王小威+陳旻

[摘要] 目的 探討血漿B型腦鈉肽（BNP）在危重癥先天性心臟病患兒術(shù)后心功能評(píng)定中的效果。 方法 選取2013年1月～2014年7月本院收治的擬行手術(shù)治療的60例危重癥先天性心臟病患兒為研究對(duì)象，以術(shù)后是否發(fā)生低心排血量綜合征（LCOS）將患兒分為L(zhǎng)COS組（n=15）和非LCOS組（n=45），記錄兩組患兒的一般臨床資料如年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間（CBP）及術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU時(shí)間，患兒術(shù)后正性肌力藥物評(píng)分（IS），在術(shù)前（T0）、術(shù)畢（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）及術(shù)后48 h（T5）檢測(cè)血漿BNP及心臟指數(shù)（CI）；比較兩組患兒各項(xiàng)指標(biāo)的差異。 結(jié)果 術(shù)后LCOS的發(fā)生率為25%，與非LCOS組比較，LCOS組患兒年齡小、體重輕、LVEF較低；CBP、手術(shù)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)、IS評(píng)分高（P<0.05）；兩組患兒BNP在T2顯著增高，在T3達(dá)到高峰后開始下降，LCOS組在T0～T5高于非LCOS組（P<0.05），而CI則呈現(xiàn)相反趨勢(shì)；以IS評(píng)分的中位數(shù)為截點(diǎn)（本研究中18.5為中位數(shù)），將所有患兒分為兩組，即IS<18.5分組和IS≥18.5分組，兩組患兒BNP在T2顯著增高，在T3達(dá)到高峰后開始下降，IS≥18.5分組在T0～T5高于IS<18.5分組（P<0.05），而CI則呈現(xiàn)相反趨勢(shì)；患兒血漿BNP在T0～T5均與CI呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與IS呈正相關(guān)（P<0.05），多因素Logistic回歸分析顯示，BNP（T0）、BNP（T3）與LCOS的發(fā)生密切相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 危重癥先天性心臟病患兒圍術(shù)期血漿BNP與心功能密切相關(guān)，術(shù)前BNP、術(shù)后6 h的BNP是LCOS發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP水平對(duì)于早期評(píng)估危重癥先天性心臟病患兒心功能狀態(tài)以及術(shù)后LCOS的發(fā)生具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 先天性心臟?。晃Ｖ匕Y；B型腦鈉肽；心功能；低心排血量綜合征

[中圖分類號(hào)] R725.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（c）-0056-05

患有先天性心臟病的患兒中，部分因心臟大血管解剖畸形復(fù)雜造成血流動(dòng)力學(xué)異常進(jìn)而導(dǎo)致患兒嚴(yán)重低氧血癥，或因心功能不全、反復(fù)呼吸系統(tǒng)感染、呼吸衰竭，內(nèi)科治療難以見效，使患兒處于急危重狀態(tài)，只有及時(shí)通過外科手術(shù)才能生存[1]。此類危重癥患兒由于自身基礎(chǔ)心功能較差，加之心臟畸形復(fù)雜，手術(shù)需耗時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)后大部分存在不同程度的心功能不全，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）[2]，因此術(shù)后早期評(píng)估患兒心功能狀態(tài)以指導(dǎo)術(shù)后監(jiān)護(hù)策略就顯得至關(guān)重要。已有研究證實(shí)，B型腦鈉肽（BNP）作為反映心室功能及負(fù)荷的一項(xiàng)敏感且無創(chuàng)的指標(biāo)，在各種心血管疾病，尤其是充血性心力衰竭的診斷、危險(xiǎn)性分層等方面的作用，已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可并應(yīng)用于臨床實(shí)踐工作中[3]。本研究旨在通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)后患兒血清腦鈉肽水平，探討其在危重癥先天性心臟病患兒術(shù)后心功能評(píng)定中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2014年7月在本院接受治療的危重癥先天性心臟病患兒60例，其中男42例，女18例；年齡2.5～15.0個(gè)月，平均（6.4±2.3）個(gè)月；體重3.6～9.1 kg，平均（6.3±1.9） kg。患兒術(shù)前危重的狀態(tài)主要包括：①反復(fù)呼吸系統(tǒng)感染、呼吸衰竭或心力衰竭，包括大室間隔缺損、完全性房室間隔缺損、二尖瓣狹窄、左冠狀動(dòng)脈右室瘺、粗大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及永存動(dòng)脈干等共32例；②嚴(yán)重低氧血癥，包括重癥法樂四聯(lián)癥、嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣狹窄反復(fù)發(fā)作性缺氧，功能性單心室、三房心等共有26例；③其他危急狀況，包括感染性心內(nèi)膜炎1例、導(dǎo)管介入治療失敗1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液病、自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝腎功能不全、顱內(nèi)出血、惡性腫瘤。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

①記錄兩組患兒的一般臨床資料，如年齡、性別、體重、心臟超聲中左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間（CBP）及術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU時(shí)間。②術(shù)后正性肌力藥物評(píng)分（IS）[4]，IS=多巴胺（×1）+多巴酚丁胺（×1）+氨力農(nóng)（×1）+米力農(nóng)（×10）+腎上腺素（×100）+異丙腎上腺素（×100），本研究中各藥物廠家及批號(hào)為：鹽酸多巴胺注射液選自江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司，批號(hào)H32023366；鹽酸多巴酚丁胺注射液選自上海第一生化藥業(yè)有限公司，批號(hào)H31021904；氨力農(nóng)注射液選自齊魯天和惠世制藥有限公司，批號(hào)H10950060；米力農(nóng)注射液選自魯南貝特制藥有限公司，批號(hào)H31021904；鹽酸腎上腺素注射液選自昆明制藥集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)H53020781；鹽酸異丙腎上腺素注射液選自西南藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)H50020020；IS可直接反映患兒術(shù)后心臟功能狀況；以患兒術(shù)后IS評(píng)分的中位數(shù)為截點(diǎn)（本研究中60例患兒的IS評(píng)分中位數(shù)為18.5），將所有患兒分為兩組：IS<18.5分組和IS≥18.5分組，動(dòng)態(tài)比較兩組血漿BNP及CI的差異。③在術(shù)前（T0）、術(shù)畢（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）及術(shù)后48 h（T5）檢測(cè)血漿BNP；檢測(cè)血漿BNP應(yīng)用ELISA法測(cè)定（試劑盒購(gòu)自美國(guó)ADR公司）。④心臟超聲應(yīng)用飛利浦公司IE33超聲心動(dòng)儀檢測(cè)。⑤用PICCO測(cè)定術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的心排血量指數(shù)（CI），以CI≤2.5 L/（min·m2）定義為L(zhǎng)COS的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析，LVEF的影響因素分析采用多元逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后LCOS的發(fā)生率以及LCOS組與非LCOS組一般臨床資料及各時(shí)間點(diǎn)BNP、CI的比較

術(shù)后LCOS的發(fā)生率為25%，與非LCOS組比較，LCOS組患兒年齡小、體重輕、LVEF較低；CBP、手術(shù)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，IS評(píng)分高（P<0.05）；兩組患兒BNP在T2顯著增高，在T3達(dá)到高峰后開始下降，LCOS組在T0～T5高于非LCOS組（P<0.05），而CI則呈現(xiàn)相反趨勢(shì)（表1）。

2.2 IS評(píng)分不同組別患兒血漿BNP及CI在不同時(shí)間點(diǎn)的比較

兩組患兒BNP在T2顯著增高，在T3達(dá)到高峰后開始下降，IS≥18.5分組在T0～T5高于IS<18.5分組（P<0.05），而CI則呈現(xiàn)相反趨勢(shì)（表2）。

2.3 患兒血漿BNP與CI及IS的相關(guān)性分析

患兒血漿BNP在T0～T5均與CI呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與IS呈正相關(guān)（P<0.05）（表3）。

2.4 患兒術(shù)后發(fā)生LCOS的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、CBP時(shí)間、BNP（T0）、BNP（T3）與LCOS的發(fā)生密切相關(guān)（P<0.05）（表4）。

3 討論

LCOS是嬰幼兒危重癥先天性心臟病術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高，病情進(jìn)展快，是引起患兒術(shù)后死亡的主要原因。Hoffman等[5]報(bào)道顯示，重癥復(fù)雜嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后LCOS的發(fā)生率高達(dá)23.2%；宋云海等[6]報(bào)道，LCOS的發(fā)生率高達(dá)29.4%；本研究顯示，危重癥患兒先天性心臟病術(shù)后LCOS的發(fā)生率為25.0%，與報(bào)道基本一致。因此，在圍術(shù)期早期評(píng)估患兒心功能狀態(tài)及LCOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)從而指導(dǎo)術(shù)后監(jiān)護(hù)策略就顯得至關(guān)重要。

血漿BNP主要是由心室肌細(xì)胞儲(chǔ)藏及分泌的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，在調(diào)節(jié)循環(huán)容量、血管壓力等方面有著重要的臨床意義。目前大量研究均已證實(shí)，BNP已經(jīng)被認(rèn)為是一種評(píng)估左心功能及患者預(yù)后的強(qiáng)有力的生物學(xué)指標(biāo)[7]。Rusconi等[8]報(bào)道顯示，血漿BNP水平與心功能分級(jí)及LVEF密切相關(guān)，張鶴等[9]在評(píng)估先天性心臟病患兒心功能時(shí)認(rèn)為血漿BNP可作為反映左心功能受損的敏感指標(biāo)，臨床檢測(cè)BNP對(duì)于評(píng)估心力衰竭具有重要價(jià)值。本研究顯示，LCOS組與非LCOS組患兒CI在T2均顯著降低，在T3達(dá)到最低值后開始上降，提示術(shù)后6～12 h是發(fā)生LCOS的高危時(shí)期，與Nagashima等[10]及宋云海等[6]報(bào)道的基本一致。本研究中BNP則呈現(xiàn)相反趨勢(shì)，患兒血漿BNP在T0～T5均與CI呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），這些均提示作為無創(chuàng)性生化指標(biāo)的BNP可以反映有創(chuàng)性的心功能指標(biāo)CI，并且BNP動(dòng)態(tài)變化與其變化相吻合。由于術(shù)中手術(shù)操作、CBP低灌注的缺血缺氧效應(yīng)以及炎癥介質(zhì)的刺激、麻醉效應(yīng)等可造成心肌損傷，加之術(shù)后早期外周循環(huán)阻力增大，由心室合成及分泌的BNP反應(yīng)性增多[11-12]，當(dāng)心肌損傷越重、外周血管阻力越大及CI越低時(shí)，BNP亦顯著增高。本研究中LCOS組BNP在T0～T5高于非LCOS組（P<0.05），多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示BNP（T0）、BNP（T3）是LCOS發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P<0.05），進(jìn)一步說明了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP對(duì)于判斷術(shù)后LCOS的發(fā)生獨(dú)立價(jià)值，相較于未能最終進(jìn)入回歸方程的LEVF，BNP相對(duì)穩(wěn)定，可排除心臟超聲檢測(cè)LEVF時(shí)的人為操作因素及判讀標(biāo)準(zhǔn)存在差異的干擾[13]。對(duì)于術(shù)前基礎(chǔ)心功能較差的患兒，此類患兒自身心臟血管畸形復(fù)雜，血流動(dòng)力學(xué)異常明顯，BNP亦顯著增高，其手術(shù)時(shí)間、CBP時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，這些因素導(dǎo)致了術(shù)后LCOS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]；此外，檢測(cè)術(shù)后12 h的BNP水平應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注，Shih等[16]報(bào)道了嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后12 h BNP>674 ng/L可作為48 h內(nèi)LCOS發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，靈敏度為87.0%，特異度可達(dá)90.5%。

IS是心臟外科術(shù)后評(píng)估心功能狀態(tài)的重要量化方法，其評(píng)分越高代表患者心功能越差，需要輔助循環(huán)的血管活性藥物劑量或種類越多，該評(píng)分與患兒預(yù)后密切相關(guān)，IS>20分提示患兒心功能狀態(tài)低下，若IS>40分，則患兒死亡率為100%[17-18]。本研究中，高IS評(píng)分組患兒血漿BNP在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)顯著高于低IS分組，血漿BNP在T0～T5均與IS呈正相關(guān)（P<0.05），說明BNP除了能反映心功能狀態(tài)外，還能反映血管活性藥物應(yīng)用的效果，對(duì)于臨床藥物療效評(píng)價(jià)具有一定意義。本研究中，LCOS發(fā)生的預(yù)測(cè)因素除BNP外，年齡及CPB時(shí)間亦影響了LCOS的發(fā)生，年齡越小的患兒其喂養(yǎng)越困難，合并小細(xì)胞貧血的可能性較大，加之體質(zhì)量較小，術(shù)后LCOS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較大[19]；CPB時(shí)間越長(zhǎng)則低灌注時(shí)間越長(zhǎng)，心肌損傷就越重，術(shù)后LCOS發(fā)生可能性亦顯著增加[20-21]。本研究中由于病例來自單中心，樣本量較小，血漿BNP對(duì)術(shù)后心功能的評(píng)估還需要在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上作進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2014-10-22 本文編輯：郭靜娟）