王驍驪 李永靈

低血糖誘發(fā)心律失常38例臨床觀察

王驍驪 李永靈

目的 觀察低血糖誘發(fā)心律失常的特點, 探討其診療特點。方法 分析觀察38例低血糖合并心律失?；颊叩呐R床特點, 所有患者均經(jīng)過電腦快速末梢血糖檢測及即刻靜脈隨機血糖測定, 血糖均低于3.9 mmol/L, 最低血糖達1.0 mmol/L；就診時有明確糖尿病史22例。結(jié)果 竇性心動過速及室上性心動過速共19例, 室性早搏13例, 房性早搏6例, 心房顫動1例, 伴有ST-T改變10例, 糾正低血糖后心律失常亦糾正。結(jié)論 低血糖誘發(fā)心律失?？赡軐颊咴斐珊艽笪：? 因此, 一方面要積極預(yù)防低血糖的發(fā)生, 另一方面, 低血糖患者要加強心電圖的檢測, 避免漏診, 延誤治療。

低血糖；心律失常

心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因, 成人糖尿病心血管的風(fēng)險是非糖尿病患者的2～4倍, 在強化血糖控制時,低血糖癥成為一個更關(guān)心的問題［1］。在臨床工作中, 低血糖患者合并的心律失常, 容易被忽視或誤診, 甚至引起生命危險。作者對本院2012年1月～2014年7月門診接診的低血糖合并心律失常患者38例進行分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 低血糖合并心律失常患者38例, 所有患者均經(jīng)過電腦快速末梢血糖檢測及即刻靜脈隨機血糖測定血糖低于3.9 mmol/L, 最低血糖達1.0 mmol/L；其中男27例, 女11例, 年齡35～79歲；就診時有明確糖尿病史22例, 其中應(yīng)用胰島素7例, 口服降糖藥物13例(9例為口服保健藥品),未治療2例；有高血壓病史9例, 冠心病史4例, 腦血管病史3例, 有飲酒史4例；既往均否認(rèn)有心律失常病史。

1.2 方法 就診后行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖, 并即刻給予50%的葡萄糖注射液40～60 ml口服或靜脈注射。

2 結(jié)果

經(jīng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖證實的心律失常：竇性心動過速及室上性心動過速共19例, 室性早搏13例(頻發(fā)＞6次/min, 部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律或多源性), 房性早搏6例(頻發(fā)＞6次/ min), 心房顫動1例, 伴有ST-T改變10例。入院時均有不同程度的饑餓感、出汗、乏力、心悸、頭暈, 其中合并意識障礙3例；給予50%的葡萄糖注射液40～60 ml口服或靜脈注射后, 21例心動過速和早搏患者5 min后自覺癥狀開始緩解, 15～30 min后心律失常逐漸消失, 心電圖恢復(fù)正常, 血糖恢復(fù)正常；16例繼續(xù)靜脈持續(xù)補充10%葡萄糖注射液, 室性早搏給予利多卡因50 mg靜脈推注, 繼之靜脈滴注, 維持1～2 h后癥狀緩解, 低血糖糾正, 心律失?？刂疲簧杏?例持續(xù)意識障礙伴血壓下降, 合并酮癥, 心電圖提示心動過速、頻發(fā)室早收住院治療, 給予補液、糾酮、營養(yǎng)心肌治療, 次日癥狀緩解, 心律失常糾正, 均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

低血糖是院前急救一種常見的疾病類型, 成年人空腹血糖濃度低于2.8 mmol/L稱為低血糖。低血糖常表現(xiàn)為饑餓感、惡心、肢體發(fā)冷、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心悸等, 也可能出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍, 意識障礙甚至昏迷。但是, 并不是只有血糖低于2.8 mmol/L, 才會出現(xiàn)癥狀。在本組患者中有9例血糖在2.8～3.9 mmol/L時, 已經(jīng)有典型的低血糖癥狀, 補充葡萄糖后癥狀很快緩解。因此, 低血糖癥狀的出現(xiàn), 與血糖的絕對值、血糖下降的速度以及低血糖的持續(xù)時間有關(guān), 如血糖下降速度快, 2 h內(nèi)從20 mmol/L降至6.7～7.2 mmol/L, 雖然此時血糖水平在正常范圍內(nèi), 但也可能出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)［2］。糖尿病患者藥物使用不當(dāng)如胰島素、磺脲類藥物劑量錯誤是低血糖最常見的原因之一, 占就診患者的大多數(shù), 還常常存在進餐減少或延遲、活動量增加的因素。在此要強調(diào)的是,市售的許多保健品自詡降糖靈藥, 卻擅自添加大量的西藥降糖成份, 尤其是刺激胰島素分泌效果很強而又價格低廉的磺脲類藥物如優(yōu)降糖等, 且添加藥物劑量不穩(wěn)定, 患者服用后血糖波動大, 老年合并肝腎功能損害的患者, 常導(dǎo)致低血糖、糖尿病酮癥等嚴(yán)重并發(fā)癥, 本組最嚴(yán)重的1例即屬于這種情況, 住院后經(jīng)搶救治療脫險。在內(nèi)蒙古地區(qū), 由于特殊的飲食習(xí)慣, 還有一種低血糖的原因比較常見, 就是酒精性低血糖。本組中有4例均為空腹酗酒后出現(xiàn)低血糖癥狀, 患者均為中青年, 一方面由于乙醇刺激胰島素分泌增多, 過多的胰島素造成血糖下降；另一方面在長期饑餓后飲酒, 肝糖輸出依賴糖異生, 但是酒精抑制糖異生, 使肝糖輸出減少, 血糖降低, 這種情況常伴有血漿乳酸和血酮水平升高及代謝性酸中毒。

昏迷和意識障礙在低血糖中比較容易識別, 需要更多的關(guān)注低血糖潛在的影響, 在糖尿病患者和老年患者, 低血糖有引起心血管致命性并發(fā)癥的潛在危險, 例如心律失常和心肌缺血［3］。老年糖尿病患者常同時并存高脂血癥、高血壓與冠心病、腦梗死等心腦血管病, 是血糖波動時更易發(fā)生心臟異常改變的基礎(chǔ)。

低血糖常見的心臟并發(fā)癥是心肌缺血、心肌梗死、猝死和心律失常, 低血糖引起的心律失常多以快速性和異位性心律失常為主, 本組患者均表現(xiàn)如此, 也有報道少部分患者低血糖時表現(xiàn)心動過緩, 房室傳導(dǎo)延遲與束支傳導(dǎo)阻滯, 可能因低血糖致心肌供能減少, 自主神經(jīng)興奮性下降所致［4］, 及時糾正低血糖, 心律失常可自行消失, 但是如果處理不當(dāng)或延誤治療, 可能導(dǎo)致惡性心律失常如心房顫動、室性心動過速或繼發(fā)心力衰竭, 引起生命危險。2型糖尿病中強化血糖控制的實驗顯示低血糖和心血管死亡率增高相關(guān)。首先, 低血糖時心肌能量供給不足, 可以影響心臟復(fù)極并改變心臟自律活性［5］, 誘發(fā)各種類型心律失常；其次, 低血糖時反射性交感神經(jīng)興奮性增加, 心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)；再次, 低血糖時血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺、去甲腎上腺素等分泌增加, 心肌耗氧量增加, 有研究指出如果血糖低于3 mmol/L持續(xù)30 min以上, 老年糖尿病患者心房顫動的風(fēng)險將增加20%, 而平均血糖波動幅度＞5 mmol/L時, 心臟電生理活動的易損性明顯增加, 增加心室顫動和猝死的風(fēng)險［6］?？傊? 低血糖對心肌細胞電生理活動的影響是一個綜合作用的結(jié)果。

低血糖可以影響許多日?；顒? 如工作、娛樂或開車時,會增加意外傷害和身體損傷, 低血糖的死亡率與心血管事件有關(guān)。預(yù)防低血糖及其所致的惡性心律失常非常重要, 包括糖尿病教育, 老年健康教育, 糖尿病患者規(guī)律飲食、運動、用藥, 避免服用非標(biāo)準(zhǔn)批號降糖保健藥物, 避免酗酒, 及時糾正低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂等, 尤其強調(diào)糖尿病患者的血糖監(jiān)測和專業(yè)治療。

綜上所述, 低血糖誘發(fā)心律失常會對患者造成很大危害,因此, 一方面要積極預(yù)防低血糖的發(fā)生, 另一方面, 低血糖患者要加強心電圖的檢測, 避免漏診, 延誤治療。

［1］ Snell-Bergeon JK, Wadwa RP.Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular disease.Diabetes Technol Ther, 2012, 14 (1):S51-58.［2］ 袁申元, 楊光燃.低血糖癥.國外醫(yī)學(xué)(內(nèi)分泌學(xué)分冊), 2005, 25(1):70-72.

［3］ Frier BM.Hypoglycaemia in diabetes mellitus: epidemiology and clinical implications.Nat Rev Endocrinol, 2014, 10(12):711-722.

［4］ 李賢卓, 鐘華, 廖立, 等.低血糖反應(yīng)對老年心律失常影響的臨床分析附151例報告.中華保健醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 15(6):513-514.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.061

2014-11-27］

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