陳琦，吳多芬，李艷君

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽110004)

●臨床教學

加強七年制臨床醫(yī)學生實踐技能規(guī)范化培養(yǎng)的研究

陳琦，吳多芬，李艷君

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽110004)

七年制臨床醫(yī)學生的成長需要大量的實踐機會，進而更有效地培養(yǎng)學生的實踐動手能力，很好的完成知識型臨床醫(yī)學生向技能型臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。從中國醫(yī)科大學第二臨床學院的教學活動實踐經(jīng)驗出發(fā)，介紹了本院七年制臨床實習階段的實踐技能規(guī)范化培養(yǎng)模式。

七年制;臨床實習;實踐技能

臨床醫(yī)學是醫(yī)學教育的重要組成部分，臨床能力、職業(yè)道德培養(yǎng)是臨床醫(yī)生培養(yǎng)的關(guān)鍵，臨床實習課教學是臨床實踐教學環(huán)節(jié)的重要組成部分。多年來，傳統(tǒng)的臨床教學模式是在教師的指導下，學生通過病房醫(yī)療活動，以病人作為直接實踐的對象，培養(yǎng)學生采集病史、體格檢查、臨床診斷和治療等能力，取得了很好的經(jīng)驗。但是，隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的出臺和患者的自我保護意識不斷增強，沒有獲得醫(yī)師資格的實習醫(yī)生不能從事臨床實踐活動，不能強求患者或患者家屬配合學生的實習，學生臨床技能訓練機會明顯減少，臨床動手能力和分析解決問題的能力極其薄弱，畢業(yè)后短期內(nèi)難以適應臨床工作，不能達到臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)目標，成為醫(yī)學教育發(fā)展的“瓶頸”。

一、國內(nèi)外臨床技能培訓現(xiàn)狀

國際上的醫(yī)學教育更加崇尚“精英”教育的精神，不同于國內(nèi)，多以長學制教育為主。以醫(yī)學教育較為發(fā)達成熟的美國為例，醫(yī)學院校一般招收至少修完大學3—4年課程并取得學士學位的畢業(yè)生，隨后繼續(xù)完成4年醫(yī)學博士學位的學習(實習前教學)，畢業(yè)后才能夠正式進入臨床實習［1］。通過2—3年的實習前臨床醫(yī)學基本技能與診療技術(shù)的強化訓練，醫(yī)學生自畢業(yè)后步入臨床伊始，就已經(jīng)擁有了較熟練的臨床技能并因此充滿自信［2］，能以樂觀的心態(tài)進入臨床實習，從而較快完成從醫(yī)學生到準醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換，從而保證了醫(yī)療質(zhì)量。

我國的醫(yī)學教育體系不同于歐美各國，學生通過高考進入醫(yī)科院校學習。高中生的心理尚不夠成熟，知識面相對狹窄，自主和創(chuàng)新學習能力欠缺，動手實踐能力低下，相對需要更為大量的教學時間和資源的投入。

二、加強七年制臨床技能培訓的必要性

創(chuàng)辦臨床醫(yī)學七年制是提倡一種新型的教育模式，實行“七年一貫、本碩融通、加強基礎、注重素質(zhì)、整體優(yōu)化、面向臨床”的培養(yǎng)模式，目的是培養(yǎng)適應2l世紀需要的基礎理論深厚、專業(yè)知識扎實，素質(zhì)高、潛力大，有能力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的高層次醫(yī)學人才。它的創(chuàng)辦是醫(yī)學教育發(fā)展與改革的一項重大舉措，將有力地推動醫(yī)學生培養(yǎng)觀念、層次、模式和質(zhì)量的改變［3］。

(一)醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的需求。

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學的發(fā)展整體化、綜合化和多元化，醫(yī)學將在更廣、更深的層次上與其他科學交叉、融合和滲透。醫(yī)學模式進一步轉(zhuǎn)變，醫(yī)療信息技術(shù)廣泛應用，醫(yī)療衛(wèi)生服務從形式到內(nèi)容發(fā)生根本的改變，這些都需要七年制臨床醫(yī)學教育以實踐教育為基本理念，在完成本方向研究的基礎上，積極培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和動手能力、能應對各種挑戰(zhàn)的高層次醫(yī)學人才。

(二)當前七年制臨床醫(yī)學教育的滯后性。

目前七年制臨床醫(yī)學教育是在傳統(tǒng)教育思想觀念下建立起來的。面對知識經(jīng)濟的挑戰(zhàn)已明顯落伍，主要表現(xiàn)在醫(yī)學教育思想未能與醫(yī)療發(fā)展、人們?nèi)找嬖鲩L的需求相適應。醫(yī)學生普遍存在開拓創(chuàng)新精神欠缺，分析問題、解決問題的能力和實踐能力不足的情況。

(三)促進醫(yī)學科學的發(fā)展，滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求。

培養(yǎng)七年制醫(yī)學生實踐動手能力，使得他們在以后的工作中掌握和跟蹤最新醫(yī)學發(fā)展動態(tài)和趨勢，及時了解和掌握最新的臨床技能技巧，活躍思維方式，成為具備較高科學素質(zhì)的醫(yī)學人才和優(yōu)秀學科帶頭人，不斷發(fā)展醫(yī)學新理論，開拓研究新領(lǐng)域，攻克技術(shù)新難關(guān)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量．促進醫(yī)學科學的發(fā)展。

三、七年制畢業(yè)實習階段實踐技能培訓教學改革

經(jīng)過充分考察我國臨床技能教學現(xiàn)狀，針對存在的不足，在總結(jié)以往教學工作，廣泛借鑒國內(nèi)外著名醫(yī)科院校的成功做法、經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合臨床基本訓練考核內(nèi)容，我院整合臨床技能訓練考核指標，建設了多功能的臨床技能模擬訓練中心。技能中心設有12個功能區(qū)，配備了國際一流水平的各種臨床操作技能模擬培訓設備，所有設備具有使用方便、可重復操作、實踐性強、減少對病人傷害等優(yōu)點，充分體現(xiàn)了為病人提供人性化醫(yī)療服務宗旨，最大程度地滿足了醫(yī)學生及臨床醫(yī)師臨床教學和培訓的需求。通過模擬教學對臨床實習階段的學生進行臨床技能訓練，強化其臨床基本操作，加強動手實踐和臨床思維能力，為臨床實習奠定良好基礎。

(一)培訓對象。

七年制臨床醫(yī)學專業(yè)(包括兒科醫(yī)學方向)學生。

(二)培訓時間。

七年制實習醫(yī)生在進入第一次臨床實習前進行為期2周的臨床技能強化訓練。臨床實習開始后，每月選出一個下午，臨床技能培訓中心對所有畢業(yè)實習的學生開放，學生在教師指導下對現(xiàn)實習的學科所要求掌握的操作技能進行模擬練習，以達到鞏固學習的目的。

(三)培訓內(nèi)容。

分為理論培訓和技能培訓。理論培訓主要包括臨床知識講座，涉及如何做好臨床實習醫(yī)生、醫(yī)療糾紛的防范、醫(yī)患溝通技巧、病歷書寫規(guī)范以及心電圖、血氣和肺功能、X線平片及各種化驗結(jié)果的判讀等。技能培訓包括穿刺(腰穿、胸穿、腹穿、骨穿);急救(心肺復蘇、電除顫、氣管插管);外科基本操作(無菌術(shù)、切開、止血、縫合、打結(jié)、拆線、清創(chuàng)術(shù)、換藥、開放性傷口止血包扎、脊柱損傷的搬運及四肢骨折急救固定技術(shù)等);婦產(chǎn)科(四步觸診、肛查及陰道檢查、雙合診、三合診等);兒科(新生兒輕度窒息的處理、小兒生長發(fā)育測量及小兒喂養(yǎng)等);護理(靜脈穿刺采血、頭皮靜脈穿刺、吸氧、導尿術(shù)等)。

(四)組織管理。

培訓前教務部組織各教研室經(jīng)過系統(tǒng)的研究和論證，制定了完整細致的臨床基本訓練內(nèi)容、大綱、培訓形式及考核指標，組織有臨床教學經(jīng)驗的教師利用模擬教具按照統(tǒng)一的教學流程及規(guī)范的示教操作方法對學生進行培訓。

(五)培訓方法。

所有實習醫(yī)生在我院臨床技能培訓中心接受臨床技能培訓。將實習醫(yī)生分為8組，每組14-15人，每個項目由1名教師帶教。培訓后由教務部統(tǒng)一組織技能考試，采取多站考試方式，每名學生走4個考站，具體考站由學生抽簽決定，每場考試70分鐘，考核學生30人左右。由考核教師根據(jù)統(tǒng)一制定的考核標準，主要針對學生實際動手能力和操作手法，不以口述內(nèi)容評分，但在操作同時進行相關(guān)知識點的提問，以考察學生綜合知識掌握情況和臨場應變能力。成績≥90分者為優(yōu)秀，60分以下為不合格，需重新參加培訓補考合格后方可入科進行臨床實習?？己说耐瑫r對118名實習學生發(fā)放調(diào)查問卷，為改進教學提供相應的依據(jù)。

四、培訓結(jié)果。

在培訓考核成績分析中發(fā)現(xiàn)，學生對臨床技能考核的內(nèi)容基本能夠掌握，如對急診急救、內(nèi)科穿刺等方面興趣很高，技術(shù)掌握得非常好，但也存在著不足之處，主要表現(xiàn)在外科操作的無菌觀念較薄弱，剪線方法和握持器械欠準確;護理技術(shù)由于以前從未接觸，短時間內(nèi)培訓效果有待提高;一些男同學對婦產(chǎn)科技能培訓興趣不高，普遍存在檢查項目遺漏和手法不足等。針對這些問題，我們在臨床實習開始后，每月選出一個下午，臨床技能培訓中心對所有畢業(yè)實習的學生開放，學生在教師指導下對現(xiàn)實習的學科所要求掌握的操作技能進行模擬練習，達到了鞏固學習的目的。

在進行考核的同時發(fā)放了自制的學生問卷評價表，對參加培訓的學生進行不記名問卷調(diào)查，有效問卷回收率保持在98%以上。絕大部分學生認為技能培訓是非常必要的，培訓內(nèi)容安排得很全面，學生的臨床操作能力和臨床思維能力均得到提高，與傳統(tǒng)教學比較更加形象、生動，對今后的實習和臨床工作起到積極的作用。22%的學生認為培訓學時還需增加，才能更熟練地掌握培訓內(nèi)容。

五、討論

醫(yī)學是一門實踐性極強的學科，一名年輕醫(yī)學生要扎實地掌握臨床技能，必須實實在在地反復訓練才能完成，醫(yī)學生臨床技能實踐與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，是高等醫(yī)學教育改革的重中之重。傳統(tǒng)教學存在重理論輕實踐、重書面輕臨床技能的傾向，與新形勢下人才需求有很大差距。而病人法律意識不斷增強，對醫(yī)療服務的要求越來越高，醫(yī)療糾紛和法律訴訟不斷增多，使得實習學生動手的機會越來越少。而建立臨床技能培訓中心，培訓臨床技能，將模擬人有機地與理論課及臨床見習時學到的知識相結(jié)合，讓學生在在實踐過程中加深感性認識，確保教學質(zhì)量。

臨床實習階段實踐技能規(guī)范化培養(yǎng)增加了學生動手機會和團隊合作精神，促進學生專業(yè)知識的有機整合，充分發(fā)揮學生的能動性和創(chuàng)造性，體現(xiàn)學生的創(chuàng)新能力。有效提高今后各科臨床實習效果，實現(xiàn)從基礎理論走向臨床實踐的橋梁作用，為盡早進入臨床角色奠定堅實的基礎。同時，培養(yǎng)學生嚴謹踏實的學習態(tài)度和醫(yī)務人員精益求精的責任心，使學生具有良好的職業(yè)道德。

［1］黃軒，馮睿，楊超，等．醫(yī)學生外科學臨床技能培訓新模式的探索［J］．西北醫(yī)學教育，2010，18(3):600-602．

［2］陳妹，婁世鋒．對“以學生為本”的美國醫(yī)學教育模式的思考［J］．中國醫(yī)學理論與實踐，2005，15(3):326．

［3］周碧蓉．七年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生創(chuàng)新能力培養(yǎng)方法研究［J］．安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院學報，2011，10(1):82-83．

G642．0

A

1002-1701(2015)03-0050-02

2013-09

陳琦，女，學士，副主任，研究方向:七年制研究生階段的教學和管理。

中國醫(yī)科大學改革立項課題《臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)實習階段加強臨床操作技能培訓的研究》。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．03．027