劉九德 岳玉成 于作華 李云宏

側(cè)腦室穿刺引流術并尿激酶溶解術治療腦出血腦室鑄型36例臨床體會

劉九德 岳玉成 于作華 李云宏

目的 探討腦出血腦室鑄型的治療方法、治療最佳時機及療效觀察。方法 36例腦出血腦室鑄型患者采用側(cè)腦室穿刺術后尿激酶溶解術治療, 手術時機基本采用超早期4～12 h內(nèi)完成, 術后注入尿激酶3萬U, 2次/d, 閉管4 h, 根據(jù)引流量色及復查頭顱CT情況, 引流管放置4～7 d。結(jié)果 本組36例患者中治愈好轉(zhuǎn)28例, 8例死亡, 其中6例在發(fā)病24 h后手術, 2例于發(fā)病12 h內(nèi)手術, 但出現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥后死亡。術后隨訪, 效果滿意。結(jié)論 腦出血腦室鑄型臨床較常見, 起病急、病情重、病情進展較快, 內(nèi)科保守治療死亡率極高, 神經(jīng)外科采用側(cè)腦室穿刺引流術并尿激酶溶解術治療腦室鑄型出血取得了較好的臨床療效, 大大降低了死亡率和致殘率, 提高了預后生活質(zhì)量。

腦出血；腦室鑄型；腦脊液；鉆孔引流；尿激酶

腦出血腦室鑄型在急性出血性腦血管疾病中較常見,其發(fā)生率為30%～38%［1,2］, 患者大多起病急, 病情進展快, 如不盡快采取妥善治療, 其預后不佳, 病死率可高達75%～100%［3］, 腦室鑄型多因腦實質(zhì)出血破入所致, 部分為原發(fā)腦室內(nèi)脈絡膜叢出血［4］。本院2009年1月～2014年12月共收治腦出血腦室鑄型患者36例, 均采用腦室穿刺引流術, 術后注入尿激酶溶解, 取得了較好的臨床療效, 提高了患者的生活質(zhì)量, 大大降低了死亡率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年1月～2014年12月共收治的36例腦出血腦室鑄型患者, 其中男23例, 占63.9%, 女13例, 占36.1%, 年齡42～73歲, 平均年齡52歲, 其中既往有高血壓病史29例, 7例高血壓病史不明確。入院后經(jīng)頭顱CT檢查均表現(xiàn)為腦出血腦室鑄型。其中原發(fā)腦室內(nèi)出血8例,其余為腦實質(zhì)出血破入腦室。入院后患者意識狀態(tài), 淺昏迷分7例, 中度昏迷10例, 神志模糊13例, 神清6例。合并應激性潰瘍14例, 中樞性高熱13例(T＞38.5℃), 呼吸不規(guī)則6例, 癲癇發(fā)作2例。入院后查體, 15例患者出現(xiàn)患側(cè)或雙側(cè)瞳孔改變。

1.2 治療方法 本組36例患者中, 除6例外全部于病后4～12 h內(nèi), 在保持呼吸道通暢的情況下, 急診行術前準備,立即行側(cè)腦室額角穿刺置管引流術。術前常規(guī)備皮, 選發(fā)際內(nèi)2.5 cm, 中線旁開2.5 cm為穿刺點, 頭皮定位, 做好標記,消毒后, 鋪無菌洞巾, 2%利多卡因局部浸潤麻醉后, 顱骨鉆孔, 沿兩外耳道假想連線方向穿刺, 鉆透硬腦膜, 左手固定頭皮, 小心取出顱錐, 右手8號硅膠引流管(帶導絲)延外耳道假象連線方向穿刺, 深約6～7 cm, 見引流管內(nèi)有陳舊性血液或微紅腦脊液流出證實引流管進入側(cè)腦室腔, 退出導絲,妥善固定引流管, 連接顱腦引流裝置。觀察有無新鮮出血,注入尿激酶3萬U, 閉管4 h后開放頭部引流［5］, 引流管高度距腦室平面10～15 cm, 根據(jù)引流量色, 2次/d向腦室內(nèi)注入尿激酶3萬U, 閉管4 h, 根據(jù)具體情況, 引流時間4～7 d, 復查頭顱CT腦室內(nèi)高密度影消失, 腦室形態(tài)基本恢復, 引流顏色不深, 閉管觀察24 h后, 無病情變化拔除引流管, 部分患者拔管后腰穿2～3次, 以觀察顱內(nèi)壓變化及引出部分殘余血性腦脊液。

2 結(jié)果

本組選擇36例患者通過側(cè)腦室穿刺引流術并尿激酶溶解術治療, 術后復查頭部CT結(jié)果顯示, 26例腦室內(nèi)血腫基本消失, 腦室基本恢復正常形態(tài), 其中 8例患者腦室內(nèi)殘留少量積血, 10例鑄型腦室形態(tài)基本恢復, 但腦室內(nèi)殘存血腫量較多。治愈好轉(zhuǎn)28例, 死亡8例, 其中6例在發(fā)病24 h后手術, 2例雖于發(fā)病12 h內(nèi)手術, 但因出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥經(jīng)搶救無效死亡。術后隨訪半年, 基本恢復日常工作7例, 生活可自理9例, 生活部分自理8例, 完全需要他人照顧4例。

3 討論

隨著人們生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變, 腦血管疾病發(fā)病率有逐年增高趨勢, 且不斷年輕化, 其中腦室出血占自發(fā)顱內(nèi)出血的20%～60%, 可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種［6］, 無論原發(fā)性還是繼發(fā)性腦室出血, 只要形成腦室鑄型, 臨床表現(xiàn)均較嚴重, 多因急性腦積水, 顱高壓、腦疝、腦干受壓功能衰竭死亡［7］。臨床統(tǒng)計死亡率極高, 導致死亡的主要原因有：①急性梗阻性腦積水、腦疝形成, 腦室內(nèi)出血后填塞第三、四腦室, 引起腦脊液循環(huán)通路受阻, 顱內(nèi)壓急劇升高,患者很快出現(xiàn)腦疝, 生命體征紊亂, 最終死亡；②腦室內(nèi)血腫壓迫丘腦底部及腦干, 導致局部缺血、變性、壞死, 引起中樞性高熱、離子紊亂等, 嚴重可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭；③原發(fā)出血部位因局部受壓引起腦組織損害, 腦功能異常, 不同出血部位可出現(xiàn)不同的臨床癥狀, 如腦干出血, 輕者表現(xiàn)為頭痛劇烈或顱神經(jīng)癥狀, 重者深昏迷、呼吸衰竭等；④由于血性腦脊液中含有大量紅細胞, 早期其崩解過程中釋放5-羥色氨、兒茶酚氨等血管活性物質(zhì), 導致腦血管廣泛痙攣,腦組織出現(xiàn)缺血缺氧, 甚至腦腫脹, 使腦組織受到不同程度損傷［8］, 后期可因紅細胞堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒引起交通性腦積水。影響預后的主要因素取決于腦室積血程度和腦脊液循環(huán)梗阻情況以及出血部位等, 能不能及時降低顱內(nèi)壓、清除腦室內(nèi)積血、解除梗阻、促進腦脊液循環(huán)通暢是降低死亡率、提高生存質(zhì)量的關鍵。臨床實踐證明, 腦出血一旦合并腦室鑄型,尤其是全腦室系統(tǒng)鑄型, 如不盡早積極干預, 病情進展較快,死亡率和致殘率較高, 預后不佳。一般出血后4～24 h內(nèi)超早期清除血腫, 可解除壓迫, 改善腦供血, 提高生存質(zhì)量［9］。本院根據(jù)臨床腦出血腦室鑄型后腦脊液循環(huán)動力學變化, 應用超早期側(cè)腦室穿刺引流加尿激酶溶解的治療方法, 盡快地解除了導致顱高壓及腦疝的危險因素, 有效地緩解了腦脊液循環(huán)障礙, 防止急性腦積水的發(fā)生。應用尿激酶可促進腦室內(nèi)血凝塊快速分解液化, 盡早清除腦室內(nèi)積血, 解除對周圍腦組織的壓迫, 有效地改善了腦脊液循環(huán)及腦室周圍微循環(huán)。超早期積極手術治療提升了患者的生存率及預后質(zhì)量。本文應用側(cè)腦室穿刺引流治療存活的28例患者中, 均在病后4～12 h內(nèi)手術, 而死亡8例患者中6例在發(fā)病24 h之后手術,說明超早期手術治療, 盡快清除腦室內(nèi)血腫解除壓迫, 恢復受壓而未破壞的神經(jīng)元功能, 可大大減少病死率和致殘率,提高生存質(zhì)量。本院采用側(cè)腦室穿刺引流加尿激酶溶解術治療的36例患者, 空氣消毒2次/d, 30 min/次, 且每2天創(chuàng)口局部換藥1次, 注藥時嚴格無菌操作, 無一例發(fā)生顱內(nèi)感染,達到了較為滿意的臨床治療效果。

綜上所述, 腦出血腦室鑄型臨床較常見, 起病急、病情重、病情進展較快, 內(nèi)科保守治療死亡率極高, 神經(jīng)外科采用側(cè)腦室穿刺引流術并尿激酶溶解術治療腦室鑄型出血取得了較好的臨床療效, 大大降低了死亡率和致殘率, 提高了預后生活質(zhì)量。

［1］ 楊露春.急性自發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)出血的研究.中華神經(jīng)精神科雜志, 1984, 33(17):23-26.

［2］ 王光翟山, 趙崇智, 王小梅, 等.高血壓腦出血破入腦室的CT與臨床.中華神經(jīng)精神科雜志, 1984, 33(17):27-30.

［3］ 張新成, 張成, 何守儉, 等.腦室持續(xù)體外引流治療腦室出血.中華神經(jīng)外科雜志, 1987, 36(3):81-83.

［4］ 劉合玉.腦血管疾病治療方法與重癥救護.鄭州:河南醫(yī)科大學出版社, 2000:143-146.

［5］ 全國顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術協(xié)作組.腦室出血鑄型的微創(chuàng)清除術治療方法.北京:中國科學技術出版社, 2000:5-6.

［6］ 王忠誠.神經(jīng)外科學.武漢： 湖北科技出版社, 2005:872-873.

［7］ 胡長林, 呂涌濤, 李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術規(guī)范化治療指南.北京：軍事醫(yī)學科學出版社, 2006:213.

［8］ 柯東風, 黃宏漢, 沈錦輝, 等.腦室穿刺加腰椎穿刺腦脊液置換治療腦室出血鑄型的研究.中國醫(yī)藥, 2008, 3(6):354-355.

［9］ 呂曄, 王振煥, 孫宛玲.側(cè)腦室注射立止血治療原發(fā)性腦室出血11例報道.中風與神經(jīng)疾病雜志, 1998, 15(3):181.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.118

122400 遼寧省建平縣醫(yī)院神經(jīng)外科

2015-06-09］