李云鋒韓瑩余洋

2例爆發(fā)性糖尿病的診治與分析

李云鋒1韓瑩1余洋2

【摘要】目的 探討爆發(fā)性1型糖尿病的臨床特點及診治過程，為爆發(fā)性1型糖尿病的診斷與治療提供參考。方法 分析2例爆發(fā)性1型糖尿病患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及治療經(jīng)過。結(jié)果 2例患者經(jīng)積極治療后癥狀改善出院。結(jié)論 爆發(fā)性1型糖尿病起病急，糖尿病酮癥酸中毒進展迅速，臨床表現(xiàn)多樣，應(yīng)注意完善相關(guān)檢查及早診斷，胰島素是治療的唯一有效藥物。

【關(guān)鍵詞】爆發(fā)性糖尿病；胰島素

探討爆發(fā)性1型糖尿病的臨床特點及診治過程，為爆發(fā)性1型糖尿病的診斷與治療提供參考，具體報道如下。

1　病歷摘要

1.1 病歷一

患者，男，52歲。因“嘔吐伴腹瀉2天”于2014年5月16日6時59分入院。患者入院前2日飲酒后出現(xiàn)嘔吐腹瀉，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無鮮血及咖啡樣物質(zhì)，伴惡心；腹瀉7～8 次/24 h，呈稀水樣便，無粘液、膿血，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。以“胃腸功能紊亂”收入我院消化內(nèi)科，給予抗炎、止吐等治療，癥狀無緩解，并出現(xiàn)休克癥狀。急查：血糖42.35 mmol/L、鉀6.4mmol/L、鈉125.6 mmol/L、氯92.1 mmol/L、CO26.6mmol/L、CRP 2.91 mg/L、Myo 1 114 ng/ml、CKMB 58 U/L、cTnI 0.02 ng/ml，WBC 22.40×109/L、NEU 87.20%，考慮為：（1）糖尿病酮癥酸中毒。（2）低血容量性休克。給予鎖骨下靜脈置管、大量補液、小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注及對癥處理，患者生命體征逐漸平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科治療。給予甘精胰島素加門冬胰島素（甘精胰島素22 U睡前皮下注射、門冬胰島素8 U三餐前皮下注射）4針強化治療2天，患者血糖搏動較大，空腹血糖波動于3.1～18.9 mmol/L，餐后2 h血糖波動于7～20 mmol/L，改為胰島素泵（美敦力712）持續(xù)皮下胰島素（基礎(chǔ)27 U、早、午、晚分別為8 U、6 U、6 U）輸注10天后，患者血糖平穩(wěn)達標(biāo)。查糖化血紅蛋白為6.20%，抗谷氨酸脫羧酶抗體、抗胰島細胞抗體、胰島素自身抗體陰性，100 g饅頭餐試驗：C-肽均小于0.033 nmol/L，出院時復(fù)查生化、血常規(guī)均在正常范圍。出院后甘精胰島素14 U睡前皮下注射、門冬胰島素4 U三餐前皮下注射，隨訪至今血糖控制良好。

1.2 病歷二

患者女，32歲。因“上腹隱痛伴惡性嘔吐2天”于2014年7月2日9時4分入院?；颊呷朐呵?天進食西瓜后出現(xiàn)上腹隱痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、腹瀉，在院外治療效果不佳，急來我院，門診以“嘔吐待查”收入消化內(nèi)科。給予保護胃黏膜、抗炎及對癥治療，癥狀無緩解。急查生化：血糖36.05 mmol/L、鉀5.095 mmol/L、鈉130.55 mmol/L、氯92.45 mmol/L,、CO27.8 mmol/L，尿常規(guī)：pH值5.00、尿酮體＞8.0 mmol/L，血常規(guī)：血紅蛋白135.0 g/L、白細胞14.9×109/L、中性粒細胞82%，考慮為：糖尿病酮癥酸中毒。給予補液、小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注、抗炎及對癥治療，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科病房。給予胰島素泵治療（門冬胰島素基礎(chǔ)27 U，早、中、晚三餐前分別為8 U、6 U、6 U），血糖控制平穩(wěn)，出院時改為4針胰島素強化治療（甘精胰島素24 U睡前皮下注射，門冬胰島素早、中、晚三餐前分別為8 U、6 U、6 U皮下注射）。住院時查：糖化血紅蛋白7.2%，100 g饅頭餐試驗：空腹C-肽0.084 nmol/L、1 h C-肽 0.097 nmol/L、2 h C-肽0.104 nmol/L、3 h C-肽0.106 nmol/L。出院時復(fù)查生化、血常規(guī)、尿微量白蛋白均在正常范圍。隨訪至今血糖控制良好。

2　討論

爆發(fā)性1型糖尿病是Imagawa等提出的1型糖尿病中的特發(fā)性糖尿病亞型[1]，以胰島B細胞超急性、完全不可逆性破壞，臨床表現(xiàn)為血糖急驟升高，糖尿病酮癥酸中毒進展迅速，病情兇險，死亡率高，誤診率高，是內(nèi)分泌少見的急危重癥。1977年美國糖尿病協(xié)會和1999年世界衛(wèi)生組織提出糖尿病新的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)中首次將1型糖尿病分為自身免疫性糖尿病和特發(fā)性糖尿病兩型，即1 A型和1 B型，特發(fā)性1型糖尿病屬于1 B型中的一種。目前認(rèn)為爆發(fā)性1型糖尿病主要特點是胰島B細胞呈急性、完全性不可逆的破壞，因此病情進展非常迅速，高血糖及酮癥酸中毒癥狀明顯，病情兇險，從發(fā)病到出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀時間非常短，一般很少超過一周。其診斷國際上目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般參考2005年日本糖尿病協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)，分為篩查標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。篩查標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)糖代謝紊亂癥狀（口干、多飲、多尿、體重下降），一周內(nèi)發(fā)生糖尿病酮癥或痛癥酸中毒。（2）初診時血漿葡萄糖水平≥16 mmol/L。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)糖代謝紊亂癥狀后一周內(nèi)發(fā)生糖尿病酮癥或痛癥酸中毒。（2）初診時血漿葡萄糖水平≥16 mmol/L且HBA1C＜8.5%。（3）尿C肽＜10 μg/dl或空腹C肽＜0.1 nmol/L（0.3 ng/ml）、胰升糖素興奮后或進食后C肽＜0.17 nmol/l（0.5 ng/ml）。其他表現(xiàn)：起病前常有前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、上呼吸道感染、消化道癥狀等；胰島自身抗體多陰性；多數(shù)患者出現(xiàn)胰淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶升高；本病多發(fā)生在妊娠期或分娩期[2]。我院收治的兩例病例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病急驟、病情兇險，均以消化道癥狀為首發(fā)癥狀。由于GA比HbA1c更能反應(yīng)患者近2～3周內(nèi)的血糖水平，Koga等認(rèn)為于GA／HbA1c＞3.8%甚至可作為診斷爆發(fā)性糖尿病的指標(biāo)之一。因此同時檢測GA和HbA1c更有助于鑒別診斷爆發(fā)性糖尿病[3]。爆發(fā)性糖尿病通常無自身免疫的證據(jù)，胰島自身抗體絕大多數(shù)陰性，但少數(shù)亦可陽性，因此不再把檢測到胰島自身抗體作為診斷要素。收集國內(nèi)2010年至今報道的爆發(fā)性糖尿病患者60例，發(fā)病年齡19～71歲，大部分患者為中年起??；其中男性31例，女性29例，1例并發(fā)ARDS[4]，并發(fā)橫紋肌溶解1例[5]；產(chǎn)后起病1例，妊娠期起病9例，1例孕婦死亡，9例孕婦的胎兒全部死亡；絕大數(shù)以胃腸道、呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀，收入消化內(nèi)科或急診科，誤診率非常高。爆發(fā)性1型糖尿病急癥發(fā)作時既有典型的1型糖尿病酮癥酸中毒特點又有糖尿病高滲性脫水的特征，發(fā)病急驟、病情兇險，誤診率非常高，尤其是妊娠期間發(fā)的爆發(fā)性糖尿病，對孕婦和胎兒的危害大，死胎率幾乎100%；其發(fā)病機制目前上尚不清楚，可能與遺傳（HLA基因型）、環(huán)境（病毒感染）和自身免疫等因素有關(guān)，妊娠婦女是本病的高危人群，約占妊娠伴1型糖尿病的1/5，特別是在妊娠中晚期或分娩后2周[2]。胰島素是治療爆發(fā)性1型糖尿病的唯一有效藥物，補足體液量后盡早使用胰島素泵可有效縮短住院時間，降低住院費用，更好的降低血糖波動幅度，可有更高的血糖達標(biāo)率。

參考文獻

[1] Imagawa A,Hanafusa T,Miyagawa J,et al.A novel subtype of type1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies. The New England Journal of Medicine[J]. 2000，342（5）：301-307.

[2] 陳家倫. 臨床內(nèi)分泌學(xué)[M]. 上海科學(xué)技術(shù)出版社，2011：985-986.

[3] 何艷，李舍予，田浩明，等. 暴發(fā)性1型糖尿病和經(jīng)典自身免疫性1型糖尿病的臨床特征比較研究[J]. 生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2013（3）：597-600，610.

[4] 趙立強，欒巍，蔡恩齊. 暴發(fā)性1型糖尿病并發(fā)ARDS1例[J].人民軍醫(yī)，2011（8）：656.

[5] 高建軍，左中，孫綱，等. 暴發(fā)性1型糖尿病并橫紋肌溶解征腎功能變化[J]. 臨床急診雜志，2014（3）：172-173.

作者單位：1 256200山東省鄒平縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科；2 721013寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院

Analysis the Diagnosis and Treatment of 2 Cases With Fulminant Type 1 Diabetes Mellitus

LI Yunfeng1HAN Ying1YU Yang21 Zouping County the People's Hospital Endocrinology in Shandong Province, Zouping 256200, China. 2 Baoji Vocational Technology College, Baoji 721013, China

[Abstract]Objective To explore the clinical characteristics and treatment of fulminant type 1 diabetes, and provide reference of diagnosis and treatment. Methods The clinical manifestation, laboratory examination, diagnosis and treatment of 2 cases with fulminant type 1 diabetes were analyzed. Results Symptoms of 2 patients improved and they were out of hospital after positive treatment. Conclusion It should be paid to perfect the relevant inspection and early diagnosis that fulminant type 1 diabetes occurs with multiple clinical manifestations and diabetic ketoacidosis progress quickly. Insulin is the only effective drugs for treatment of fulminant type 1 diabetes.

[Key words]Fulminant type 1 diabetes, Insulin

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.23.051

【文章編號】1674-9308（2015）23-0073-02

【文獻標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R781.6+4