李維文 龐帥 周瑾

鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療慢性淚囊炎65例療效分析

李維文 龐帥 周瑾

目的 探討鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)的手術(shù)方法和臨床效果。方法 對65例(68眼)患者采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎, 同期行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻腔疾病, 隨診觀察6個月以上。結(jié)果 58例治愈, 5例好轉(zhuǎn)中有2例術(shù)后1年后息肉復(fù)發(fā)。治愈率為89%, 總有效率100%。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)是治療慢性淚囊炎的切實(shí)可行的手術(shù)方法。

鼻內(nèi)鏡；慢性淚囊炎；鼻腔疾病；手術(shù)治療

慢性淚囊炎為眼科常見疾病, 主要由于鼻淚管的阻塞或狹窄而引起, 以往主要由眼科醫(yī)生經(jīng)鼻外途徑進(jìn)行手術(shù)治療,患者的面部會留下手術(shù)瘢痕, 影響美觀, 且由于淚囊與鼻淚管和鼻腔的解剖關(guān)系毗鄰密切, 有的患者往往伴隨有鼻腔疾?。?］。如果單純鼻外徑路行淚囊手術(shù), 忽略鼻腔疾病的治療,則很難達(dá)到理想效果, 隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展, 由鼻科醫(yī)生在鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊造口術(shù), 同時處理鼻腔疾病, 術(shù)后效果大大提高。本科自2012年1月～2014年1月采用鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻徑路手術(shù)治療65例(68眼)慢性淚囊炎, 并同期處理鼻腔疾病, 治療效果良好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者65例, 其中男16例(16只眼), 女49例(52只眼), 年齡45～68歲, 平均年齡49歲。病程0.6～13年, 均存在有長期溢淚、溢膿, 用手指擠壓淚囊部, 有黏液或黏膿性分泌物自淚小點(diǎn)流出。術(shù)前淚道沖洗提示鼻淚管不通, 術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查：鼻中隔偏曲合并鉤突肥大12例, 鼻中隔偏曲合并中鼻甲肥大35例, 鼻中隔偏曲合并篩泡肥大10例, 鼻息肉8例。

1.2 治療方法 術(shù)前沖洗淚道, 淚道碘油造影［2］：顯示阻塞部位和淚囊解剖位置和大小, 排除伴發(fā)的淚囊以上部位阻塞性病變。術(shù)前行CT檢查, 評估淚囊大小和淚囊周圍骨質(zhì)的厚薄。行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查, 確診伴隨的鼻腔、鼻竇疾病情況。

手術(shù)采用德國艾克松(XION)內(nèi)窺鏡進(jìn)行, 以1%地卡因加1‰腎上腺素棉片行鼻甲、中鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉,中鼻甲前下方鼻腔外側(cè)壁黏膜以2%利多卡因行黏膜下浸潤麻醉, 根據(jù)患者病情, 伴有鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉的患者, 先行傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔疾病。再在鼻內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下行鼻腔淚囊手術(shù)。首先, 根據(jù)軸位CT圖像及淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影, 定位淚囊位于中鼻甲腋前方, 上界在中鼻甲腋上8 mm, 前界位上頜骨額突, 后界為鉤突。在鼻腔外側(cè)壁, 以鉤突為后界, 自中鼻甲腋前上起, 以黏膜切開刀切開鼻腔外側(cè)壁黏骨膜, 制作一蒂位于中鼻甲腋上方, 范圍12 mm×20 mm的黏骨膜瓣, 以剝離子將黏骨膜瓣向上分離并翻轉(zhuǎn)固定, 顯露上頜骨額突、淚骨及淚頜縫。用電鉆磨去上頜骨額突, 分離淚骨前部并將其咬去形成10 mm×15 mm大小骨窗, 暴露淚囊內(nèi)壁。自淚囊內(nèi)側(cè)壁做一縱行切口, 約1 cm,上下切口前后呈T型延伸使淚囊內(nèi)壁形成門壁前后瓣, 用含地塞米松、慶大霉素的生理鹽水作淚道沖洗, 清除術(shù)腔血性分泌物, 將前后瓣分別與相應(yīng)的鼻黏膜縫合, 以浸有慶大霉素的明膠海綿壓迫造孔口, 鼻腔以涂有四環(huán)素可的松眼膏的膨脹海綿填塞, 術(shù)后2 d抽出鼻腔內(nèi)填塞膨脹海綿, 3～4 d后取出造孔口處明膠海綿, 以左氧氟沙星滴眼液經(jīng)上淚小點(diǎn)沖洗淚道。術(shù)后1周在內(nèi)窺鏡下吸除鼻腔內(nèi)血痂、分泌物及肉芽組織。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7 d。沖洗1次/周, 1個月后沖洗1次/月, 隨診6個月以上。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［3］治愈：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口形成, 寬敞,口緣及周圍創(chuàng)面完成上皮化, 淚溢和下淚小點(diǎn)流膿等癥狀消失, 沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口形成, 上皮化完成, 但較狹窄, 沖洗淚道通暢或加壓后通暢；無效：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口閉鎖, 沖洗淚道不通或加壓后仍不通, 癥狀無緩解。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功, 二者相加為總有效率。

2 結(jié)果

全部患者均隨診6個月以上, 58例治愈, 7例好轉(zhuǎn)中有2例術(shù)后1年息肉復(fù)發(fā)。治愈率為89%, 總有效率100%。

3 討論

隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用及鼻內(nèi)鏡技術(shù)的日漸成熟, 鼻內(nèi)鏡手術(shù)因其具有組織損傷小, 視野清晰, 不影響美觀, 操作精確等優(yōu)點(diǎn), 逐漸有取代傳統(tǒng)的鼻外徑路手術(shù)的趨勢。慢性淚囊炎通常伴隨有鼻腔疾病。而且, 鼻腔疾病的存在常是淚道疾病的病因和影響治療淚道疾病的療效的重要因素, 因此對影響手術(shù)操作和有可能妨礙淚囊術(shù)后引流的鼻部因素, 應(yīng)同期給予處理。

隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)和日趨精湛, 該術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式比較, 已有明顯優(yōu)勢［4］：①不經(jīng)面部切口, 不影響美觀；②鼻內(nèi)窺鏡直視下操作, 視野清晰, 操作精確, 損傷??； ③淚囊內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)較薄, 造骨孔省時省力, 且不損傷內(nèi)眥韌帶和肌肉, 并發(fā)癥少, 成功率高；④同期處理鼻腔疾病, 既減少患者的診療費(fèi)用又縮短疾病治療時間, 提高手術(shù)成功率。

但該術(shù)式仍然存在一些困難和問題［5］：①伴有鼻竇炎、鼻息肉的患者, 術(shù)中出血較多, 容易造成毗鄰器官、組織的損傷；②淚液收集功能與淚小管和淚囊的虹吸功能密切相關(guān),淚囊鼻腔造口后, 盡管解剖學(xué)上淚囊得到完全開放, 但其虹吸功能卻受到了影響, 這也是造成部分患者療效不佳的原因之一；③對于小淚囊的患者, 淚囊定位有時比較困難, 有可能過于靠前而損傷面部軟組織；④術(shù)后發(fā)生粘連的機(jī)會相對較高, 患者能否規(guī)范隨訪, 及時處理鼻腔痂皮或分泌物及術(shù)后的藥物治療和淚道沖洗清理是否合理規(guī)范也是影響療效的重要因素, 對部分淚囊黏膜水腫的病例, 鼻腔局部應(yīng)用類固醇激素是否有效, 尚未得到驗(yàn)證。因此, 開展此項(xiàng)技術(shù), 術(shù)前慎重選擇病例, 術(shù)中準(zhǔn)確確定淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位置, 術(shù)后綜合治療與處理才是淚囊鼻腔造孔手術(shù)成功的重要保證［6］。

綜上所述, 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)不僅避免了面部遺留瘢痕, 且使術(shù)中視野更加清晰, 組織損傷更小, 手術(shù)操作更精確, 安全易行, 是治療慢性淚囊炎的有效方法, 值得大力推廣應(yīng)用。

［1］ 韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001:154.

［2］ 許庚, 李源.內(nèi)竇鏡鼻竇外科學(xué).廣州:暨南大學(xué)出版社, 1994:188.

［3］ 陳菁華, 海鷗.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)14例臨床分析.國際眼科雜志, 2006, 6(4):957-958.

［4］ 韓德民, 周兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:151.

［5］ 王啟華.實(shí)用眼耳鼻咽喉解剖學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:117-120.

［6］ 管志偉, 尹志軍, 張敏.普通額鏡下鼻內(nèi)激光淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎.臨床耳鼻咽喉科雜志, 1997, 9(11):390.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.042

2014-11-05］

462000 漯河市中心醫(yī)院耳鼻喉科(李維文 周瑾)；漯河市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科(龐帥)