李祥富王七玲趙東剛閆 俊

顯微鏡下開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血

李祥富①王七玲①趙東剛①閆 ?、?/p>

目的：探討顯微鏡下開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法：回顧性分析本科2009年5月-2014年5月收治253例高血壓腦出血患者施行顯微鏡下開(kāi)顱血腫清除術(shù)的臨床資料，其中常規(guī)開(kāi)顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)68例，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)185例。結(jié)果：所有患者術(shù)后24 h復(fù)查CT，血腫完全清除119例，殘留血腫量≤10 mL者87例，10 mL＜?xì)埩粞[量≤20 mL者46例，1例殘留血腫量25 mL。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)GOS量表恢復(fù)評(píng)定，5分71例，4分95例，3分55例，2分24例，1分8例。結(jié)論：高血壓腦出血一般采用傳統(tǒng)的非手術(shù)治療，在出血嚴(yán)重的情況下需采取手術(shù)治療，準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證、顯微操作技巧、手術(shù)時(shí)機(jī)及處理好術(shù)后各種術(shù)后并發(fā)癥，是減少死亡率和提高患者生存率的重要手段。

高血壓腦出血； 開(kāi)顱血腫清除術(shù)

高血壓腦出血是最常見(jiàn)的腦血管病之一。在我國(guó)，高血壓腦出血約占急性腦血管病的20％～30％[1-3]。一般采用傳統(tǒng)的非手術(shù)治療，但在出血嚴(yán)重的情況下療效并不滿意。外科手術(shù)治療是減少死亡率和提高患者生存率的重要手段。本文回顧性分析本科2009年5月-2014年5月收治253例高血壓腦出血患者施行顯微鏡下開(kāi)顱血腫清除術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 253例患者，男164例，女89例，年齡36～85歲，均62.6歲，高血壓病史3～25年。GCS評(píng)分3～5分81例，6～8分172例。經(jīng)頭顱CT檢查，確定出血量、出血部位及中線結(jié)構(gòu)移位情況：基底節(jié)區(qū)出血168例，丘腦出血45例，腦葉出血31例，小腦出血9例；根據(jù)多田公式計(jì)算出血腫量（血腫最大層面長(zhǎng)×寬×高×Ⅱ/6），出血量30～70 mL者184例，70 mL以上者69例；所有患者均有中線結(jié)構(gòu)移位，移位≥5 mm者214例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者施行顯微鏡下開(kāi)顱血腫清除術(shù)，合并有腦室內(nèi)出血鑄型的清除血腫前作腦室外引流術(shù)。其中常規(guī)去骨瓣減壓血腫清除術(shù)68例，根據(jù)血腫部位選擇顳瓣、顳頂瓣、額顳瓣或者枕骨瓣開(kāi)顱，骨瓣要盡量向顱底擴(kuò)大，外減壓要充分，顯微鏡下清除70％～80％血腫，如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血即電凝止血，反復(fù)沖洗血腫腔后用止血紗布或明膠海綿填壓，并留置引流管，硬腦膜減張縫合。小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)185例，根據(jù)血腫部位作直切口長(zhǎng)約8～10 cm，用后顱窩撐開(kāi)器暴露骨窗，骨窗大小一般為3～4 cm，穿刺抽吸到血腫后進(jìn)入血腫腔，顯微鏡下清除血腫并留置引流管。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 所有患者術(shù)后24 h復(fù)查CT，血腫完全清除119例，殘留血腫量≤10 mL者87例，10 mL＜?xì)埩粞[量≤20 mL者46例，1例殘留血腫量25 mL。殘留血腫量＞10 mL患者，通過(guò)引流管向血腫腔注射尿激酶，并持續(xù)引流3～5 d，再次復(fù)查CT所有患者殘留血腫完全消失或量＜10 mL。7例術(shù)后再出血，1例DSA檢查證實(shí)為大腦中動(dòng)脈瘤再破裂出血，6例是術(shù)后血壓沒(méi)有控制好，行二次手術(shù)獲得滿意療效。

2.2 遠(yuǎn)期療效 術(shù)后6個(gè)月根據(jù)GOS量表恢復(fù)評(píng)定，5分71例，4分95例，3分55例，2分24例，1分8例。

3 討論

在決定為高血壓腦出血患者做手術(shù)之前一定要明確是否為高血壓腦出血。高血壓腦出血多見(jiàn)于中老年患者，一般根據(jù)既往史、起病特點(diǎn)、出血部位及頭顱CT影像學(xué)特征診斷不難。引起自發(fā)性顱內(nèi)出血的原因很多，但一般主要與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形破裂出血相鑒別，要盡量避免將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形破裂出血以高血壓腦出血進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除。高血壓腦出血是因腦內(nèi)動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性腦血管病[4]，頭顱CT多表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)血腫，最常見(jiàn)于基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦，很少有蛛網(wǎng)膜下腔和腦池積血，這些特點(diǎn)有利于與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形破裂出血相鑒別。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)所有自發(fā)性腦出血的患者都應(yīng)該進(jìn)行腦血管檢查，如DSA、CTA或MRA等，但考慮這些檢查可能延誤患者的病情，增加患者的治療費(fèi)用，同時(shí)在很多基層醫(yī)院還不能做這些檢查，因此筆者對(duì)一些診斷高血壓腦出血比較典型的病例就沒(méi)有必要進(jìn)行腦血管檢查，對(duì)一些可疑的病例如出血部位不是常見(jiàn)部位，40歲以下的年輕患者，既往沒(méi)有高血壓、糖尿病史，特別是頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔、側(cè)裂池、縱裂池、鞍上池等有血，筆者術(shù)前都進(jìn)行腦血管的檢查。沒(méi)有條件做腦血管檢查的醫(yī)院，對(duì)這類患者開(kāi)顱血腫清除一定要謹(jǐn)慎。盡管按這些原則來(lái)處理，但仍然發(fā)生1例將大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血以高血壓腦出血進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后再出血。

高血壓腦出血的治療有內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。當(dāng)出血超過(guò)一定的量時(shí)，一般認(rèn)為幕上血腫量≥30 mL，幕下血腫量≥10 mL，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療效果不好，就需要外科手術(shù)治療[5-9]。外科手術(shù)治療的方法有穿刺引流術(shù)、顱骨鉆孔引流術(shù)及開(kāi)顱血腫清除術(shù)。穿刺引流術(shù)、顱骨鉆孔引流術(shù)創(chuàng)傷性小，費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，也容易為患者接受，但是不能血腫腔止血，尤其是穿刺引流術(shù)不僅不能止血，甚至可能誤傷腦皮層血管而引起新的出血，同時(shí)也不能及時(shí)清除血腫，減壓有限，對(duì)顱內(nèi)血腫量巨大，有腦疝形成的患者治療效果就不好。開(kāi)顱血腫清除術(shù)能及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，可在直視下止血，充分減壓。同時(shí)根據(jù)患者年齡、術(shù)前是否有腦疝形成，血腫量的多少，中線結(jié)構(gòu)移位的程度等來(lái)綜合考慮是采取小骨窗血腫清除術(shù)，還是常規(guī)去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。筆者一般選擇血腫量超過(guò)70 mL，中線結(jié)構(gòu)移位明顯，一側(cè)瞳孔散大的患者施行常規(guī)去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，因小腦出血需后顱窩減壓也行常規(guī)去骨瓣減壓血腫清除；如果血腫量不超過(guò)70 mL，中線結(jié)構(gòu)移位不明顯，沒(méi)有瞳孔改變的患者，筆者采用小骨窗血腫清除術(shù)。本組253例患者采取小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)185例，常規(guī)去骨瓣減壓血腫清除術(shù)68例，都取得良好的治療效果，這兩種手術(shù)方法并沒(méi)有優(yōu)劣，關(guān)鍵是手術(shù)指征的把握。

高血壓腦出血一般多在基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦等重要部位，輕微損傷都可導(dǎo)致不良后果，不能用施行外傷性腦出血的觀念和習(xí)慣來(lái)進(jìn)行高血壓腦出血的手術(shù)；而且出血部位深在，如果不用顯微鏡要清除血腫是很困難的，因此高血壓腦出血一定要在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，樹(shù)立微創(chuàng)理念，最小創(chuàng)傷。筆者體會(huì)術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)注意幾點(diǎn)：（1）腦內(nèi)血腫的清除要在顯微鏡下進(jìn)行，術(shù)者要熟練掌握顯微操作技巧；（2）術(shù)前血腫頭皮定位要準(zhǔn)確，當(dāng)進(jìn)入血腫腔不順利時(shí)，一定要檢查血腫的頭皮定位、進(jìn)入血腫腔方向和深度是否準(zhǔn)確，及時(shí)調(diào)整，以最短距離和最小的腦組織損傷進(jìn)入血腫腔；（3）盡量利用側(cè)裂池、腦溝進(jìn)入血腫腔，避開(kāi)功能區(qū)，保護(hù)好腦皮層的血管；（4）待部分血腫清除顱內(nèi)壓下降后，再將整過(guò)硬腦膜十字剪開(kāi)，以免過(guò)高的顱內(nèi)壓引起腦組織切口疝，加重腦組織損傷；（5）避免過(guò)度牽拉，最好使用小號(hào)腦壓板輕輕分開(kāi)腦組織即可，當(dāng)血腫腔過(guò)大顯露不好時(shí)，盡量通過(guò)調(diào)整顯微鏡角度做到直視下清除血腫；有時(shí)需要適當(dāng)?shù)却员氵h(yuǎn)處的血腫隨著腦組織的波動(dòng)進(jìn)入視野，而不是通過(guò)牽拉腦壓板強(qiáng)行擴(kuò)大手術(shù)視野來(lái)顯露血腫；（6）進(jìn)入血腫腔后小心輕吸，慎勿誤吸周?chē)魏文X組織，更不能按處理一般性外傷性腦出血的方法，對(duì)周?chē)[腦組織進(jìn)行切除或燒灼；（7）深部操作時(shí)盡量少使用電凝，確有活動(dòng)性出血時(shí)，要在顯微操作下將出血血管從腦組織中吸出后準(zhǔn)確燒灼。總之，開(kāi)顱血腫清除術(shù)盡管頭皮創(chuàng)面和骨窗較大，但一定要減少手術(shù)操作對(duì)腦組織的損傷，最大限度保護(hù)好腦組織結(jié)構(gòu)、血管和神經(jīng)，是影響手術(shù)質(zhì)量的主要因素，值得注意和重視。

腦出血后，由于血腫占位及伴發(fā)的腦水腫引起急性顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦干受壓或腦疝，這是早期死亡的主要原因。因此，迅速有效地解除急性顱內(nèi)壓增高是治療成功的關(guān)鍵。高血壓腦出血手術(shù)治療目的是清除血腫，降低顱壓，促進(jìn)受壓的神經(jīng)元恢復(fù)，防止和減輕腦出血后一系列繼發(fā)性的病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于患者的預(yù)后有著明顯的影響。因此手術(shù)要搶在血腫周?chē)_(kāi)始出現(xiàn)水腫、腦組織壞死之前施行，以阻斷出血后的一系列繼發(fā)改變所導(dǎo)致的惡性循環(huán)，更有利于提高治愈率和生存質(zhì)量。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于早期手術(shù)[10-14]，過(guò)去認(rèn)為早期血腫不穩(wěn)定，過(guò)早的清除血腫可能致術(shù)中止血困難，術(shù)后也容易再出血[15]。筆者認(rèn)為早期清除血腫好處更多，本組患者都是急診施行手術(shù)，由于顯微鏡的運(yùn)用及術(shù)者顯微操作技術(shù)的熟練，術(shù)中止血沒(méi)有任何困難。術(shù)后出血多數(shù)與術(shù)后血壓沒(méi)有控制好有關(guān)，與手術(shù)早沒(méi)有關(guān)系。本組7例術(shù)后再出血患者，后來(lái)分析1例是大腦中動(dòng)脈瘤再破裂出血，6例是術(shù)后血壓沒(méi)有控制好。

高血壓腦出血并發(fā)癥比較多，因此術(shù)后的處理十分重要。與神經(jīng)外科重癥處理相同：（1）控制血壓，血壓過(guò)低超過(guò)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限時(shí)，腦血流量將隨腦灌注壓下降呈線形減少，導(dǎo)致腦缺血梗死，血壓過(guò)高可導(dǎo)致再出血。由于受顱高壓和基礎(chǔ)血壓的影響，術(shù)后血壓的控制很難有一個(gè)確切的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，收縮壓控制在150～160 mm Hg，舒張壓控制在85～90 mm Hg相對(duì)安全。（2）控制顱內(nèi)壓增高，減少高顱壓造成的繼發(fā)損害。（3）預(yù)防和治療并發(fā)癥，保持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理等。術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血，早期預(yù)防，保持氣道通暢，防止誤吸引起吸入性肺炎，可通過(guò)細(xì)菌檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)選擇有效的抗生素治療和抗應(yīng)激性潰瘍治療?；颊卟∏榉€(wěn)定后要盡早進(jìn)行康復(fù)治療。

綜上所述，顯微鏡下開(kāi)顱血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的較好方法，特別是腦內(nèi)血腫巨大并且有腦疝形成時(shí)更是一種有效的急救手段。但是高血壓腦出血的治療是一個(gè)復(fù)雜綜合的過(guò)程，努力提高術(shù)后綜合處理水平，合理用藥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防止術(shù)后并發(fā)癥是提高生存質(zhì)量的重要因素。

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Under A Microscope Craniotomy Hematoma Removal to Treat the Hypertensive Cerebral Hemorrhage

LI Xiang-fu， WANG Qi-ling， ZHAO Dong-gang， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：140-142

Objective： To investigate the microscopically craniotomy hematoma removal clinical effect in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Method： A retrospective analysis treated 253 hypertensive cerebral hemorrhage patients with clinical data under a microscope craniotomy hematoma removal from May 2009 to May 2014，including the conventional decompressive craniotomy hematoma in 68 cases， a small bone window craniotomy hematoma removal in 185 cases. Result： 24 h after operation， all patients were scanned CT， 119 cases of hematoma cleared completely， 87 cases of residual hematoma volume ≤ 10 mL， 46 cases of 10 mL ＜ residual hematoma volume ≤ 20 mL， 1 case of residual hematoma volume 25 mL. According to GOS scale， 5 points in 71 cases， 4 points in 95 cases， 3 points in 55 cases， 2 points in 24 cases， 1 point in 8 cases. Conclusion： Hypertensive cerebral hemorrhage is generally treated with nonsurgery treatment， the surgery treatment is applied when the hemorrhage is severe， accurately grasping the indication of surgery， microsurgery technique， operation time and handle of a variety of postoperation complications are the key points to reduce the mortality and improve the patients’survival rate.

Hypertensive cerebral hemorrhage； Craniotomy hematoma removal

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.048

2014-11-07） （本文編輯：王宇）

①三峽大學(xué)人民醫(yī)院 湖北 宜昌 443000

李祥富

First-author’s address： China Three Gorges University People’s Hospital， Yichang 443000， China