郭石磊 陳從其 林忠應(yīng)

輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難原因分析及對策：附93例報(bào)告

郭石磊 陳從其 林忠應(yīng)

目的 分析輸尿管硬鏡手術(shù)中進(jìn)鏡困難的原因以及處理方法，以提高輸尿管硬鏡的技術(shù)水平。方法 選取我院輸尿管中下段結(jié)石行輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)患者852例，其中93例術(shù)中存在不同程度進(jìn)鏡困難，對其原因進(jìn)行分析。結(jié)果 針對不同的原因采用相應(yīng)方法進(jìn)鏡，成功89例，失敗4例，改開放手術(shù)1例，3例留置輸尿管雙J管后二期輸尿管鏡手術(shù)。結(jié)論 輸尿管進(jìn)鏡困難的原因主要為輸尿管開口或壁內(nèi)段狹窄等，熟練掌握相關(guān)技巧可以提高手術(shù)成功率。

輸尿管硬鏡；輸尿管結(jié)石；入鏡困難

隨著輸尿管鏡技術(shù)的逐步成熟，輸尿管鏡技術(shù)已被廣泛用于上尿路疾病的診斷及結(jié)石、腫瘤、狹窄等多種疾病的治療，其優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，目前輸尿管硬鏡應(yīng)用比較普遍，術(shù)中常會遇到因各種因素引起的進(jìn)鏡困難的情況。選取2010年6月～2015年6月我院行輸尿管鏡碎石取石術(shù)852例，其中93例術(shù)中存在不同程度進(jìn)鏡困難，分析其臨床資料，總結(jié)進(jìn)鏡困難原因和處理方法，提高輸尿管硬鏡的操作水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共852例輸尿管結(jié)石患者，男性632例，女性220例，年齡18～74歲，平均年齡（46±12）歲，結(jié)石大小約0.5～1.6 cm，均行輸尿管鏡鈥激光碎石＋留置雙J管術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，8/9.8 F Wolf 輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入膀胱，以F 4號輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo)。液壓持續(xù)灌注下沖開輸尿管開口，將鏡尖的斜面滑向輸尿管口下緣，輕輕挑起輸尿管上唇，稍用力即可進(jìn)入，或在導(dǎo)管引導(dǎo)下內(nèi)旋進(jìn)入輸尿管。進(jìn)鏡后，輸尿管鏡順導(dǎo)管上行至結(jié)石處，直視下用鈥激光碎石，術(shù)畢留置F 4.7雙J管1枚。進(jìn)鏡困難的處理：輸尿管開口或壁內(nèi)段狹窄者，置入F 4輸尿管導(dǎo)尿后左右擺動輸尿管鏡，達(dá)到擴(kuò)張輸尿管口效果，或使用擴(kuò)張器擴(kuò)張。輸尿管開口位置異常者，沿輸尿管嵴仔細(xì)尋找，用輸尿管導(dǎo)管試插，同時(shí)連接50 ml注射器加壓注水。開口結(jié)石嵌頓者將結(jié)石部分擊碎后用導(dǎo)管將剩余結(jié)石推入管腔再進(jìn)鏡。輸尿管口損傷時(shí)開口常顯示不清，連接50 ml注射器加壓注水，于損傷外側(cè)尋找開口，并用導(dǎo)管試插。輸尿管腔粘連閉塞時(shí)，可置入輸尿管導(dǎo)尿管稍伸出輸尿管鏡后，小幅度擺動輸尿管鏡頭，一般閉塞距離短的可探查出輸尿管管腔。

2 結(jié)果

輸尿管開口或壁內(nèi)段狹窄46例（49.5%），輸尿管開口位置異常9例（9.7%），輸尿管開口結(jié)石嵌頓25例（26.8%），輸尿管開口損傷11例（11.8%），輸尿管腔粘連閉塞2例（2.2%）。進(jìn)鏡成功89（95.7%），失敗4例（4.3%），改開放手術(shù)1例（1.1%）。術(shù)后住院3～7 d，平均（4.0±2.0）d。93例均隨訪3～12個(gè)月，復(fù)查泌尿系彩超示中度11例，重度2例，較術(shù)前均有不同程度改善，CTU提示輸尿管顯影良好。

3 討論

體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石術(shù)和腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)是目前除保守治療輸尿管結(jié)石之外最常用的3種方法。其中輸尿管鏡下碎石作為一種常見外科干預(yù)，具備很多優(yōu)點(diǎn)，如損傷小，見效快，效果確切，越來越多的被泌尿外科工作者廣泛采用。最新2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南對輸尿管結(jié)石的最新治療原則為：最大限度的去除結(jié)石，恢復(fù)輸尿管腔尿液引流的通暢性，緩解腎絞痛，控制尿路感染，保護(hù)腎功能[1]。其中輸尿管硬鏡下碎石術(shù)適應(yīng)癥為：（1）輸尿管下段結(jié)石。（2）輸尿管中段結(jié)石。（3）ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。（4）結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。（5）X線陰性的輸尿管結(jié)石。（6）停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難者[1]。

在實(shí)際輸尿管硬鏡碎石過程中，我們會經(jīng)常遇到輸尿管進(jìn)境困難的情況，究其原因有以下幾點(diǎn)：（1）輸尿管有3個(gè)生理狹窄，腎盂輸尿管移形處，輸尿管跨髂血管處，輸尿管進(jìn)入膀胱內(nèi)壁處，其中以輸尿管進(jìn)入膀胱內(nèi)壁處最狹窄，約0.1～0.3 cm。（2）尿管結(jié)石造成梗阻，繼發(fā)引起感染，造成輸尿管管腔息肉加重狹窄，幾種因素相互作用。（3）成年男性患者前列腺增生，中葉突出膀胱及膀胱多發(fā)憩室，造成輸尿管開口異常。（4）女性患者合并有子宮多發(fā)息肉，子宮擠壓膀胱三角區(qū)造成輸尿管開口異常。（5）復(fù)輸尿管畸形輸尿管開口位置異常。因此針對不同原因造成的輸尿管鏡進(jìn)境困難，須要采用相應(yīng)措施提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥。首先術(shù)前準(zhǔn)備，建議常規(guī)行CTU檢查[2]，CTU不僅可以評估雙腎積水情況、腎功能，也可以通過排泄期輸尿管顯影情況，判斷輸尿管可能存在的狹窄，而且可以對輸尿管開口定位，減少術(shù)中尋找輸尿管開口時(shí)間。

手術(shù)過程中應(yīng)遵循動作輕柔，禁忌暴力進(jìn)出鏡，術(shù)中需保持輸尿管內(nèi)腔視野清楚，保持輸尿管鏡位于輸尿管中心。以F 4號輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo)。液壓持續(xù)灌注下沖開輸尿管開口，將鏡尖的斜面滑向輸尿管口下緣，輕輕挑起輸尿管上唇，稍用力即可進(jìn)入，或在導(dǎo)管引導(dǎo)下內(nèi)旋進(jìn)入輸尿管。進(jìn)鏡后，輸尿管鏡順導(dǎo)管上行至結(jié)石處，直視下用鈥激光碎石，術(shù)畢留置 F 4.7雙J管1枚。我們對于進(jìn)鏡困難的處理：輸尿管開口或壁內(nèi)段狹窄者，置入F 4輸尿管導(dǎo)尿后左右擺動輸尿管鏡，達(dá)到擴(kuò)張輸尿管口效果，或使用雙導(dǎo)絲法[3]。也有報(bào)道輸尿管狹窄對于不同狹窄部位，應(yīng)選擇不同的切開位置，髂血管以上段狹窄在6點(diǎn)處切開，其余部位可在后外側(cè)方切開[4]。輸尿管開口位置異常者，沿輸尿管嵴仔細(xì)尋找，用輸尿管導(dǎo)管試插，同時(shí)連接50 ml注射器加壓注水。開口結(jié)石嵌頓者將結(jié)石部分擊碎后用導(dǎo)管將剩余結(jié)石推入管腔再進(jìn)鏡。輸尿管開口損傷者，用鈥激光清除遮蓋開口的黏膜組織，連接50 ml注射器加壓注水后，于損傷外側(cè)仔細(xì)尋找開口并用F 4輸尿管導(dǎo)管試插。輸尿管腔粘連閉塞時(shí)，可置入輸尿管導(dǎo)尿管稍伸出輸尿管鏡后，小幅度擺動輸尿管鏡頭，一般閉塞距離短的可探查出輸尿管管腔。此外有報(bào)道Korkes等[5]比較了截石位患側(cè)大腿稍伸展的截石位患者輸尿管鏡碎石術(shù)，截石位組比患側(cè)大腿稍伸展的截石位組手術(shù)時(shí)間長，我們在處理輸尿管結(jié)石中也采取這種改良的截石位（患側(cè)放低稍外展）。

綜上所述，輸尿管解剖變異以及疾病造成的病理性改變，時(shí)長會給輸尿管鏡進(jìn)鏡造成一定困難。進(jìn)鏡成功率與輸尿管開口狹窄、輸尿管開口異常、結(jié)石位置及術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)等有很大關(guān)系，進(jìn)鏡方向不正確、 鏡端緊貼輸尿管壁、黏膜出血、輸尿管扭曲、窺鏡質(zhì)量差及沖水效果不好等均可引起視野不清晰，完善術(shù)前CTU等相關(guān)檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，預(yù)判手術(shù)難度，預(yù)期值，充分和患者溝通，說明即便是常見手術(shù)也不能保證百分之百順利，降低患者期望值。術(shù)中根據(jù)具體情況采用相關(guān)設(shè)備及技巧，提高進(jìn)鏡水平，降低手術(shù)并發(fā)癥。

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Analysis Countermeasure and Causes of Ureter Hard Lens Difficulties：Attch 93 Cases Report

GUO Shilei CHEN Congqi LIN Zhongying Ningde City Hospital in Fujian Province，Ningde 352100，China

Objective To explore the causes and treatment of difficulties in accessing into ureter during rigid ureteroscopy，for improveing the technical level.Methods Selected 852 cases underwent transurethral ureteroscopy，the data were evaluated retrospectively.93 cases had difficulties in ureteroscope into ureter in operation，analyzed the reasons.Results Among 93 cases，89 cases were completed successfully and 4 cases failed.1 case was converted to open operation,3 cases were left with double J ureteral operation for the second surgery.Conclusion The causes of difficulties in accessing into ureter during conventional adult ureteroscopy include the intramural ureteral stricture.The key to successful retrograde access to the rigid ureteroscope lies in the urologist′s operative skills.

Ureteroscope，Urinary calculi，Difficult access

R61

B

1674-9308（2015）29-0150-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.105

352100福建省寧德市醫(yī)院