鞠琦

36例拇指再造的手術(shù)配合及體會(huì)

鞠琦

目的 探討第二足趾游離移植拇指再造術(shù)手術(shù)過程中的護(hù)理配合及效果。方法 對(duì)36例患者實(shí)施第二足趾游離移植拇指再造術(shù), 并給予精心手術(shù)配合。結(jié)果 本組患者手術(shù)過程順利, 術(shù)后再造拇指成活率為100%, 患者手足功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的手術(shù)配合和積極的術(shù)后觀察護(hù)理是再造手術(shù)取得成功的必要條件。

第二足趾；移植；拇指再造術(shù)；護(hù)理配合

正常人拇指的功能約占全手功能的50%左右, 所以拇指缺失后對(duì)手的功能影響極大。因此在拇指重度損傷、缺失后,如何恢復(fù)或者重建拇指功能是治療上的重中之重。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高。拇指損毀后的再造已經(jīng)成為拇指重度損傷后治療的重要方法。對(duì)于無法修復(fù)的毀損嚴(yán)重的拇指, 目前臨床上多采用第2足趾移植再造拇指, 來修復(fù)拇指功能。由于第2足趾較長且外形上與拇指接近, 而切除第2足趾對(duì)走路、功能、外形影響很少,使其成為再造拇指的最佳選擇［1］。此手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜, 術(shù)中對(duì)護(hù)士的配合要求較高, 手術(shù)過程當(dāng)中護(hù)士能否合理、及時(shí)的配合是手術(shù)成功不必不可少的部分。現(xiàn)選取本院2012年2月～2014年6月期間, 實(shí)行的第2足趾游離移植拇指再造術(shù)36例的手術(shù)配合體會(huì), 報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者36例, 其中男27例, 女9例；年齡17～46歲,平均年齡28.7歲；機(jī)器碾壓傷19例, 重物壓砸傷12例, 擠壓傷5例。所有患者均為拇指缺損Ⅳ度以上, 斷指指端擠壓、挫傷嚴(yán)重、動(dòng)脈嚴(yán)重?fù)p傷、末節(jié)血運(yùn)差、無再植條件［2］。所有患者均一期清創(chuàng)后, 二期行第2足趾游離移植拇指再造術(shù)。本組36例患者均手術(shù)過程順利, 手術(shù)時(shí)間4～6.5 h, 平均手術(shù)時(shí)間5.3 h。拇指再造成活率為100%, 患者術(shù)后拇指功能恢復(fù)滿意, 經(jīng)鍛煉后可滿足基本生活需要。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 本手術(shù)選取第2足趾游離移植再造拇指,手術(shù)操作過程復(fù)雜, 用時(shí)較長, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大, 對(duì)患者心理及生理承受能力都是一個(gè)很大的考驗(yàn)。在手術(shù)之前應(yīng)耐心、細(xì)致地給予心理護(hù)理, 盡量消除患者緊張、焦慮的情緒, 使患者能夠積極的配合長時(shí)間的手術(shù), 為手術(shù)的順利實(shí)施創(chuàng)造一個(gè)良好的心理?xiàng)l件。并且適當(dāng)?shù)慕虒?dǎo)患者術(shù)后注意事項(xiàng),以最大限度的保證手術(shù)成功率。

2.1.2 手術(shù)物品準(zhǔn)備 常規(guī)手術(shù)器械及顯微器械的檢查,確保術(shù)中需用器械的功能狀態(tài)正常；電鉆、電刀的檢查, 保證其處于最佳工作狀態(tài)；各型號(hào)的克氏針、無損傷縫合線配備齊全；檢查電動(dòng)止血帶；準(zhǔn)備無菌顯微鏡套。

2.1.3 顯微鏡的準(zhǔn)備 顯微鏡位置安放于手術(shù)操作部位,并連接好電源、調(diào)整光源亮度, 術(shù)前注意檢查顯微鏡是否工作正常。

2.1.4 患者準(zhǔn)備 留置導(dǎo)尿管, 非操作手建立靜脈通路, 氣壓止血帶合理綁縛, 指導(dǎo)患者配合麻醉師進(jìn)行麻醉。

2.1. 5 藥品準(zhǔn)備 肝素鹽水配備(生理鹽水250 ml+肝素鈉6250 U)、罌粟堿溶液配備(生理鹽水50 ml+罌粟堿150 mg),同時(shí)準(zhǔn)備低分子賀斯、低分子右旋糖酐等藥物。

2.2 手術(shù)方法 手術(shù)在臂叢加連硬麻醉或者全身麻醉下進(jìn)行, 麻醉生效后, 配合醫(yī)生常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)巾, 先將拇指殘端徹底清創(chuàng), 于患手“鼻咽壺”部位做小“S”狀切口,游離出橈動(dòng)脈及頭靜脈、橈神經(jīng)腕背支待用。左足第2趾根做“V”型切口, 游離出待用動(dòng)靜脈血管及神經(jīng), 截?cái)嗟谝恢汗侵卸喂琴|(zhì)。處理第2趾殘端并縫合傷口。在顯微鏡下將頭靜脈與第2足趾靜脈進(jìn)行吻合, 橈動(dòng)脈腕背支同足背動(dòng)脈進(jìn)行吻合(或者行趾底動(dòng)脈與指動(dòng)脈吻合), 第2足趾神經(jīng)與橈神經(jīng)腕背支吻合(或者指神經(jīng)同趾神經(jīng)吻合)。觀察吻合后血運(yùn)情況, 滿意后縫合傷口。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 器械護(hù)士配合 手術(shù)分供區(qū)、受區(qū)兩組人員同時(shí)進(jìn)行, 兩組器械要嚴(yán)格區(qū)分避免混淆, 不可交叉使用。臺(tái)上器械護(hù)士要嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范操作, 并且要熟練掌握本手術(shù)的操作步驟、流程, 并實(shí)時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程。進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)操作, 從而能夠快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行手術(shù)配合。游離下第2足趾后將其用溫罌粟堿水紗布包好, 并注意防止血管扭曲形成血栓。血管的吻合是手術(shù)過程中關(guān)乎手術(shù)成敗的一步［3］。在吻合血管的時(shí)候器械護(hù)士應(yīng)配合保持手術(shù)野的濕潤, 給予肝素鹽水沖洗血管腔及血管吻合口部位。防止血管蒂干燥、痙攣及血栓形成, 以最大限度的保證手術(shù)順利進(jìn)行, 減少移植組織的無供血時(shí)間。離體的足趾血管發(fā)生痙攣時(shí), 用3%罌粟堿行外膜下注射或熱鹽水濕敷［4］。由于吻合時(shí)使用的無損傷縫線及針較多, 在保證快速、準(zhǔn)確提供針線的同時(shí)又要時(shí)刻計(jì)數(shù)針的數(shù)量, 以防止縫合針遺留切口內(nèi)。

2.3.2 巡回護(hù)士配合 時(shí)刻跟進(jìn)手術(shù)進(jìn)程, 及時(shí)、準(zhǔn)確提供臺(tái)上所需物品, 根據(jù)手術(shù)需要擺放顯微鏡的位置。血管痙攣常發(fā)生于手術(shù)進(jìn)行過程中, 疼痛、創(chuàng)傷、血容量不足、室溫過低度及血栓形成是血管痙攣常發(fā)生的主要因素［5］。巡回護(hù)士還應(yīng)時(shí)刻觀察室內(nèi)溫度, 保證室溫不低于25℃防止血管痙攣；并做好清醒患者的心理護(hù)理, 消除患者術(shù)中恐懼、緊張等不良情緒；加強(qiáng)患者術(shù)中生命體征及出入液量的觀察, 配合麻醉師監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài), 特別是要保證患者足夠的灌注量,以防止因灌注不足導(dǎo)致血栓形成。在血管吻合前30 min遵醫(yī)囑靜脈輸入低分子右旋糖酐500 ml, 以降低血液粘稠度。按醫(yī)囑在開通所吻合血管時(shí)靜脈滴注罌粟堿, 以防止血管內(nèi)凝血。

3 小結(jié)

第2足趾游離移植拇指再造術(shù)技術(shù)要求高、手術(shù)操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、手術(shù)用時(shí)長、對(duì)于術(shù)中護(hù)士的配合要求高。由于該手術(shù)需要將正常足趾取下, 再行拇指再造, 患者術(shù)前所擔(dān)心問題較多, 所以術(shù)前巡視對(duì)患者做好心理疏導(dǎo)使其建立手術(shù)信心非常重要；術(shù)中關(guān)于游離足趾的處置、保存, 吻合血管時(shí)的配合、止血帶的時(shí)間記錄, 對(duì)于手術(shù)成功與否的影響很大。所以手術(shù)護(hù)士嫻熟、準(zhǔn)確的配合對(duì)于手術(shù)成功率的提高極為重要。

［1］ 顧玉東.手的修復(fù)與再造.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社.1998: 82-90.

［2］ 梁文素, 胡東玫, 郝紅艷.手指積壓傷離斷傷再植的護(hù)理.實(shí)用手外科雜志.2004.18(3):186.

［3］ 丁寧, 陸云.淺析循證護(hù)理在預(yù)防氣壓止血帶并發(fā)癥中的應(yīng)用.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版).2007.3(5):29-30.

［4］ 孔維河, 陳靜, 王峰, 等.足趾移植再造拇指的臨床分析.實(shí)用手外科雜志.2003.12(4):199-200.

［5］ Canale ST, Beaty JH. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社.2009:2921-2970.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.188

2014-11-14］

116033 大連市中心醫(yī)院第二手術(shù)室