徐海峰 徐偉 廖佳鈺

中耳乳突手術(shù)中面神經(jīng)骨管缺損或損傷后的處理方法探討

徐海峰 徐偉 廖佳鈺

目的 探討中耳乳突手術(shù)中面神經(jīng)骨管缺損或損傷后處理方式及治療效果。方法 8例面神經(jīng)功能障礙患者作手術(shù)探查, 其中顳骨外傷2例, 中耳炎術(shù)后復(fù)發(fā)至面癱1例, 中耳炎 5例。發(fā)現(xiàn)中耳乳突手術(shù)中面神經(jīng)骨管損傷或缺損, 并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后行House-Brackmann分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)作面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。結(jié)果 神經(jīng)損傷部位為鼓室段4例, 鼓室段與錐段3例, 鼓室段與乳突段1例, 術(shù)中行面神經(jīng)-耳大神經(jīng)移植術(shù)4例, 面神經(jīng)減壓術(shù)4例, 手術(shù)前后對(duì)所有患者使用House-Brackmann對(duì)面神經(jīng)功能進(jìn)行分級(jí), 隨訪2年后, 觀察患者的神經(jīng)骨管損傷修復(fù)效果。面神經(jīng)減壓術(shù)中3例恢復(fù)至Ⅱ級(jí), 1例恢復(fù)至Ⅲ級(jí)；面神經(jīng)-耳大神經(jīng)移植術(shù)2例均恢復(fù)至Ⅲ級(jí), 2例恢復(fù)至Ⅱ級(jí)。結(jié)論 面神經(jīng)鼓室段是最易受傷的部位, 面神經(jīng)骨管損傷時(shí)間長(zhǎng), 損傷程度較重, 為面肌功能恢復(fù)不良的主要因素, 實(shí)施早期手術(shù)探查損傷位置, 采取手術(shù)措施進(jìn)行處理, 術(shù)后用相關(guān)藥物治療, 是改善遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。

中耳乳突手術(shù)；面神經(jīng)骨管；缺損；損傷；處理方法

中耳乳突手術(shù)中出現(xiàn)面神經(jīng)骨管缺損或者損傷是不常見的并發(fā)癥, 嚴(yán)重影響患者手術(shù)效果。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示［1］, 面神經(jīng)骨管損傷發(fā)生率大約為1%, 早期行中耳乳突手術(shù), 需要使用鑿子、刮匙等工具, 極易出現(xiàn)醫(yī)源性面神經(jīng)骨管損傷,因?yàn)闆]有顯微鏡, 損傷可以達(dá)15%以上［2］。近年來, 中耳乳突術(shù)中的面神經(jīng)骨管損傷發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì), 一旦有面神經(jīng)損傷, 面癱形成, 面容改變, 對(duì)患者心理影響極大, 影響患者生活質(zhì)量。在本組研究中, 8例行中耳乳突術(shù)后面神經(jīng)骨管損傷患者進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年5月～2013年2月收治中耳乳突手術(shù)中面神經(jīng)骨管損傷或損傷患者8例, 其中男5例,女3例, 年齡22～59歲, 平均年齡(35.6±10.3)歲, 右側(cè)2例,左側(cè)6例。術(shù)前患者均經(jīng)面神經(jīng)損傷檢測(cè)、面神經(jīng)電位、神經(jīng)興奮試驗(yàn)、顳骨薄層CT掃描等, 確定面神經(jīng)骨管損傷部位。House-Brackmann分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為Ⅲ級(jí)1例,Ⅳ級(jí)2例,Ⅴ級(jí)3例,Ⅵ級(jí)2例。

1.2 方法 術(shù)中采用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀, 對(duì)患者行手術(shù)方式處理, 查探面神經(jīng)時(shí), 若顯示神經(jīng)連續(xù)性好, 可只行充分減壓術(shù)治療。

面神經(jīng)減壓術(shù)：全身麻醉下取耳后切口, 先廓清乳突腔,清除殘余氣房、病變組織等, 磨去上鼓室, 外側(cè)壁, 使外耳道后壁磨低, 暴露后鼓室。手術(shù)在顯微鏡下實(shí)施, 精確清除術(shù)腔中殘留病灶, 刮除面神經(jīng)行走途中膽脂瘤上皮與肉芽。使用電鉆磨面神經(jīng)骨管, 骨片剝離器挑開薄骨片, 暴露面神經(jīng), 隨后作面神經(jīng)水腫部位減壓。

面神經(jīng)-耳大神經(jīng)移植術(shù)：開放病變部位上、下正常面神經(jīng)管, 作面神經(jīng)周圍肉芽組織、膽脂清除。切除斷端的病變組織, 暴露面神經(jīng)兩端, 直至為正常狀態(tài)。取耳大神經(jīng)正常長(zhǎng)度, 修剪神經(jīng)周圍結(jié)締組織, 隨后保持兩端神經(jīng)緊密結(jié)合, 覆蓋靜脈或海綿進(jìn)行保護(hù)。術(shù)后行抗炎及抗感染藥物治療, 予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素等藥物治療, 緩解炎癥, 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

神經(jīng)損傷部位為鼓室段4例, 鼓室段與錐段3例, 鼓室段與乳突段1例。術(shù)中行面神經(jīng)-耳大神經(jīng)移植術(shù)4例, 面神經(jīng)減壓術(shù)4例。手術(shù)前后對(duì)所有患者使用House-Brackmann對(duì)面神經(jīng)功能進(jìn)行分級(jí), 經(jīng)隨訪2年后, 觀察患者的神經(jīng)骨管損傷修復(fù)效果。面神經(jīng)減壓術(shù)中有3例恢復(fù)至Ⅱ級(jí), 1例恢復(fù)Ⅲ級(jí)；面神經(jīng)-耳大神經(jīng)移植術(shù)2例均恢復(fù)至Ⅲ級(jí), 2例恢復(fù)至Ⅱ級(jí)。

3 討論

面神經(jīng)骨管損傷是行中耳乳突術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,可在術(shù)中出現(xiàn), 也可以發(fā)生于術(shù)后數(shù)天, 面神經(jīng)病灶侵襲、解剖異常、術(shù)中操作不當(dāng)是導(dǎo)致面神經(jīng)損傷發(fā)生的主要原因。針對(duì)患者的損傷分級(jí), 在行損傷探查時(shí), 根據(jù)損傷類型, 采取針對(duì)性措施進(jìn)行處理, 是減少面神經(jīng)損傷傷害, 提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵［3］。

減少與預(yù)防中耳乳突術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生, 在醫(yī)源性面癱存在后, 采取有效的措施進(jìn)行處理, 減少對(duì)患者生活質(zhì)量的影響, 是近年來臨床研究的重要內(nèi)容。面神經(jīng)或面神經(jīng)骨管未斷裂者, 經(jīng)手術(shù)恢復(fù)后, 可恢復(fù)至Ⅱ級(jí), 若神經(jīng)鍛煉者, 可恢復(fù)至Ⅲ級(jí), 預(yù)后有明顯差異［4］。

近年來, 隨著外科顯微手術(shù)的發(fā)展, 醫(yī)源性面癱發(fā)生率已經(jīng)逐年下降。本院收治患者大部分為工廠工人, 患者大多來自于經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生水平較落后地區(qū), 中耳炎病變嚴(yán)重的并不少見, 部分患者病程較長(zhǎng), 患者對(duì)中耳炎危害性認(rèn)識(shí)不足, 認(rèn)為中耳炎發(fā)生較久了, 也沒有嚴(yán)重的危害, 也就沒有徹底治療, 部分患者甚至因面癱發(fā)生時(shí)才來醫(yī)院就醫(yī), 也有部分患者因第一次手術(shù)不是很成功或術(shù)后復(fù)發(fā)沒有得到很好解決導(dǎo)致病情加重, 面癱發(fā)生。在醫(yī)源性面神經(jīng)骨管損傷中做再次手術(shù)治療, 對(duì)術(shù)者技術(shù)要求極高, 若手術(shù)操作不當(dāng), 則可能造成二次損傷, 對(duì)恢復(fù)造成嚴(yán)重影響［5］。術(shù)者必須非常熟悉面神經(jīng)骨管的解剖與重要毗鄰結(jié)構(gòu)、面神經(jīng)解剖變異等。術(shù)中需要禁止使用吸引器對(duì)神經(jīng)吸引, 也不能使用鉗、鑷等工具, 細(xì)致操作是確保手術(shù)實(shí)施效果的關(guān)鍵［6］。先天性面神經(jīng)水平段骨管損傷較為常見, 中耳乳突病變侵蝕, 又可能會(huì)引發(fā)面神經(jīng)骨管損色, 在做中耳乳突術(shù)后, 又可能出現(xiàn)面神經(jīng)創(chuàng)傷［7］。因此, 在行面神經(jīng)骨管損傷探查時(shí)［8］, 需要更加謹(jǐn)慎,考慮病變?cè)诿嫔窠?jīng)損傷中的關(guān)系, 骨管缺損嚴(yán)重程度, 是否有解剖異常情況［9］。面神經(jīng)骨管缺損或損傷患者多存在不良情緒或負(fù)面心理, 在治療中需對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù), 列舉成功治療病例, 緩解其恐懼、不安心理, 提高患者治療信心。經(jīng)本組結(jié)果顯示, 神經(jīng)減壓術(shù)中有3例恢復(fù)至Ⅱ級(jí), 1例恢復(fù)至Ⅲ級(jí)；面神經(jīng)-耳大神經(jīng)移植術(shù)2例均恢復(fù)至Ⅲ級(jí), 2例恢復(fù)至Ⅱ級(jí)。提示, 行再次手術(shù)處理, 在恢復(fù)面神經(jīng)骨管損傷中具有重要價(jià)值［10］。

綜合上述, 面癱不會(huì)危及生命安全, 但是會(huì)影響患者生活質(zhì)量, 在中耳乳突術(shù)中積極預(yù)防, 術(shù)后及時(shí)采取措施進(jìn)行處理, 是改善遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。

［1］ 韓維舉, 張賢芬, 楊仕明, 等.中耳乳突手術(shù)引起面神經(jīng)損傷的修復(fù)與預(yù)后分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2011, 46(12): 998-1004.

［2］ 陳煜, 孫幸芳, 李欣, 等.中耳乳突術(shù)后面神經(jīng)麻痹的臨床觀察及預(yù)防.中國(guó)藥物與臨床, 2014, 25(8):1116-1117.

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［7］ 韓躍峰, 張明潔, 陳德尚, 等.乳突手術(shù)中如何定位與辨認(rèn)面神經(jīng)易損傷段的探討.中華顯微外科雜志, 2013, 36(3):245-248.

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［9］ 王革, 鐘渠, 鄭桃曉, 等.完壁式乳突根治并鼓室成形術(shù)治療中耳炎效果觀察.西南國(guó)防醫(yī)藥, 2013, 23(9):989-991.

［10］ 楊田福, 林浩然, 梁華鋒, 等.耳內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性化膿性膽脂瘤型中耳炎的體會(huì).當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2013, 18(4):76-77.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.078

2014-12-19］

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