王玫

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用

王玫

目的 回顧性觀察布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)在股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果。方.100例股骨頸骨折實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)治療患者。手術(shù)類型是人工股骨頭置換；股骨頸內(nèi)固定術(shù)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。記錄麻醉起效時(shí)間, 麻醉平面, 麻醉效果, 比較麻醉前后血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等生命體征變化。結(jié).100例患者中.12例發(fā)生輕微血壓下降, 治療后恢復(fù), 術(shù)后1 d隨訪, 6例發(fā)生尿潴留, 給予留置導(dǎo)尿, 術(shù)后第2天, 自主排尿功能恢復(fù)。結(jié)論 CESA在股骨頸骨折手術(shù)中, 起效快, 術(shù)后麻醉并發(fā)癥少效果良好可以推廣。

腰-硬聯(lián)合麻醉；股骨頸骨折手術(shù)；應(yīng)用

隨著生活質(zhì)量的提高, 我國老年人口的數(shù)量逐漸增加。老年人各系統(tǒng)功能開始衰退, 骨質(zhì)疏松, 應(yīng)激能力下降等生理特點(diǎn)。致使股骨頸骨折的發(fā)生率逐年升高。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展, 人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來越高。手術(shù)治療, 可以減少患者臥床時(shí)間, 長(zhǎng)期臥床而引發(fā)的并發(fā)癥, 提高了患者生活質(zhì)量, 從而成為股骨頸骨折患者有效和首選的治療方法。近幾年來, 臨床上對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)認(rèn)識(shí)的提高, 選擇對(duì)患者生理功能干擾小, 應(yīng)用范圍廣, 效果確切的麻醉方法和藥物, 對(duì)患者整個(gè)手術(shù)治療的成功起著非常關(guān)鍵的作用。本麻醉科, 對(duì)100例股骨頸骨折實(shí)施手術(shù)治療患者實(shí)施, 腰-硬聯(lián)合麻醉, 效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.2012年2月～2013年6月, 本院骨傷科實(shí)施股骨頸骨折手術(shù)的患者100例。ASAⅡ級(jí)或Ⅲ級(jí), 無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。年齡60～102歲, 男65例, 女35例。術(shù)前合并不同程度高血壓者69例；同時(shí)合并高血壓、糖尿病患者23例。T波和ST異常, 心律不齊, 竇性心動(dòng)過緩者18例。

1.2 手術(shù)方法 采用人工股骨頭置換術(shù)54例；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)40例, 6例行股骨頸加壓孔心螺釘固定。

1.3 麻醉

1.3.1 麻醉前患者準(zhǔn)備 由于患者為高齡, 除完善術(shù)前常規(guī)檢查外, 對(duì)合并高血壓、心臟病等疾病的患者。術(shù)前與管床醫(yī)師協(xié)商, 積極對(duì)癥治療。合并老年慢性支氣管炎, 慢性阻塞性肺氣腫的患者, 除對(duì)癥治療外還應(yīng)超聲霧化吸入。吸煙者絕對(duì)戒煙, 以上有合并癥的患者均做胸部X片, 心肺功能測(cè)定, 心臟彩超。并調(diào)節(jié)患者肝、腎功能, 電解質(zhì), 凝血功能, 糾正貧血, 必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診, 使患者機(jī)能達(dá)到能接受手術(shù)治療水平。

1.3.2 麻醉前準(zhǔn)備 醫(yī)護(hù)人員要與患者進(jìn)行充分溝通, 全面了解其病史及病情, 同時(shí)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備, 研究其手術(shù)及麻醉適應(yīng)證［1］。所有患者進(jìn)入手術(shù)室前均未用術(shù)前針。進(jìn)入手術(shù)室后靜脈注射長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg在上肢建立靜脈通路, 麻醉前快速靜脈補(bǔ)充37℃恒溫復(fù)方氯化鈉300 ml, 羥乙基淀粉200 ml。常規(guī)測(cè)心電圖(ECG)、BP、HR、SpO2, 尿置尿管患者, 監(jiān)測(cè)尿量。持續(xù)低流量面罩給氧。采用重比重液時(shí), 患肢在下；輕比重液時(shí)患肢在上。實(shí)施側(cè)臥位脊麻穿刺,確定第4腰椎脊突方法確定L2～3或L3～4椎間隙。

1.3.3 實(shí)施麻醉方法 取患肢在上的臥側(cè)位, 頭下墊枕, 使脊柱處于水平位。選L3～4椎間隙穿刺。取患肢在下的側(cè)臥位頭下墊枕, 手術(shù)臺(tái)呈頭高腳低位約10°選L3～4椎間隙穿刺。采用針內(nèi)針法, 硬膜外穿刺成功后, 取25 G腰穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔, 見腦脊液流出后, 往頭部方向以10～15 s的速度注入輕比重液0.75%的布比卡因2 ml+注射用水1 ml混合液(1.8～2.5 ml)注入量根據(jù)患者的身高、體重計(jì)算。或者重比重液0.75%布比卡因1.5 ml+10% G.1 ml, 隨時(shí)詢問患者的感覺。撥出腰穿針, 再向頭側(cè)置入導(dǎo)管3.5 cm, 固定好導(dǎo)管, 酌情追加藥物。立即協(xié)助患者平臥。5～10 min之內(nèi)調(diào)整麻醉平面,嚴(yán)格控制在T10以下。平面低時(shí)采用頭低位, 如果效果不滿意,硬膜外腔給予2%利多卡因2 ml進(jìn)行試驗(yàn)劑量, 以后酌情追加。平面高者, 抬高床頭15～20°。觀察15 min后協(xié)助其他工作人員擺放手術(shù)體位。

1.3.4 麻醉患者管理記錄 麻醉成功后.10 min患者血壓下降主要因交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯, 使小動(dòng)脈擴(kuò)張, 周圍血管阻力下降, 血液淤積于周圍血管, 回心血量減少, 心排出量下降等造成。心率可減慢是因?yàn)椴糠纸桓猩窠?jīng)被阻滯,迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)所致［1］。因此應(yīng)仔細(xì)觀察生命體征, 詢問患者感受, 血壓下降時(shí), 先采取快速補(bǔ)液, 不緩解時(shí)靜脈滴注麻黃堿7.5 mg。心率低于60次以下者, 酌情給予阿托品應(yīng)用, 患者體位移動(dòng)前后, 詳細(xì)記錄生命體征, 觀察患者的反映。整個(gè)手術(shù)過程, 持續(xù)低流量氧氣吸入。

2 結(jié)果

100例患者中12例發(fā)生輕微血壓下降, 經(jīng)過快速補(bǔ)液200～300 ml, 麻黃堿75 mg靜脈滴注后恢復(fù)平穩(wěn), 隨訪無一例患者發(fā)生頭痛及神經(jīng)并發(fā)癥。術(shù)后1 d隨訪, 術(shù)中未留置導(dǎo)尿管的患者, 6例發(fā)生尿潴留, 給予留置導(dǎo)尿, 術(shù)后第2天,自主排尿功能恢復(fù)。全組麻醉效果滿意, 肌松良好, 呼吸,循環(huán)功能無明顯波動(dòng)。術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用, 效果良好。

3 討論

100例患者中年齡最小60歲, 最大102歲, 患者年齡較大。股骨頭置換手術(shù)時(shí)間40～60 min；全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間70～120 min, 實(shí)施手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。老年人身體組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能都發(fā)生退行性改變, 全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大,出血多, 為確保手術(shù)患者的安全。選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒昂侠淼穆樽砉芾碇陵P(guān)重要［2］。呂德榮等［3］在《腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用》一文中提到CSEA彌補(bǔ)了連續(xù)硬膜外麻醉(EA)的不足, 麻醉藥用量小,麻醉起效快, 效果確切, 手術(shù)區(qū)域肌肉松馳完全, 麻醉管理方便。李萌［4］在《全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HR)的臨床分析》一文中提出, 全身麻醉起效時(shí)間是腰-硬聯(lián)合麻醉的4倍, 全身麻醉用藥量是腰硬聯(lián)合麻醉的9倍。術(shù)后不良反應(yīng)全身麻醉比腰-硬聯(lián)合麻醉發(fā)生率高。

綜上所述, 給予高齡患者實(shí)施麻醉, 會(huì)導(dǎo)致心臟指數(shù)、肺活量等情況出現(xiàn)大幅度的降低。特別是有合并癥如高血壓、冠心病的患者。選擇腰-硬聯(lián)合麻醉將連續(xù)硬膜外麻醉和脊麻的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來, 在使用中藥量較小, 且起效時(shí)間快, 同時(shí)能夠讓患者肌肉徹底放松, 減少患者發(fā)生過敏反應(yīng)的概率,術(shù)后麻醉并發(fā)癥少。

［1］ 曾因明.麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:1.

［2］ 李薇青, 石江海.高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方法探究.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2011.5(14):46-47.

［3］ 呂德榮, 張景暉, 陸研, 等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2013, 60(6).461-463.

［4］ 李萌.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HR)的臨床分析.臨床研究.2014(2):86-87.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.091

2014-08-15］

459000 河南省濟(jì)源市第一人民醫(yī)院手術(shù)室