杜超群，安士信，劉忠誠，劉勃臣，郭勝輝

(1北京恒安中醫(yī)院，北京100024；2北京積水潭醫(yī)院)

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腰椎滑脫患者術(shù)后復(fù)位程度對脊柱矢狀面形態(tài)及治療效果的影響

杜超群1，安士信2，劉忠誠1，劉勃臣1，郭勝輝1

(1北京恒安中醫(yī)院，北京100024；2北京積水潭醫(yī)院)

摘要：目的探討腰椎滑脫患者術(shù)后復(fù)位程度對脊柱矢狀面形態(tài)及治療效果的影響。方法選擇腰椎滑脫患者47例，均行腰椎滑脫復(fù)位手術(shù)。根據(jù)術(shù)后腰椎滑脫復(fù)位程度分為完全復(fù)位組25例和部分復(fù)位組22例，比較兩組復(fù)位手術(shù)前及術(shù)后3個月的脊柱矢狀面形態(tài)參數(shù)[腰椎前凸角(LL)、胸椎后凸角(TK)、胸腰聯(lián)合角(TLJ)、骶骨傾斜角(SS)、骨盆傾斜角(PT)、骨盆指數(shù)(PI)、矢狀垂直軸(SVA)]及治療效果。結(jié)果兩組復(fù)位前腰椎矢狀面各形態(tài)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，復(fù)位后LL、PT均明顯降低(P均<0.05)，但兩組復(fù)位后腰椎矢狀面各形態(tài)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后視覺模擬評分(VAS)、功能障礙指數(shù)(ODI)評分均較術(shù)前降低，且完全復(fù)位組降低更明顯(P均<0.05)。完全復(fù)位組及部分復(fù)位組術(shù)后神經(jīng)功能改善總有效率分別為84.00%、54.55%，P<0.05。結(jié)論腰椎滑脫患者術(shù)后完全復(fù)位對脊柱矢狀面形態(tài)影響較小，效果優(yōu)于部分復(fù)位。

關(guān)鍵詞：腰椎滑脫癥；腰椎滑脫復(fù)位；脊柱矢狀面形態(tài)

研究發(fā)現(xiàn)，脊柱矢狀面形態(tài)異?？蓪?dǎo)致脊柱平衡失代償，最終導(dǎo)致腰椎滑脫癥的發(fā)生[1]。腰椎滑脫癥保守治療效果不佳，多采用手術(shù)治療，主要術(shù)式有單純減壓、減壓原位融合內(nèi)固定、減壓滑脫復(fù)位及減壓滑脫復(fù)位脊柱矢狀面矯形等[2]，但手術(shù)操作可改變腰椎前凸角(LL)等矢狀面形態(tài)，有可能造成脊柱矢狀面再失衡。如果處理不當(dāng)，患者術(shù)后恢復(fù)較差。2012年3月～2014年3月，我們觀察了腰椎滑脫患者術(shù)后復(fù)位程度對脊柱矢狀面形態(tài)及治療效果的影響。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期在北京恒安中醫(yī)院行腰椎滑脫復(fù)位手術(shù)(取俯臥位施術(shù)，病灶暴露后行后路腰椎管減壓、椎間盤切除、經(jīng)椎間孔腰椎體間融合和椎弓根螺釘內(nèi)固定)者47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前后影像學(xué)資料、病歷資料齊全；②年齡18～75歲；③術(shù)前明確診斷為Ⅰ～Ⅳ度腰椎滑脫(Meyerding分度)，且均為單節(jié)段腰椎滑脫；④術(shù)前保守治療效果不佳。排除急性腰椎損傷者、發(fā)育不良性腰椎滑脫者、滑脫翻修術(shù)及滑脫合并椎體不穩(wěn)者，合并腰椎感染性疾病者、腰椎骨折或骨折不愈合者及骨盆、下肢關(guān)節(jié)病變者，既往有腰椎內(nèi)固定手術(shù)史者，以及病歷資料、手術(shù)資料、影像學(xué)資料、術(shù)后隨訪資料不齊全者。根據(jù)術(shù)后復(fù)位程度[3，4]分為完全復(fù)位組25例、部分復(fù)位組22例。其中，完全復(fù)位組男15例、女10例，年齡18～75(46.82±13.18)歲，病程6～36個月，Meyerding分度：Ⅰ度6例、Ⅱ度7例、Ⅲ度8例、Ⅳ度4例，病變節(jié)段均為L5；部分復(fù)位組男13例、女9例，年齡21～75(48.02±12.27)歲，病程7～36個月，Meyerding分度：Ⅰ度7例、Ⅱ度7例、Ⅲ度6例、Ⅳ度2例，病變節(jié)段均為L5。兩組上述資料具有可比性。

1.2相關(guān)指標(biāo)觀察

1.2.1腰椎矢狀面形態(tài)參數(shù)復(fù)位手術(shù)前及術(shù)后3個月站立位行脊柱全長側(cè)位X線檢查，測量LL、胸椎后凸角(TK)、胸腰聯(lián)合角(TLJ)、骶骨傾斜角(SS)、骨盆傾斜角(PT)、骨盆指數(shù)(PI)、矢狀垂直軸(SVA)。LL：L1椎體上終板切線與S1椎體上終板切線的夾角。TK：T4椎體上終板切線與T12下終板切線的夾角。TLJ：T10椎體上終板切線與L2椎體下終板切線的夾角。SS：S1椎體上終板切線與水平線的夾角。PT：雙側(cè)股骨頭中心(當(dāng)雙側(cè)股骨頭重合時取其中心，不重合時取雙側(cè)股骨頭中心連線的中點)與S1上終板中點連線，通過S1上終板中點的重力垂線，取兩線夾角。PI：雙側(cè)股骨頭中心(當(dāng)雙側(cè)股骨頭重合時取其中心，不重合時取雙側(cè)股骨頭中心連線的中點)與S1上終板中點連線，通過S1上終板中點并垂直于S1上終板直線，取兩線夾角。SVA：從C7椎體中心作一重力垂線，S1上終板后上角與此線的垂直距離即為SVA。

1.2.2臨床療效指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后3個月觀察以下指標(biāo)：①視覺模擬評分(VAS)；②功能障礙指數(shù)(ODI)評分：包括10項內(nèi)容(疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會活動、效游或者旅行)，每項0～5分，0分為無功能障礙，5分為功能障礙最明顯。0～20分為優(yōu)，21～40分為良，>41分為差。③神經(jīng)功能改善情況及臨床療效：神經(jīng)功能改善采用日本矯形外科協(xié)會(JOA)評分計算。神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前評分)×100%，100%為完全改善，>60%為顯著改善，25%～60%為一般改善，<25%為無改善。以完全改善+顯著改善計算神經(jīng)功能改善總有效率。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后腰椎矢狀面形態(tài)參數(shù)比較兩組復(fù)位前腰椎矢狀面各形態(tài)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，復(fù)位后LL、PT均明顯降低(P均<0.05)，但兩組復(fù)位后術(shù)后腰椎矢狀面各形態(tài)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　兩組手術(shù)前后腰椎矢狀面形態(tài)參數(shù)比較±s)

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.2兩組手術(shù)前后VAS、ODI評分比較見表2。

表2　兩組手術(shù)前后VAS、ODI評分比較(分，

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與部分復(fù)位組比較，#P<0.05。

2.3兩組術(shù)后神經(jīng)功能改善總有效率比較完全復(fù)位組神經(jīng)功能完全改善7例、顯著改善14例、一般改善3例、無改善1例，部分復(fù)位組分別為3、9、7、3例；完全復(fù)位組及部分復(fù)位組神經(jīng)功能改善總有效率分別為84.00%、54.55%，P<0.05。

3討論

腰椎滑脫癥患者多伴有下腰部不同程度疼痛，發(fā)病初期疼痛程度較輕，呈間歇性，通常在勞累后加重，休息或服用止痛藥可緩解。隨著病情進(jìn)展，疼痛可呈持續(xù)性，對患者生活質(zhì)量影響較大。腰椎滑脫癥保守治療效果不佳，臨床癥狀明顯者多需手術(shù)治療，而手術(shù)過程可導(dǎo)致脊柱矢狀面形態(tài)改變[5]，如處理不恰當(dāng)可致柱矢狀面再失衡，影響術(shù)后恢復(fù)。因此腰椎滑脫癥手術(shù)過程中要最大程度降低手術(shù)對脊柱矢狀面的影響，目前雖然國內(nèi)外有諸多關(guān)于這方面評估的報道，但仍有很多問題需要進(jìn)一步研究[6]。

在腰椎滑脫癥手術(shù)過程中，臨床醫(yī)生會根據(jù)患者椎體病變情況選擇進(jìn)行復(fù)位或不復(fù)位操作。PI作為目前臨床中評估骨盆的主要形態(tài)學(xué)參數(shù)之一，不受患者姿勢影響，且與年齡呈正相關(guān)[7]，成年人的PI值處于穩(wěn)定狀態(tài)。PI能夠表現(xiàn)骨盆、骶骨和腰椎間的相互關(guān)系，即PI和骨盆參數(shù)值及前凸角呈現(xiàn)同時升高或降低的關(guān)系[7]。PT和SS受患者體位影響較明顯，其中SS能夠描述骨盆空間位置關(guān)系，并決定骶骨于矢狀位方向的位置[8]。研究表明，SS和LL具有線性正相關(guān)性[9]，人處于站立狀態(tài)時其矢狀位上軀干均勻施力于骨盆，可致重力經(jīng)股骨頭傳導(dǎo)至雙下肢；人體經(jīng)LL實現(xiàn)對骶骨向前傾斜調(diào)整和適應(yīng)，為達(dá)到人體重心平衡則SS和LL同時增大，導(dǎo)致L5/S1剪切力也相應(yīng)增大。因此，降低腰椎滑脫患者的PI即可間接降低相應(yīng)的LL和腰椎峽部剪切力，實現(xiàn)峽部恢復(fù)相連狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，完全復(fù)位組和部分復(fù)位組術(shù)后LL、PT均較術(shù)前明顯改善。這是因為SS、PT及PI三者之間存在等式關(guān)系(PI=SS+PT)[10]；通過矯正手術(shù)可使患者脊柱整體矢狀完全復(fù)位，造成LL明顯降低，同時減少代償脊柱向前滑動形成的PT，實現(xiàn)對滑脫腰椎的復(fù)位。腰椎滑脫患者PI增大主要是PT增大所引起[11，12]。本研究中，兩組復(fù)位手術(shù)后PT較術(shù)前均降低。由此說明，腰椎滑脫手術(shù)通過加大患者LL而使術(shù)后PT降低，SS相應(yīng)增大，促使脊柱矢狀面參數(shù)得到改善，有利于保持脊柱矢狀面平穩(wěn)。本研究兩組術(shù)后腰椎矢狀面形態(tài)各參數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明復(fù)位程度對脊柱矢狀面形態(tài)影響較小。

腰椎滑脫癥是否需要進(jìn)行復(fù)位一直是臨床爭論的焦點。部分學(xué)者主張不復(fù)位，認(rèn)為復(fù)位可增大術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率[13]；部分學(xué)者認(rèn)為，原位植骨融合術(shù)本身存在很多問題，如融合率低、術(shù)后殘留畸形及無法阻止滑脫病情進(jìn)展等，復(fù)位處理可使腰骶椎的生理曲度恢復(fù)，鞏固椎體間的穩(wěn)定性，進(jìn)而阻止腰椎滑脫病情的進(jìn)展[14，15]。本研究兩組術(shù)后LL、PT均較術(shù)前降低，說明復(fù)位治療可重新建立脊柱矢狀面的平衡。腰椎滑脫復(fù)位治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)解剖復(fù)位，多數(shù)學(xué)者主張對臨床癥狀、體征明顯的患者進(jìn)行常規(guī)復(fù)位治療，但不建議擴(kuò)大手術(shù)進(jìn)行完全復(fù)位。本研究兩組術(shù)后VAS、ODI評分較術(shù)前均降低，完全復(fù)位組術(shù)后神經(jīng)功能改善總有效率明顯高于部分復(fù)位組，說明完全復(fù)位手術(shù)效果滿意，可改善患者的臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，腰椎滑脫患者手術(shù)完全復(fù)位對脊柱矢狀面形態(tài)影響較小，手術(shù)效果優(yōu)于部分復(fù)位。

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收稿日期：(2015-07-16)

中圖分類號：R681.55

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0041-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.014