呂文偉 霍慶祥 張寒 馬魏魏

后腹腔鏡下改良腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的安全性和療效分析

呂文偉 霍慶祥 張寒 馬魏魏

目的 分析后腹腔鏡下改良腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的安全性和療效。方法 回顧性分析2011年10月～2014年10月單一術(shù)者所行的后腹腔鏡下改良腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿53例，分析手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等指標。結(jié)果 53例手術(shù)均成功，1（1.88％）例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間中位值為65（51～141）min；出血量中位值32（18～83）ml；術(shù)后引流量中位值16（5～127）ml；術(shù)后拔管時間中位值2.7（2.0～5.3）d；術(shù)后臥床時間中位值1.7（1.2～2.5）d；術(shù)后住院天數(shù)中位值6.5（5.0～10.3）d；并發(fā)癥發(fā)生率3.77％（2/53），腎靜脈損傷、膈肌損傷各1例。術(shù)中、術(shù)后均無輸血。術(shù)后隨訪3～39個月，平均22個月，乳糜尿消失、無復發(fā)，無腎萎縮、腎下垂發(fā)生?；颊唧w重增加，營養(yǎng)狀況明顯改善。結(jié)論 經(jīng)后腹腔鏡下改良腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜手術(shù)時間短，出血少，住院時間短，并發(fā)癥少，是一種理想的微創(chuàng)治療方法。

乳糜尿；后腹腔鏡；改良；腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)

乳糜尿是泌尿外科一種常見疾病，大多和絲蟲病導致的胸導管以下、腰干以上的淋巴管瓣膜受損、乳糜瘀滯并破潰至腎乳頭有關，少數(shù)由淋巴管炎或者損傷造成的淋巴回流瘀滯引起，我國是世界上受絲蟲病嚴重危害的國家之一[1]。目前最有效的治療方法是腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)已經(jīng)廣泛開展。2011年10月～2014年10月我院行后腹腔鏡下改良腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿患者53例，保留腎上極與膈肌的連接，術(shù)后下床活動早，無腎下垂發(fā)生，臨床療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者53例，男30例，女23例，年齡平均（45.56±13.21）歲，體質(zhì)指數(shù)（22.82±2.78）kg/m2，左側(cè)28例，右側(cè)25例，臨床表現(xiàn)為乳糜尿史0.5～9年，消瘦、乏力，伴肉眼血尿39例。所有病例術(shù)前均控制脂肪飲食治療，12例接受腎盂內(nèi)灌注1％～2％的硝酸銀溶液治療，均療效差。

所有53例患者術(shù)前脂肪餐后膀胱鏡檢查確定乳糜尿來源，并行逆行腎盂造影發(fā)現(xiàn)有不同程度的腎蒂周圍淋巴管返流。所有患者術(shù)前行腎臟CTA血管造影，了解血管分布，做好充分的術(shù)前準備。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)的經(jīng)后腹腔手術(shù)需要貼腰大肌縱行完全切開腎臟Gerota筋膜，沿腎纖維膜自后向前完全游離，再向腎臟上、下極完全游離整個腎臟，行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，最后需要固定腎臟，以防止腎下垂的發(fā)生。我院采用后腹腔鏡下“改良”腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿：手術(shù)均采用氣管插管全麻，留置導尿管，取健側(cè)70～80度臥位。后腹腔操作空間的制備方法見文獻[2-3]。在腎門與下腔靜脈或腹主動脈之間游離，向上至腎上腺下極，自此平面以上腎臟脂肪纖維結(jié)締組織不游離，向下至腎下極平面，保留腎上極與膈肌、后腹腔的連接。

1.3 觀察指標

觀察指標包括手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等指標。手術(shù)時間定義為從第一個小切口開始到關閉所有切口的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

圍手術(shù)期數(shù)據(jù)用平均數(shù)和中位數(shù)統(tǒng)計分析，統(tǒng)計學軟件為SPSS12.0。

2 結(jié)果

53例手術(shù)均成功，1（1.88％）例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間中位值為65（51～141）min；出血量中位值32（18～83）ml；術(shù)后引流量中位值16（5～127）ml；術(shù)后拔管時間中位值2.7（2.0～5.3）d；術(shù)后臥床時間中位值1.7（1.2～2.5）d；術(shù)后住院天數(shù)中位值6.5（5.0～10.3）d；并發(fā)癥發(fā)生率3.77％（2/53），腎靜脈損傷、膈肌損傷各1例。術(shù)中、術(shù)后均無輸血。術(shù)后隨訪3～39個月，平均22個月，乳糜尿消失、無復發(fā)，無腎萎縮、腎下垂發(fā)生?；颊唧w重增加，營養(yǎng)狀況明顯改善。

3 討論

引起乳糜尿的病因可以分為2大類，即寄生蟲性和非寄生蟲性。在我國90％的乳糜尿因感染班氏絲蟲引起，是感染后期的并發(fā)癥。非寄生蟲性較少見，因結(jié)核、腫瘤、外傷引起?？梢园l(fā)生于任何年齡，以中年人常見，勞累、受涼感冒及高脂肪飲食是其加重因素[4]。目前一致認為，乳糜尿是由于胸導管以下、腰干以上的淋巴管瓣膜受損、乳糜瘀滯并破潰至腎乳頭有關，少數(shù)由淋巴管炎或者損傷造成的淋巴回流瘀滯引起。本病的針對其發(fā)病原因治療，通過減輕淋巴管內(nèi)壓力或者阻斷淋巴液向腎內(nèi)逆流達到治療目的。早期可通過控制脂肪飲食，腎盂內(nèi)灌注1％～2％的硝酸銀溶液治療。對于重癥或者病史長，營養(yǎng)物質(zhì)長期丟失嚴重影響健康者，應進一步治療，體外沖擊波治療、高能聚焦超聲治療、淋巴靜脈分流術(shù)以及腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)等[5-6]。腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)可以有效的阻斷迂曲擴張的淋巴管與腎臟集合系統(tǒng)之間的交通，是目前治療嚴重乳糜尿的最有效方法。

腎臟淋巴回流分3組，分別位于腎實質(zhì)、腎包膜下和腎脂肪囊，在腎門處匯合進入腰干，最終與腎蒂血管并行匯入主動脈外側(cè)淋巴結(jié)。腎盂和輸尿管上段淋巴液亦注入沿腎蒂血管走形的淋巴管或者主動脈外側(cè)淋巴結(jié)。手術(shù)治療乳糜尿在近年來越來越得到推廣，腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是公認的治療術(shù)式，包括開放術(shù)式和腹腔鏡技術(shù)式[7]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)必須在腰部行一較大切口，以最大限度的顯露術(shù)野，步驟復雜耗時長，容易造成血管損傷，術(shù)后恢復慢。由于視野較差原因容易漏扎細小的淋巴管，腎血管分支較多時，因無法分辨較細的腎動脈和較粗大的管造成漏扎、誤扎等情況[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的進步，腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)因其創(chuàng)傷小，對局部組織的放大作用使分離仔細、結(jié)扎確切，從而明顯降低復發(fā)率，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)[9-10]。馬嘉興等[11]通過后腹腔鏡治療58例乳糜尿患者，治愈率達100％。覃智標、朱巍、李明等[12-14]通過長期研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)后腹腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少，近期效果滿意。

傳統(tǒng)的經(jīng)后腹腔手術(shù)需要貼腰大肌縱行完全切開腎臟Gerota筋膜，沿腎纖維膜自后向前完全游離，再向腎臟上、下極完全游離整個腎臟，腎臟失去支撐呈“裸體狀”，行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，最后需要將腎臟固定于腰大肌上，以防止腎下垂的發(fā)生。此種方式易出現(xiàn)腎下垂，術(shù)后需臥床72小時以上，出現(xiàn)深靜脈血栓及綴積性肺炎的風險增加。由于腎臟固定于腰大肌，易出現(xiàn)腰痛的癥狀。我院采用后腹腔鏡下“改良”腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿：在腎門與下腔靜脈或腹主動脈之間游離，向上至腎上腺下極,自此平面以上腎臟脂肪纖維結(jié)締組織不游離，向下至腎下極平面，保留腎上極與膈肌、后腹腔的連接。

2011年10月～2014年10月我院行后腹腔鏡下改良腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿患者53例，臨床療效滿意。53例手術(shù)均成功，1 （1.88％）例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間中位值為65（51～141）min；出血量中位值32（18～83）ml；術(shù)后引流量中位值16（5～127）ml；術(shù)后拔管時間中位值2.7（2.0～5.3）d；術(shù)后臥床時間中位值1.7（1.2～2.5）d；術(shù)后住院天數(shù)中位值6.5（5.0～10.3）d；并發(fā)癥發(fā)生率3.77％ （2/53），腎靜脈損傷、膈肌損傷各1例。術(shù)中、術(shù)后均無輸血。術(shù)后隨訪3～39個月，平均22個月，乳糜尿消失、無復發(fā)，無腎萎縮、腎下垂發(fā)生。患者體重增加，營養(yǎng)狀況明顯改善。對于后腹腔鏡下改良腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，我們體會：（1）腎臟血管變異較常見，建議術(shù)前行腎臟CTA血管造影，了解血管分布，做好充分的術(shù)前準備。Zhang等[15]通過對14例復雜腎臟脈管系統(tǒng)的病例行后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的研究，建議術(shù)前行CTA檢查。（2）考慮到術(shù)后有淋巴漏的可能，經(jīng)腹腔入路術(shù)后大量淋巴液入腹腔刺激腸管可能引起腹脹和腹膜炎，而腹膜后間隙局限，滲出易于引流、吸收，所以建議采用經(jīng)后腹腔入路。（3）注意在腎蒂近心端游離腎動靜脈主干，不易損傷遠側(cè)較細的血管分支，并可避免遺漏近端細小淋巴管。（4）術(shù)后復發(fā)如果來自術(shù)側(cè)，可能為輸尿管結(jié)扎不完全，如對側(cè)復發(fā)，多位術(shù)前定位失誤，因此術(shù)前淋巴造影很重要。（5）術(shù)后暫時性血尿，多因為切斷腎動脈小分支或者術(shù)中過于擠壓腎臟，引起腎臟局部血運障礙，一般均能自行消失。（6）要離斷腎動靜脈之間較細小的淋巴管，注意離斷腎臟迷走血管和副腎動脈周圍的淋巴組織，使輸尿管、腎動脈、腎靜脈完全“骨骼化”，以免療效不好或者復發(fā)。（7）分離輸尿管上段2～3 cm即可，注意保護血供，以防術(shù)后輸尿管壞死。

綜上所述，我們認為后腹腔鏡下改良腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，保留腎上極與膈肌、后腹腔的連接，具有患者創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，更能體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。

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he Study of Safety and Efficacy of Modified Retroperitoneoscopic Renal Pedicle Lymphatic Disconnection for the Treatment of Chyluria

LV Wenwei HUO Qingxiang ZHANG Han MA Weiwei, Department of Urology, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou Unversity, Luoyang 471000, China

Chyluria, Retroperitoneoscopy, modified, Renal pedicle lymphatic disconnection

R69

A

1674-9308（2015）30-0072-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.30.052

471000 鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院泌尿外科

[Abstract] Objective To assess the safety and efficacy of modified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for the treatment of chyluria. Methods 53 cases of chyluria undergoing modifed retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection from October 2011 to October 2014 by one surgeon were reviewed retrospectively. Data on the success rate of surgery, the operation time, the blood loss during operation, the drainage time after operation, the bed time after operation, the mean hospitalization time after operation and the complications were analyzed. Results 53 patients were all successfully operated, 1 （1.88％） case was transferred to open surgery. The medium operation time was 65 （51～141） min ,the medium blood loss during operation was32 （18～83）ml, the medium drainage time after operation was 16 （5～127） ml, the medium bed time after operation was 1.7 （1.2～2.5） d, the medium mean hospitalization time after operation was 6.5 （5.0～10.3） d, the complication was 3.77％ （2/53）, 1 patient had renal vein injury and 1 suffered from diaphragm injury. No blood transfusion occurred. During a follow-up period of 3-39 months （mean 22 months）, chyluria disappeared in all patients without recurrence and renal atrophy or nephroptosis wasn’t occurred. all patients gained weight and nutritional condition was improved.Conclusion The advantages of modifed retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for the treatment of chyluria include shorter operation time, the shorter hospitalization time after operation, and less blood loss and less complications. It’s an ideal and minimally invasive surgical procedure for chyluria.