馬超 黃濤 丁月超

32例肝門部膽管癌的臨床診治體會

馬超 黃濤 丁月超

目的 探討肝門部膽管癌的臨床特點及診治體會。方法 對32例肝門部膽管癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 32例患者術(shù)前行B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查, 診斷確診率達(dá)100%。其中Bismuth-Corlette分型Ⅰ型3例, Ⅱ型6例, Ⅲa型11例, Ⅲb型9例, Ⅳ型3例。32例均行手術(shù)治療, 其中根治性切除17例, 姑息性切除6例, 內(nèi)引流4例, 外引流4例, 剖腹探查活檢1例。根治性切除、姑息性切除、內(nèi)引流和外引流患者術(shù)后中位生存時間分別為32.4個月、18.3個月、11.5個月、4.3個月。結(jié)論 聯(lián)合運用影像學(xué)檢查方法可提高肝門部膽管癌的診斷率。根治性切除是提高肝門部膽管癌患者療效的最有效方法, 對無法行根治性切除者應(yīng)積極進(jìn)行引流治療, 可改善患者生存質(zhì)量, 延長生存時間。

肝門部膽管癌；診斷；外科治療

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma, HCC)是指發(fā)生于左右肝管、肝總管及其匯合部的惡性腫瘤, 占肝外膽管癌的58%～75%［1］。因解剖部位特殊、手術(shù)切除率低、預(yù)后差,肝門部膽管癌一直是外科治療難點之一［2］。近年來, 其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢, 隨著醫(yī)學(xué)診斷及外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,對其臨床診治也有了很大進(jìn)步。本院2010年1月～2013年12月收治肝門部膽管癌患者32例, 將這些患者的臨床診治資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中男19例, 女13例；年齡最小33歲, 最大75歲, 平均年齡54.7歲。以無痛性梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀26例, 伴有上腹部脹痛不適13例, 發(fā)熱3例。B超、CT和MRCP檢查, 均提示存在肝內(nèi)膽管擴張和肝門部占位病變。術(shù)前血清總膽紅素最低110.4 μmol/L, 最高543.7 μmol/L, 平均總膽紅素水平315.4 μmol/L。癌胚抗原(CEA)升高7例, 糖類抗原19-9(CA19-9)升高25例。

1.2 治療方法 根據(jù) Bismuth-Corlette 臨床分型：Ⅰ型3例,Ⅱ型6例, Ⅲa型11例, IIIb型9例, Ⅳ型3例。Ⅰ型3例行膽囊、膽總管、肝總管切除加肝總管或匯合部肝管與空腸Rou-en-Y吻合術(shù)；Ⅲ型6例中, 4例行腫瘤、肝總管切除及左右肝管成形后與空腸Rou-en-Y吻合, 2例行右肝管T管支撐引流術(shù)；Ⅲa型11例中, 8例行肝總管、右半肝及右尾葉切除, 左肝管與空腸Rou-en-Y吻合(其中1例因門靜脈受侵行血管切除重建), 2例行左肝管T管支撐引流術(shù), 1例行經(jīng)左肝管膽道內(nèi)支架置入術(shù)；Ⅲb型9例中, 6例行肝總管、左半肝及左尾葉切除、右肝管與空腸Rou-en-Y吻合(其中1例因門靜脈受侵行血管切除重建), 2例行經(jīng)右肝管膽道內(nèi)支架置入術(shù)；1例因腫瘤浸潤肝門、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移術(shù)中僅行剖腹探查取活檢術(shù), 術(shù)后行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)(PTCD術(shù))；Ⅳ型3例中, 2例行肝門膽管癌切除加部分肝切除, 左右肝管成形后與空腸Rou-en-Y吻合術(shù), l例行經(jīng)左肝管膽道內(nèi)支架置入術(shù)。

2 結(jié)果

本組32例患者行手術(shù)治療, 其中根治性切除17例, 姑息性切除6例, 內(nèi)引流4例, 外引流4例, 剖腹探查活檢1例, 32例患者圍手術(shù)期死亡1例, 死亡原因為肝功能衰竭。術(shù)后發(fā)生腎功能不全1例, 腹腔感染3例, 吻合口瘺2例, 均經(jīng)積極治療后痊愈。本組有30例均獲隨訪, 隨訪時間3～36個月。根治性切除、姑息性切除、內(nèi)引流和外引流患者術(shù)后中位生存時間分別為32.4個月、18.3個月、11.5個月、4.3個月。

3 討論

肝門部膽管癌是一種起源于膽管上皮的惡性腫瘤, 位于膽囊管開口以上的膽管惡性腫瘤, 居肝外膽道的首位。肝門部膽管癌生長緩慢, 起病隱匿, 進(jìn)行性加深的黃疸是患者就診的主要原因［3］。早期患者的癥狀及體征不明顯, 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多屬中晚期, 治療效果不佳, 預(yù)后較差［4］。

肝門部膽管癌的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。早期正確的臨床診斷非常重要, 對于許多非特異性的臨床表現(xiàn)如納差、厭油、上腹部飽脹不適等, 一定要進(jìn)行實驗室和影像學(xué)檢查, 排除肝門部膽管癌存在的可能。B超檢查具有無創(chuàng)、簡便易行、價格低廉和可重復(fù)性等優(yōu)點, 通常被作為首選的影像學(xué)檢查方法, 但是容易受到其他因素的影響, 存在一定的局限性。CT檢查不受肥胖、腸道氣體及操作者主觀因素影響, 能夠準(zhǔn)確提供腫瘤的部位及其與周圍組織的關(guān)系, 了解肝內(nèi)膽管擴張及肝內(nèi)、腹腔有無轉(zhuǎn)移情況。MRCP三維重建后可同時顯示腫瘤的部位、大小及浸潤范圍, 梗阻上下兩端膽道情況, 對術(shù)前進(jìn)行Bismuth分型進(jìn)而決定手術(shù)方案具有重要的作用。本組B超、CT聯(lián)合MRCP檢查, 確診率達(dá)到100%。

手術(shù)切除是目前治療肝門部膽管癌最有效的方法［5］, 手術(shù)以根治性切除為首選, 其次為姑息性切除與膽道引流減黃。肝門部膽管癌的根治切除標(biāo)準(zhǔn)是整塊切除腫瘤及其周圍被侵犯的肝、血管、淋巴及神經(jīng)等組織, 切除標(biāo)本病理切緣鏡下無殘存癌細(xì)胞, 膽管無癌細(xì)胞邊緣＞5 mm, 否則屬姑息性切除。本組根治切除率為53.1%(17/32), 與近年國內(nèi)外報道相近。聯(lián)合肝葉切除肝門部膽管癌是否需常規(guī)切除尾狀葉一直存有爭議。通常認(rèn)為尾狀葉臨近肝門, 其膽管直接開口至肝門部膽管, 肝門部膽管癌常累及尾狀葉, 此時需行尾狀葉肝切除。但尾狀葉毗鄰重要血管, 位置特殊, 手術(shù)難度大, 術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率升高。本組有1例患者圍手術(shù)期死亡, 原因為聯(lián)合肝葉及尾狀葉切除引起肝功能衰竭。作者認(rèn)為是否常規(guī)做聯(lián)合尾狀葉切除應(yīng)先確定尾葉是否被累及, 手術(shù)以切緣無癌為原則, 不應(yīng)無視肝功能而盲目追求規(guī)則肝切除。目前認(rèn)為肝門部血管受侵已不是手術(shù)切除的絕對禁忌證, Nishio等［6］報道切除受侵的門靜脈并進(jìn)行血管重建可明顯提高肝門部膽管癌患者生存率, 聯(lián)合肝動脈切除可以提高肝門部膽管癌根治性切除率和生存率, 但切除后是否重建尚存爭議。本組2例患者門靜脈局部受侵行血管切除重建, 使手術(shù)達(dá)到了根治性效果, 術(shù)后患者恢復(fù)良好。

張永杰等［7］報道多數(shù)肝門部膽管癌患者的致死原因并非癌腫的廣泛轉(zhuǎn)移, 而是長期膽管梗阻引起的化膿性膽管炎及肝功能衰竭。對不能切除的肝門部膽管癌及時行姑息性引流術(shù)可以有效解除膽道梗阻、減輕肝功能損害、提高生存質(zhì)量, 主要包括經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)、PTCD、膽道支架置入及膽腸吻合、T管引流等。通過膽汁引流多數(shù)患者的一般情況會很快改善, 近期療效并不亞于切除者。

綜上所述, 聯(lián)合應(yīng)用超聲、CT、MRCP能顯著提高肝門部膽管癌的診斷率。治療上把握好個體化原則, 盡可能實施根治性切除手術(shù), 對于不能手術(shù)切除的患者應(yīng)積極進(jìn)行引流治療, 可有效改善患者的生存質(zhì)量。

［1］ 吳在德, 吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:561-563.

［2］ Ito F, Cho CS, Rikkers LF, et al.Hilar cholangiocarcinoma:current management.Ann Surg, 2009, 250(2):210.

［3］ Tajiri T, Yoshida H, Mamada Y, et al.Diagnosis and initial management of cholangiocarcinoma with obstructive jaundice.World J Gastroenterol, 2008, 14(19):3000.

［4］ 黃志強.肝門部膽管癌外科治療的現(xiàn)狀與我見.中國實用外科雜志, 2007, 27(5):341-346.

［5］ 彭宗崗, 梁立建.肝門部膽管癌外科治療的研究進(jìn)展.中華普通外科雜志, 2007, 22(10):800.

［6］ Nishio H, Nagino M, Nimura Y.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma: the Nagoya experience.HPB, 2005, 7(4):259.

［7］ 張永杰, 俞文隆.關(guān)于肝門部膽管癌外科治療的幾點認(rèn)識.實用腫瘤雜志, 2007, 22(2):104.

Experience of clinical diagnosis and treatment of 32 hilar cholangiocarcinoma cases

MA Chao, HUANG Tao, DING Yue-chao.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery, Affiliated Tumor Hospital of Zhengzhou University/Henan Provincial Tumor Hospital, Zhengzhou 450008, China

Objective To investigate the clinical characteristics and experience of diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 32 hilar cholangiocarcinoma patients.Results All the 32 cases received preoperative examination by B ultrasound, CT, and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), and their diagnosed rate was 100%.There were 3 cases of type Ⅰ of Bismuth-Corlette classification, 6 cases of type Ⅱ, 11 cases of type Ⅲa, 9 cases of Ⅲb, and 3 cases of type Ⅳ.All cases underwent operation treatment, and there were 17 cases with radical excision, 6 cases with palliative excision, 4 cases with internal drainage, 4 cases with external drainage, and 1 case with laparotomy biopsy.The postoperative median survival times of radical excision, palliative excision, internal drainage, and external drainage patients were respectively 32.4 months, 18.3 months, 11.5 months, and 4.3 months.Conclusion Diagnosis rate of hilar cholangiocarcinoma can be improved by combined examination of imaging methods.Radical excision is the most effective method for improving curative effect of hilar cholangiocarcinoma patients.Internal drainage should be actively applied for patients who cannot undergo radical excision operation, and it can also improve their life quality and survival time.

Hilar cholangiocarcinoma; Diagnosis; Surgical treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.019

2014-11-17］

450008 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)肝膽胰外科