于佃清

35例肝膽手術(shù)后膽漏的臨床分析

于佃清

目的 探討肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因、處理及預(yù)防措施。方法 對肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的35例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 早期經(jīng)腹腔充分引流治愈27例；再次手術(shù)4例中治愈2例、后遺膽外漏1例、肝功能衰竭死亡1例；經(jīng)竇道注射硬化劑治愈1例；手術(shù)切除竇道治愈1例；內(nèi)鏡下鼻膽管引流治愈2例。結(jié)論 手術(shù)方法的正確配合熟練的手術(shù)操作, 準(zhǔn)確的判斷病變部位是預(yù)防損傷性膽漏的關(guān)鍵；充分引流、保持膽道通暢是治療膽漏的主要措施；在術(shù)后, 仔細(xì)、認(rèn)真的觀察；及時發(fā)現(xiàn)和早診斷出膽漏癥狀；并選擇準(zhǔn)確的處理方法是治療術(shù)后膽漏, 避免造成嚴(yán)重后果的重要保證。

肝膽外科手術(shù)；膽漏；引流

在肝膽外科手術(shù)中, 由于會顯露出膽道系統(tǒng), 切開引流,縫合或吻合等手術(shù)操作過程, 可能引發(fā)膽汁的排出通道滲漏、狹窄、愈合不良等, 最終導(dǎo)致膽漏［1］。對膽漏的并發(fā)癥的處理不當(dāng), 不但會增加患者的痛苦, 還有可能危及患者的生命。臨床實(shí)踐證實(shí), 準(zhǔn)確分析發(fā)生膽漏的根本原因并有針對性地采取防范措施可有效減少此并發(fā)癥的發(fā)生率。本文結(jié)合本院2005年8月～2014年5月收治的肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的35例患者, 對其發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制、處理方法和預(yù)防措施進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2005年8月～2014年5月收治的肝膽手術(shù)后出現(xiàn)膽漏的35例患者為研究對象, 其中男24例,女11例, 年齡23～72歲。其中進(jìn)行膽囊切除術(shù)的有3例患者；肝葉切除術(shù)15例；肝膽管切開取石、膽腸吻合術(shù)1例；膽總管探查、T管引流12例；膽管損傷修復(fù)重建2例, 肝門膽管癌根治術(shù)1例, 腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)1例。

1.2 肝膽手術(shù)后膽漏的臨床表現(xiàn) 本組發(fā)生膽漏35例均符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：患者在術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)燒、腹脹、腹膜炎等癥狀；腹部切口內(nèi)或腹腔引流管有膽汁樣液體流出；膽管造影發(fā)現(xiàn)造影劑外滲；B超或CT檢查顯示肝周積液。35例患者其中局限性腹膜炎8例, 彌漫性腹膜炎3例, 盆腔膿腫1例, 肝外瘺2例, 未感不適的有21例。

1.3 診斷依據(jù) 主要是手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、B 超檢查和腹腔穿刺等。

1.4 肝膽手術(shù)后膽漏發(fā)現(xiàn)時間和處理方法 術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生膽漏有23例；術(shù)后7～14 d有4例；術(shù)后14 d有7例。出現(xiàn)膽漏后, 本院立即采取了如下措施：①禁食水、抗炎、預(yù)防感染、給予生長抑素應(yīng)用和營養(yǎng)支持等措施。②未拔除引流管者, 沖洗引流管, 保持通暢引流。③拔除引流管者, 在B超引導(dǎo)下, 重新穿刺并置管引流膽汁, 早期用負(fù)壓引流, 待引流量明顯減少, 再改為常壓引流。在整個治療過程中, 嚴(yán)密觀察腹部體征和引流情況, 若患者出現(xiàn)腹膜炎體征加重伴黃疸者, 須進(jìn)行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

早期經(jīng)腹腔充分引流治愈27例；再次手術(shù)4例中治愈2例、后遺膽外漏1例、肝功能衰竭死亡1例；內(nèi)鏡下鼻膽管引流治愈2例, 手術(shù)切除竇道治愈1例, 經(jīng)竇道注射硬化劑治愈1例。

3 討論

3.1 膽漏的原因 膽漏為膽道外科中較為常見的并發(fā)癥,病因較多, 通常是由于術(shù)中情況復(fù)雜、探查不清及處理不當(dāng)引起, 有些甚至為術(shù)者操作失誤引致, 引發(fā)嚴(yán)重感染, 最終引起多器官功能衰竭, 乃至死亡［2］。

通過分析35例臨床肝膽手術(shù)術(shù)后發(fā)生膽漏的原因有以下幾種：①腹腔鏡手術(shù)中, 由于手術(shù)熟練程度不夠, 膽囊與周圍組織粘連, 對解剖結(jié)構(gòu)不清, 術(shù)中膽管損傷但未及時處理。②術(shù)中對膽囊床處理不仔細(xì), 術(shù)后迷走膽管發(fā)生膽漏；③術(shù)中膽囊管結(jié)扎不牢固或術(shù)后結(jié)扎夾脫落。④“T”管放置不恰當(dāng), 縫合膽管壁有遺漏。⑤肝葉切除創(chuàng)面肝膽管縫合不嚴(yán)。⑥膽腸吻合術(shù)中縫合不嚴(yán)密, 吻合口存在張力, 膽管殘端游離過多至血運(yùn)損傷。⑦肝破裂創(chuàng)面位于膈下, 解剖位置深, 處理斷裂面膽管困難, 術(shù)中僅行單純縫合止血, 術(shù)后破裂膽管出現(xiàn)膽漏。⑧拔除T管時, 由于T管扭曲、高齡、低蛋白等造成竇道形成不全, 膽管下端結(jié)石殘留造成膽道梗阻, 均可造成膽漏。

3.2 膽漏的處理和預(yù)防 處理膽漏需綜合多因素分析, 如膽汁引流通暢無腹膜炎者采取保守治療［3,4］。若引流量大、并有局限腹膜炎可同時采取腹腔及膽道雙引流, 選擇經(jīng)皮肝膽管穿刺引流或鼻膽管引流。對引流量大且患有大面積腹膜炎或多個腹腔間隙積液或感染可進(jìn)行再次手術(shù)引流。若于手術(shù)早期發(fā)現(xiàn)的膽漏, 因手術(shù)本身留置有腹腔引流管, 只需保持腹腔引流管通暢, 膽漏?？勺匀挥?。若肝膽手術(shù)后出現(xiàn)無癥狀的膈下積液, 可進(jìn)行動態(tài)放射性核素肝膽顯像檢查。若已形成包裹性的膈下膽汁積液, 應(yīng)進(jìn)行經(jīng)皮穿刺引流。

膽漏的預(yù)防包括術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后完善處理［5-7］。首先加強(qiáng)術(shù)者的責(zé)任心, 在術(shù)前應(yīng)熟悉膽道解剖,掌握好各種術(shù)式的適應(yīng)證, 選擇最佳手術(shù)時機(jī)。第二：在術(shù)中盡可能去除膽管梗阻因素, 遇到術(shù)中出血時, 用紗布壓迫,少用鉗夾以免損傷膽管；縫合松緊適度, 針距恰當(dāng)。第三：手術(shù)完成后創(chuàng)面留置合適的引流管, 保持引流通暢, 對營養(yǎng)不良的患者予以營養(yǎng)支持。

［1］ 黃筵庭.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000: 429-465.

［2］ 楊金鋪,崔自介.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥處理.北京：人民衛(wèi)生出版社, 1998:472-473.

［3］ 陳曉鵬,彭淑牖.膽漏的原因及防治.中國實(shí)用外科雜志, 2001, 21(2):102-104.

［4］ 吳青松,凌亞非,王建南.肝膽手術(shù)后膽漏的原因及處理對策.嶺南現(xiàn)代臨床外科， 2010, 10(2):81-83.

［5］ 卓建新,趙曉海.20例膽漏的常見原因及防治.肝膽胰外科雜志, 2009, 3(21):223-224.

［6］ 黃權(quán).肝膽手術(shù)后膽漏的綜合治療.肝膽外科雜志, 2005, 13(5):379-380.

［7］ 朱曦.肝膽術(shù)后膽漏 18例臨床分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2011, 18(20):176-177.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.050

2014-09-18］

261054 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大柳樹院區(qū)普通外科