趙丹 鞏艷霞 劉玲 景登攀

嬰幼兒腎積水護(hù)理體會

趙丹 鞏艷霞 劉玲 景登攀

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）所致腎積水是小兒外科常見病， 離斷性腎盂成形術(shù)是治療先天性腎盂積水的金標(biāo)準(zhǔn)， 近年來本院采用微小切口治療腎盂積水效果良好，術(shù)后護(hù)理對于小兒腎積水的術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要， 2010～2014年本院對42例嬰幼兒腎積水患兒采用微小切口治療， 效果滿意， 將護(hù)理的體會進(jìn)行總結(jié)， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用微小切口治療的腎積水均為3歲以下的嬰幼兒， 年齡1個月～3歲， 其中， 男20例， 女22例， 其中單側(cè)37例， 雙側(cè)5例。36例為產(chǎn)前超聲波發(fā)現(xiàn)， 生后隨訪無好轉(zhuǎn)或有進(jìn)行性增大， 發(fā)現(xiàn)腹部包塊、不對稱或腹部增大18例， 尿路感染5例。本組患兒年齡較小， 無腹疼為主訴患兒， 大多無臨床癥狀。

1.2 方法 所有患兒均采用微小切口腎盂成形術(shù)， 術(shù)后給予腎盂造瘺， 支架管和橡皮片腎周引流， 術(shù)后1～2 d無滲血、滲液拔出腎周引流片， 術(shù)后7～9 d拔出支架管， 術(shù)后10～12 d拔出腎造瘺。

2 結(jié)果

本組42例患兒均恢復(fù)好， 無術(shù)后尿路感染， 切口感染，吻合口狹窄及吻合口瘺并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 患兒術(shù)前確診需要查IVP及增強(qiáng)CT， 造影前需行碘海醇皮試， 皮試陰性后才能實(shí)施造影， 碘海醇造影使用量為2～3 ml/kg， 按照要求， 造影劑需快速推注， 由于造影劑黏稠， 推注較困難， 常規(guī)使用靜脈留置四代套管針。IVP延遲拍片分別為術(shù)后5、10、30 min， 1、2 h， 對于顯影較差的巨大腎盂積水有時需延長2～3 h拍片， 增強(qiáng)CT常為注射造影劑后30 min左右。推注造影劑后護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒面色、呼吸等一般情況， 觀察有無皮疹出現(xiàn)， 一旦有過敏征象，應(yīng)及時處理。

3.2 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后當(dāng)天常規(guī)給予呼吸、血壓、心率等生命體征的監(jiān)護(hù)， 注意保暖?；純郝樽頌闅夤懿骞芗佑材ね饴樽?， 術(shù)后呼吸道分泌物較多的患兒， 應(yīng)給予布地奈德氣霧劑壓縮霧化， 保持呼吸道通暢。雖然該手術(shù)為腹膜后手術(shù)，對腹腔騷擾較小， 但患兒胃腸道恢復(fù)仍需2～3 d， 多數(shù)患兒需禁食1 d左右， 待胃腸功能回復(fù)后才能進(jìn)行飲水或開奶。

3.3 引流管護(hù)理 患兒麻醉清醒后常較為煩躁， 胃腸道未完全恢復(fù)時， 患兒需要禁食或僅僅飲水， 饑餓常會引起患兒劇烈哭鬧和掙扎， 可引起腎盂保留造瘺管損傷腎盂及血尿，可給予鎮(zhèn)靜劑， 出血較多患兒可給予酚磺乙胺止血?；純喊察o后血尿即可自行消失。為避免造瘺管摩擦活動， 可使用不銹鋼護(hù)架使腹部懸空， 避免與被褥接觸?；純耗挲g較小， 如哭鬧煩躁劇烈患兒可給予約束帶約束手腳， 避免在不注意情況下患兒拔掉或扭曲壓迫造瘺管， 引起意外情況。對于造瘺管應(yīng)牢靠固定于皮膚， 本組患兒中， 曾有一粗心家長在將患兒從床上抱起時不小心踩到了尿袋， 萬幸的是尿管固定牢靠，尿液引流袋自尿管連接部脫出， 未引起不良后果。本文采用的造瘺管為8～10 F硅膠氣囊導(dǎo)管， 腎盂內(nèi)有1 ml氣囊， 同時造瘺管體外雙層固定， 最大限度保證了造瘺管的牢靠固定。鼓勵患兒多飲水， 尤其是夜間睡覺前， 以免腎臟分泌尿液少，尿沉渣堵塞尿管。硅膠造瘺管引流效果好， 本組未發(fā)生造瘺管被血液尿液污染情況， 對于疑似引流管堵塞患兒可反復(fù)擠壓造瘺管， 保證引流通暢。腎盂內(nèi)放置造瘺管禁忌使用生理鹽水沖洗， 即使疑似堵塞的腎造瘺管也要避免沖洗， 以免引起腎盂及腎周感染。本組曾有患兒術(shù)后疑似堵塞， 給予造瘺管擠壓， 增加輸液量， 改變體位， 更換引流袋， 堵塞問題均得到解決。每日記錄小兒造瘺管和經(jīng)膀胱排泄尿量， 尿液性質(zhì)、性狀， 每日無菌操作下更壞尿液引流袋。對于不喜歡飲水患兒， 給予靜脈補(bǔ)充液體， 可以避免尿管的堵塞。

術(shù)后1～2 d， 由于腎周放置了橡皮引流片， 要嚴(yán)密觀察滲出液量、性質(zhì)， 輔料滲濕要及時更換， 一般術(shù)后1～2 d， 滲液量少即可拔出橡皮引流片， 輸尿管支架管一般盤曲后結(jié)扎，放置在輔料下方， 換藥時應(yīng)小心不要拔出。本組曾有支架管滲出尿液現(xiàn)象， 考慮為支架管不小心脫入腎盂內(nèi)， 將支架管重新結(jié)扎或拔出即可解決。支架管的作用是支撐吻合口， 防止吻合口扭曲， 一般7～9 d即可拔出。腎盂造瘺管拔出時只要吸出造瘺管氣囊內(nèi)液體， 即可順利拔出， 部分縫合較嚴(yán)緊時， 可能出現(xiàn)拔出較困難情況， 檢查是否有氣囊內(nèi)殘留液體，反復(fù)抽吸氣囊， 輕輕旋轉(zhuǎn)， 造瘺管即可拔出。造瘺管拔出前應(yīng)給予美蘭實(shí)驗(yàn)， 將美蘭自造瘺管注入腎盂， 夾閉造瘺管，藍(lán)色尿液很快就會經(jīng)尿道排出， 部分腎盂較大且腎功能較差患兒可能需5～6 h， 夾閉腎造瘺管1～2 d， 觀察患兒是否有排尿不通暢、發(fā)熱、腰疼情況， 如無異常， 才可拔出造瘺管。

3.4 切口護(hù)理 由于目前采用微小切口， 切口僅2 cm 左右，術(shù)后切口疝很少遇到［1］。但仍需教育患兒避免劇烈哭鬧， 以防切口疝的發(fā)生， 雖然切口為皮內(nèi)縫合， 但由于切口內(nèi)引流管道較多， 仍需避免切口感染。拔出造瘺管后， 由于造瘺管口徑大， 部分患兒可能會有尿液滲出情況， 讓患兒保持切口處于身體上方， 1 d后， 造瘺口即可愈合。

3.5 術(shù)后應(yīng)觀察患兒排尿情況。注意是否有發(fā)熱、尿液渾濁等泌尿系感染情況， 一般術(shù)后3個月復(fù)查超聲波， 觀察是否有腎盂增大、腎實(shí)質(zhì)變薄的情況， 術(shù)后半年可考慮查CT或IVP， 多數(shù)患兒會有腎盂明顯縮小， 腎實(shí)質(zhì)明顯變厚的變化， 表示吻合口通暢， 腎積水治愈。術(shù)后復(fù)查腎盂內(nèi)仍有積水，不應(yīng)該視為腎積水復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

小切口離斷性腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂積水預(yù)后良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%左右［2］， 但術(shù)后由于管道較多， 嬰幼兒認(rèn)知及配合能力差， 術(shù)后護(hù)理難度較大， 尤其是腎造瘺管， 術(shù)后治療和護(hù)理不當(dāng)， 有堵塞、出血及脫出的可能性。及時與家長溝通， 讓家長了解診療、護(hù)理及恢復(fù)情況， 熟悉尿管引流情況及拔出指證， 消除家長的疑慮。通過術(shù)后精心治療與專業(yè)的護(hù)理， 本組患兒均獲得治愈， 無并發(fā)癥出現(xiàn)。

［1］ 黃澄如.小兒泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社， 1997: 86-96.

［2］ 景登攀， 張根嶺， 孫曼麗， 等.微創(chuàng)小切口離斷性腎盂成形術(shù)治療先天性腎積水.臨床誤診誤治， 2010， 23（12）:1136-1137.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.166

2014-11-24］

475000 開封市兒童醫(yī)院外科

景登攀