(fù)蘇后5,10,20 min時觀察組pET(CO2)水平均高于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 心肺復(fù)蘇過程中應(yīng)用參附注射液可縮短自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)時間，提高ROSC率和穩(wěn)定性，提高pET(CO2)，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

參附注射液；心肺復(fù)蘇；呼氣末二氧化碳分壓

心搏驟停是指患者的心臟在正常或無重大疾病的情況下，受到嚴重打擊，致使心臟突然停止搏動，有效的收縮和泵血功能消失，引起全身嚴重缺氧、缺血[1]，常見于溺水、麻醉意外、中毒等，是急診科常見的危及患者生命的一種危重癥[2]。長時間機體缺氧，身體代謝性酸中毒，心、腦、肺等關(guān)鍵器官的損傷發(fā)展至高峰，心搏驟停的復(fù)蘇成功率相對較低。心搏驟停自發(fā)逆轉(zhuǎn)的機會極低，因此對心搏驟停患者實施積極有效的心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是搶救生命、提高患者生存率的唯一有效途徑[3]。進行有效的胸外按壓及人工通氣是心肺復(fù)蘇術(shù)得以成功的關(guān)鍵所在[4]。西醫(yī)CPR輔助用藥常用腎上腺素，它可增強心肌收縮力，促進自主循環(huán)恢復(fù)，但是復(fù)蘇成功率不高。參附注射液源于中醫(yī)古方參附湯，為附子、人參2味中藥提取物，功能為回陽益氣、固脫復(fù)脈，主治元氣大傷、陽氣暴脫之厥脫，研究發(fā)現(xiàn)在動物CPR模型中應(yīng)用參附注射液能提高復(fù)蘇的成功率和自主循環(huán)的穩(wěn)定性[5]，但其在心肺復(fù)蘇過程中對呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]的影響報道較少。本研究旨在觀察在標準心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)上加用參附注射液輔助救治心搏驟?；颊叩寞熜Ъ皩ET(CO2)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年5月—2013年7月本院收治的心搏驟?；颊?20例，均符合西醫(yī)心搏驟停診斷標準：意識喪失，呼吸停止或嘆氣樣呼吸，全身大動脈搏動消失，心音消失；同時符合中醫(yī)陽氣暴脫之厥脫證；心搏驟停時間≤10 min。排除各種終末期疾病者，成功除顫而已經(jīng)恢復(fù)自主循環(huán)者，搏跳呼吸停止超過30 min者，嚴重低溫(體溫<30 ℃)者。根據(jù)隨機數(shù)字表將120例患者分為2組：觀察組60例，男39例，女21例；年齡21～68(51.0±17.2)歲；復(fù)蘇前心搏呼吸停止(5.3±1.6)min；病因為溺水5例，電擊傷10例，藥物中毒10例，窒息6例，急性心肌炎8例，一氧化碳中毒7例，心律失常10例，肥厚梗阻型心肌病4例。對照組60例，男40例，女20例；年齡23～71(51.8±17.8)歲；復(fù)蘇前心搏呼吸停止(5.6±1.5)min；病因為溺水6例，電擊傷11例，藥物中毒9例，窒息6例，急性心肌炎7例，一氧化碳中毒7例，心律失常9例，肥厚梗阻型心肌病5例。2組年齡、性別、復(fù)蘇前心搏呼吸停止時間、病因等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在常規(guī)CPR、抗心律失常等基礎(chǔ)上，對照組給予腎上腺素1 mg靜脈注射，若無效，則每隔3 min重復(fù)予腎上腺素1 mg靜脈注射，總劑量≤5 mg。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：50 mL/支，國藥準字Z20043117)首劑20 mL靜脈注射，若無效，則每隔3～5 min重復(fù)予參附注射液20 mL，總劑量≤100 mL?；颊叱晒?fù)蘇后，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。

1.3 觀察指標 ①比較2組自主循環(huán)恢復(fù)時間及復(fù)蘇后5，10，20 min自主循環(huán)恢復(fù)率。②比較2組48 h及7 d存活率。存活的標準：有自主心律和自主呼吸，收縮壓>90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，維持48 h以上。③比較2組復(fù)蘇0,5,10,20 minpET(CO2)。

1.4 自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)評價標準 符合以下3條判斷為ROSC恢復(fù)：①可觸及大動脈搏動；②收縮壓> 60 mmHg；③出現(xiàn)規(guī)則的自主心律，且大于60次/min，持續(xù)3 min以上。

2 結(jié) 果

2.1 2組復(fù)蘇后不同時間ROSC比較 復(fù)蘇后5 min,2組ROSC比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。復(fù)蘇后10 min和20 min，觀察組ROSC均高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組復(fù)蘇后不同時間ROSC比較 例(%)

2.2 2組ROSC時間及復(fù)蘇后不同時間的存活率比較 觀察組ROSC時間較對照組顯著縮短(P<0.05)。觀察組復(fù)蘇后48 h和96 h存活率均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組ROSC時間及復(fù)蘇后不同時間存活情況比較

2.3 2組心肺復(fù)蘇過程pET(CO2)比較 2組復(fù)蘇過程中不同時點pET(CO2)比較差異均有統(tǒng)計學意義(F=23.468，P<0.01)，均呈上升趨勢。在復(fù)蘇0 min，2組pET(CO2)比較差異無統(tǒng)計學意義，復(fù)蘇后5，10，20 min時，觀察組pET(CO2)均較對照組高(P均<0.05)。見表3。

表3 2組復(fù)蘇不同時間點pET(CO2)比較

注：①與對照組比較，P<0.05；②與0 min比較，P<0.01;③與5 min比較，P<0.05；④與10 min比較，P<0.05。

3 討 論

心搏驟停是對急診醫(yī)學最大的挑戰(zhàn)之一，是臨床常見的最危重的病情，如不能盡快恢復(fù)自主循環(huán)，患者將喪失生存的機會，病死率極高。心搏驟停后由于患者心搏停止，完全喪失心泵功能，出現(xiàn)血壓驟然降低、四肢厥冷、口唇蒼白、無脈等癥狀，進而出現(xiàn)意識喪失、突然昏倒、嘆氣樣呼吸、瞳孔散大等神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴重障礙的表現(xiàn)，若心搏驟?！? min時，不可逆的腦死亡就會發(fā)生。人體的呼吸系統(tǒng)也受到嚴重影響，有效的氣體交換發(fā)生障礙，機體代謝迅速加強，多種有損機體的自由基大量增加，激活細胞凋亡，出現(xiàn)嚴重的炎癥反應(yīng)，最后引起多器官功能衰竭。對心搏驟?；颊邔嵤┬姆螐?fù)蘇術(shù)盡管經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展，但至今仍不能達到令人滿意的效果。心搏驟?；颊卟还馨l(fā)生在院內(nèi)還是在院外，其生存率都極低，即使在歐美等發(fā)達國家，心搏驟停心肺復(fù)蘇成功率也不盡如人意。腎上腺素作為心肺復(fù)蘇最常用的藥物，其通過激活α1和β受體，收縮血管，提高主動脈舒張壓，增加冠脈灌注壓，促進自主循環(huán)恢復(fù)，增強心肌收縮力[6]。但其在發(fā)揮縮血管、提高冠脈灌注作用的同時也增加耗氧，不能夠改善患者的長期預(yù)后[7]。在如何提高復(fù)蘇成功率方面，國內(nèi)外學者做了長期不懈的努力。凌進華[8]臨床研究顯示，采用血管加壓素聯(lián)合腎上腺素可以升高主動脈舒張壓和冠狀動脈灌注壓，能縮短自主心律恢復(fù)時間，提高1 h和24h復(fù)蘇有效率。

心搏驟停隸屬于祖國醫(yī)學“厥證”“脫證”“厥脫證”范疇，中醫(yī)學認為厥脫證的病機主要是素體元氣虧虛，陽氣衰微，或暴感外邪，或突遇巨大精神刺激等，致氣血逆亂，升降失調(diào)，陽氣耗脫，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),維持人體正常生命活動的陰陽之氣受阻,即可發(fā)生厥脫。陽氣暴脫為厥脫證中最為多見的證型，治療宜采用益氣回陽救厥的方法，中醫(yī)傳統(tǒng)方劑有獨參湯、參附湯、四逆湯等。參附注射液是根據(jù)《校注婦人良方》之經(jīng)典方劑參附湯的中藥配方，用紅參、黑附子經(jīng)科學加工提煉而成，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于各種急危重癥?！夺t(yī)學心悟·醫(yī)門八法》曰：“有形之血，不能速生；無形之氣，所當急固?！敝嗅t(yī)認為“血為氣之母”，當出現(xiàn)“厥證”“脫證”“厥脫證”等急癥時，補血難以迅速起效，在生死存亡之際，投以補血之藥，非但不能解燃眉之急，反會貽誤時間，危及生命。而“氣為無形之質(zhì)”，易補易固，故當投以補元氣之藥，如人參等，速培元氣。只要元氣尚存，生命就不至于喪失。故臨床遇有元氣將脫之時，固攝欲脫之氣最為當務(wù)之急，亦為臨床急救之重要方法。參附注射液方中以人參大補元氣，同時配合大熱大辛的附子一起以溫壯元陽，溫陽益氣，功專益氣固脫、回陽救逆。參附注射液其有效成分中人參皂苷具有強心作用，能顯著增強心肌收縮力，擴張冠狀動脈，增加心排血量，降低心肌耗氧量，減輕心肌缺氧、缺血造成的損傷[9]。附子的主要成分為烏頭類生物堿，能激活β受體，使心肌細胞搏動增大，增加心排血量，激活α受體，恢復(fù)血管功能，使血壓升高，增加腦及冠狀動脈血流量[10 ]。在心肺復(fù)蘇動物實驗領(lǐng)域，何明豐等[11]發(fā)現(xiàn)參附注射液能縮短豚鼠缺氧型心搏驟停的自主循環(huán)恢復(fù)時間，延長CPR成功后的自主循環(huán)持續(xù)時間，對心肺復(fù)蘇具有積極意義。徐錦雄等[12]對大鼠缺氧型心搏驟?！姆螐?fù)蘇模型進行藥物干預(yù)，也發(fā)現(xiàn)參附注射液聯(lián)合腎上腺素比單用腎上腺能夠縮短自主循環(huán)恢復(fù)時間及自主呼吸恢復(fù)時間。洪云玉等[13]認為參附注射液可有效改善心肺復(fù)蘇后心功能不全，降低心律失常發(fā)生率，且無不良反應(yīng)。

pET(CO2) 是一項可反映心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇有效性的重要指標[14]。動物實驗證實,pET(CO2)可以在心肺復(fù)蘇期間預(yù)測復(fù)蘇結(jié)果：復(fù)蘇20 min時pET(CO2)>13 mmHg時復(fù)蘇成功率較高[15]在復(fù)蘇期間pET(CO2)突然上升5 mmHg以上可能預(yù)示自主循環(huán)即刻恢復(fù)。CPR期間pET(CO2)與冠狀動脈灌注壓呈線性正相關(guān)關(guān)系,可以用pET(CO2)評價CPR的預(yù)后效果[16]。Lah等[17]發(fā)現(xiàn)，pET(CO2)在心室顫動/室性心動過速所致心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇開始后5 min就發(fā)生明顯變化,作為CPR預(yù)后的一種監(jiān)測指標,配合動脈血二氧化碳值對判斷心肺腦復(fù)蘇預(yù)后有更好的指導(dǎo)意義[18]。在我國2005年心肺復(fù)蘇指南中，pET(CO2)被推薦作為心肺腦復(fù)蘇的有用的、具有預(yù)見性的無創(chuàng)監(jiān)護手段,而《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》亦提到將pET(CO2)作為主要觀察指標。

本研究結(jié)果顯示，觀察組ROSC時間顯著短于對照組；心肺復(fù)蘇后10 min和20 min，ROSC率明顯高于對照組；48 h及96 h存活率顯著高于對照組，說明參附注射液能提高復(fù)蘇后ROSC率及穩(wěn)定性。本研究中2組隨著時間的推移，都呈現(xiàn)升高態(tài)勢，但每個時間點觀察組pET(CO2)水平均顯著高于對照組，提示采用參附注射液聯(lián)合腎上腺素進行心肺復(fù)蘇的效果要優(yōu)于單純腎上腺素，且患者在心肺復(fù)蘇5 min，pET(CO2)就有顯著升高，表明pET(CO2)能夠在早期預(yù)測心肺初始復(fù)蘇成功。

綜上所述，對心搏驟?；颊哌M行心肺復(fù)蘇時，聯(lián)合應(yīng)用參附注射液及腎上腺素可提高復(fù)蘇成功率及患者存活率，參附注射液作為一種協(xié)同用藥，具有重要的臨床應(yīng)用價值，聯(lián)合腎上腺素體現(xiàn)出的優(yōu)越性，可以為急診醫(yī)生提供有效的參考。

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Influence of Shenfu injection on partial pressure of end-tidal carbon dioxide in cardiopulmonary resuscitation

LU Junguang, HE Mingfeng, ZHANG Yingjian

(Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan 528000, Guangdong, China)

Objective It is to investigate the effect of Shenfu injection in cardiopulmonary resuscitation (CPR) and its influence on partial pressure of end-tidal carbon dioxide [pET(CO2)].Methods 120 patients with CPR were divided into two groups, the observation group (n=60) were treated with Shenfu injection combined adrenaline, the control group (n=60) were treated with adrenaline only.The rates and time of restoration of spontaneous circulation (ROSC), the survival rate at 48-and 96-hour after recovery,the levels ofpET(CO2) at 0, 5, 10 and 20 min after CPR of two groups were compared.Results At 10 and 20 min after CPR, the rates of ROSC in observation group were significantly higher than those in control group (allP<0.05).The average time of ROSC in observation group was (8.41±4.79) min, it was shortened markedly than (10.11±5.78)min in control group (P<0.05).The survival rates at 48-and 96-hour after recovery were 72%, 72% in observation group, and 53%, 52% in control group, the value of observation group were higher significantly than those of control group (P<0.05).The levels ofpET(CO2) were increased markedly in the two groups in the recovery process.At 5, 10 and 20 min after CPR, the levels ofpET(CO2) in observation group were significantly higher than those in control group(P<0.05).The rising degrees ofpET(CO2) in observation group were obviously higher than those in control group (P<0.01).Conclusion Shenfu injection can shorten the time of ROSC, increase the rates and stability of ROSC, it has important clinical application value.

Shenfu injection; cardiopulmonary resuscitation; partial pressure of end-tidal carbon dioxid

盧俊光，男，主治醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)急癥。

佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學科研項目(2012144)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.004

R654.1

A

1008-8849(2015)09-0924-04

2014-10-15