李艷娥

·臨床案例·

妊娠期急性脂肪肝早期診斷與綜合治療成功1例

李艷娥

目的 探討分析妊娠期急性脂肪肝(AFLP)早期診斷與綜合治療的療效。方法 回顧性分析1例妊娠期急性脂肪肝患者早期診斷與綜合治療的臨床資料, 對其臨床表現(xiàn)、輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和綜合治療的情況進(jìn)行分析。結(jié)果 患者入院后根據(jù)其臨床表現(xiàn)、輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)即作出AFLP的臨床診斷, 立即終止妊娠、嬰兒存活, 分娩后轉(zhuǎn)入綜合ICU治療, 患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均得以改善.15 d痊愈出院。結(jié)論 妊娠期急性脂肪肝給予早期診斷、及時終止妊娠、積極給予內(nèi)科綜合治療有較好的效果。

早期診斷；及時終止妊娠；內(nèi)科綜合治療

1 病例資料

產(chǎn)婦28歲, 職員, 因停經(jīng)38周, 見紅2 h入院。產(chǎn)婦近1周自覺燒心, 時有惡心, 未吐, 未予處置無明顯好轉(zhuǎn), 否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。體溫：36.0℃, 脈搏：84次/min, 呼吸：17次/min, 血壓：124/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 體重：75 kg。一般狀態(tài)好, 神志清晰, 查體合作, 自主體位, 全身皮膚無黃染, 雙側(cè)鞏膜略黃染, 雙肺聽診呼吸音清, 未聞及干濕啰音。腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張、肝脾肋下觸診不滿意,腎區(qū)無叩擊痛。產(chǎn)科檢查：兒頭下方, 兒背左側(cè), 兒心音150次/min, 宮底高34 cm, 腹圍101 cm, 內(nèi)診：外陰發(fā)育正常,陰道通暢伸展性良好, 宮頸消退80%, 宮口容1指, 胎先露S= -3, 胎膜未破, 分泌物血性粘性少許。骨盆內(nèi)、外測量無異常。產(chǎn)科超聲：胎兒雙頂徑(BPD)8.95 cm, 胎心147次/min,胎盤底后壁, Ⅲ級, 胎兒臍動脈S/.2.5。胎心監(jiān)護(hù)：宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST)反應(yīng)性。入院后急檢：血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、離子、乙肝兩對半、輸血三項(xiàng)、心電圖。暫待產(chǎn)。各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：凝血四項(xiàng)：凝血酶原時間17.800↑s, 凝血酶原活動度47.300↓%, 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.66↑, 部分凝血活酶時間45.70↑s, 纖維蛋白原1.400↓g/L, 凝血酶時間21.70↑s, PT比值1.70↑。尿常規(guī)：隱血+3↑c(diǎn)ell/ μl, 蛋白-g/L。血常規(guī)：白細(xì)胞16.10↑1012/L,血紅蛋白152.00↑g/L, 血小板169 .0 μmol/L。腎功能、肝功能：尿素氮6.7↑mmol/L、肌酐190.10↑μmol/L、二氧化碳結(jié)合力20.60↑mmol/L、葡萄糖4.31 mmol/L、白蛋白26.70↓g/L、肌酸激酶同工酶30.20↑U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶69.9↑U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶81.20↑U/L、乳酸脫氫酶964.00↑U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶298.00↑U/L、總膽紅素135.10↑μmol/L、膽堿酯酶2665.00↓U/L、淀粉酶60.0 U/L、脂肪酶253.00 U/L?；颊吣獧C(jī)制障礙, 肝腎功異常, 考慮不除外妊娠期急性脂肪肝, 給予急檢血氨46.2↑μmol/L。泌尿系, 肝膽彩超未見異常。立即請消化、血液、腎內(nèi)科會診。會診意見：治療原發(fā)病、進(jìn)一步完善檢查：查D-二聚體、監(jiān)測血象、監(jiān)測肝、腎功能、離子、出凝血時間、給與降酶保肝、輸注血漿改善凝血機(jī)制、禁用腎毒性藥物、記錄24 h出入量、支持對癥治療。根據(jù)產(chǎn)婦情況、宮頸條件, 不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩, 決定立即手術(shù)結(jié)束分娩, 新生兒體重2950 g、生后即刻及5 min評分均為10分, 斷臍后給予頭孢替唑鈉20 g靜脈滴注預(yù)防感染。靜脈滴注中加入縮宮素10單位, 胎盤、胎膜部分與子宮后壁粘連, 卵圓鉗剝離胎盤粘連面, 創(chuàng)面可吸收線“8”字縫扎止血, 胎盤剖離后子宮收縮佳。術(shù)中麻醉效果佳,出血約600 ml, 輸病毒滅活血漿400 ml、冷沉淀20 U、輸液1300 ml, 尿量300 ml, 深黃色。術(shù)畢安返病房。D-二聚體1283↑ng/ml, 術(shù)后再次復(fù)查肝功能、腎功能、離子、出凝血、血糖、血氨等提示病情有惡化趨勢, 術(shù)后1 h轉(zhuǎn)綜合ICU進(jìn)一步治療。經(jīng)ICU積極搶救和治.10 d, 病情穩(wěn)定返回病房.15 d痊愈出院。

2 討論

妊娠期急性脂肪肝, 是一種發(fā)生于妊娠后期或產(chǎn)褥早期的致命性少見疾病, 多發(fā)生于妊娠28～40周, 主要發(fā)生在36周左右, 但也有發(fā)生于22周或產(chǎn)褥早期的報(bào)道［1］。常引起嚴(yán)重并發(fā)癥, 對母胎影響大, 在臨床工作中應(yīng)注意及時診斷、及時治療。該病起病急驟, 早期首發(fā)癥狀為突發(fā)惡心、嘔吐(57.7%～75.0%), 乏力(46.2%)、食欲減退、不適等癥狀。11.5% ～60.0%右上腹痛, 其中70.0%同時有黃疸［2］。1～2周后病情很快惡化, 腎功能出現(xiàn)異常、凝血功能障礙、低血糖、意識障礙、精神癥狀及肝性腦病、尿少、無尿和腎功能衰竭。妊娠期急性脂肪肝病情兇險, 可危及產(chǎn)婦及胎兒生命。造成母親死亡的主要原因是出血、肝性腦病、腦水腫及腎功能衰竭。及早診斷、及時終止妊娠是改善AFLP預(yù)后的關(guān)鍵。陰道分娩可一定程度減少出血風(fēng)險, 但待產(chǎn)時間長對胎兒和產(chǎn)婦不利, 孕婦情況穩(wěn)定和血制品準(zhǔn)備充分、宮頸條件允許,估計(jì)在短時間內(nèi)能分娩的情況下, 可考慮陰道分娩。剖宮產(chǎn)可迅速終止妊娠, 但出血風(fēng)險加大。根據(jù)產(chǎn)婦具體情況權(quán)衡利弊, 迅速終止妊娠后, 多學(xué)科的協(xié)作治療可收到良好的治療效果。

［1］ 曹纘孫, 茍文麗.現(xiàn)代圍產(chǎn)醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2000.261-265.

［2］ 陳欣, 孟麗麗, 付帥, 等.妊娠期急性脂肪肝14例臨床分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥.2014.21(27):162-163.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.20.164

2015-02-09］

132011 吉林市中心醫(yī)院產(chǎn)科