胡振國 孫麗琴 楊 文 董巧麗 龔衛(wèi)華

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院康復(fù)科，宜昌443001）

清開靈注射液滲漏導(dǎo)致手掌肌腱粘連原因分析

胡振國 孫麗琴 楊 文 董巧麗 龔衛(wèi)華

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院康復(fù)科，宜昌443001）

目的分析清開靈注射液滲漏導(dǎo)致手掌肌腱粘連原因。方法主要分析清開靈注射液成分的致敏性以及各成份對(duì)肌筋膜等軟組織的作用機(jī)理。結(jié)果中藥制劑清開靈注射液的某些成分在靜脈外組織具有較強(qiáng)的致敏作用。結(jié)論在靜脈注射清開靈注射液的時(shí)候應(yīng)注意觀察病人個(gè)體因素，以及正確的靜脈穿刺方法避免中藥制品不良反應(yīng)的發(fā)生，提高藥物安全性。

靜脈穿刺；肌腱粘連；過敏反應(yīng)；清開靈注射液

1 病例資料

患者，女性，53歲。因上呼吸道感染在一診所治療，醫(yī)生按常規(guī)用量予以清開靈注射液4 ml加入250 ml生理鹽水靜脈注射，行右手手背血管穿刺。第1天注射時(shí)患者感覺手背脹痛，醫(yī)生查看后未見異常，未做特殊處理至輸液完畢，第2天繼續(xù)右手背穿刺注射，沒過多久患者感覺脹痛，并發(fā)現(xiàn)手背逐漸腫脹，通知醫(yī)生，考慮可能液體滲漏立即停止輸液，拔出針頭，予以局部按壓，觀察一段時(shí)間后患者手背腫脹未見消退，第3天見患者腫脹無改變，該診所醫(yī)生帶患者先后在我市幾家醫(yī)院求治（具體診療經(jīng)過及治療方法不詳），效果不佳，約1周后來我院康復(fù)理療科尋求幫助。檢查患手見右手各指呈半屈曲狀，手背腫脹，無明顯壓痛，手指伸展及屈曲功能不全，右手感覺及末梢血無異常。當(dāng)時(shí)也考慮為穿刺失誤導(dǎo)致藥物外漏，引起局部水腫并肌腱粘連，予以右手背超聲波及微波治療1日1次以改善血液血環(huán)，消炎消腫，經(jīng)過1周的連續(xù)治療，患者手背腫脹有了明顯改善，但未完全消腫，手指伸屈功能障礙無改變，并有加重趨勢(shì)。繼續(xù)治療1周，仍無明顯進(jìn)展，患者停止治療，其后處理不詳。

2 分析

該病例中所使用的清開靈注射液是在中醫(yī)經(jīng)典古方安宮牛黃丸基礎(chǔ)上研制而成，該方來源于《溫病條辨》，為清熱開竅的常用代表方劑，其功效為清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒神開竅，主治邪熱內(nèi)陷心包證。目前在臨床上常用于用于熱病，神昏，中風(fēng)偏癱，神志不清；急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、腦血栓形成、腦出血等疾病出現(xiàn)上述證候者。臨床驗(yàn)證效果良好但不良反應(yīng)較多。清開靈注射液為該方的提取制劑，主要成份有膽酸、珍珠母粉、梔子、豬去氧膽酸、板藍(lán)根、黃芩苷、金銀花，輔料為依地酸二鈉、硫代硫酸鈉，甘油。常見劑型2 ml/支，可以肌肉注射，一日2～4 ml，重癥患者靜脈滴注，用量為一日2～4支（20～40 ml），溶于10%葡萄糖注射液200 ml或氯化鈉注射液100 ml稀釋后使用；還可用5%葡萄糖注射液、氯化鈉注射液按每10 ml藥液加入100 ml溶液稀釋后使用。臨床觀察發(fā)現(xiàn)常見的不良反應(yīng)有：偶有過敏反應(yīng)，可見皮疹、面紅、局部疼痛等。最多見的是藥物進(jìn)入靜脈后引起的全身性過敏表現(xiàn)，目前報(bào)道可見的不良反應(yīng)主要有皮膚過敏反應(yīng)，過敏性休克，過敏性喉頭水腫，過敏性哮喘，血管神經(jīng)性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如驚厥，頭痛，煩躁，幻覺等，輸液反應(yīng)如寒戰(zhàn)、高熱等，其他如急性腎衰竭、外陰瘙癢、抽搐、急性再生障礙性貧血，亦有輸液后過敏致死之報(bào)道，鮮有本病例所述之局部表現(xiàn)。

本病例中患者輸液后肌腱粘連考慮與藥物滲漏引發(fā)的局部過敏反應(yīng)有關(guān)。過敏反應(yīng)亦稱變態(tài)反應(yīng)，是一種免疫功能失調(diào)癥，是身體對(duì)一種或多種物質(zhì)的不正常反應(yīng)，而這些物質(zhì)對(duì)大多數(shù)人是無害的。其主要起因是由于變態(tài)反應(yīng)病患者體內(nèi)產(chǎn)生了過多的一種特殊的抗體，稱免疫球蛋白E（IgE）。它可以和環(huán)境中的致敏物質(zhì)（變應(yīng)原）起反應(yīng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生、釋放某些過量的化學(xué)物質(zhì)，即抗原抗體反應(yīng)。繼而產(chǎn)生各種癥狀。變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生需要具備兩個(gè)主要條件：1）容易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的特應(yīng)性體質(zhì)，這是先天遺傳決定的，并可傳給下代，其機(jī)率遵循遺傳法則；2）與抗原的接觸，有特應(yīng)性體質(zhì)的人與抗原首次接觸時(shí)即可被致敏，但不產(chǎn)生臨床反應(yīng)，被致敏的機(jī)體再次接觸同一抗原時(shí)，就可發(fā)生反應(yīng)，其時(shí)間不定，快者可在再次接觸后數(shù)秒鐘內(nèi)發(fā)生，慢者需數(shù)天甚至數(shù)月的時(shí)間。變態(tài)反應(yīng)一般分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，常說的變態(tài)反應(yīng)是指Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。主要表現(xiàn)為局部血管擴(kuò)張，血管通透性增高，器官平滑肌收縮以及腺體分泌增強(qiáng)等。

清開靈制劑為中藥材提取物，就整體中藥制劑而言，每種中藥材中含有不同類型的化學(xué)物質(zhì)，數(shù)量最多者可達(dá)50種以上，哪些是有效成分尚不十分清楚，且有的制劑由多種單藥材組成，其化學(xué)反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于單味藥材，以至于無法從成份效應(yīng)上研究透徹。目前國內(nèi)制藥工藝很難除盡含有的不良雜質(zhì)，即使是有效成分，其本身也會(huì)產(chǎn)生或多或少的不良反應(yīng)。加之各生產(chǎn)廠家工藝不同，原料來源不同，原料質(zhì)量不等，且國家尚無此類制劑生產(chǎn)工藝的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這都是引發(fā)中藥制劑不良反應(yīng)的因素。

病人個(gè)體因素也是變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的重要原因。主要表現(xiàn)在遺傳基因、體內(nèi)代謝酶系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及健康狀況等差異，對(duì)藥物的反應(yīng)不盡相同。易發(fā)人群有過敏體質(zhì)、身體虛弱、肝腎功能不全如嬰兒和年老者，還有用藥時(shí)空腹、饑餓，精神緊張，過度疲勞等因素。

筆者認(rèn)為，清開靈注射液引發(fā)本文所述之肌腱粘連原因有以下幾點(diǎn)：1）其安宮牛黃丸成分中的水牛角含膽甾醇、多種氨基酸以及蛋白質(zhì)，在加工提取后仍然存在蛋白質(zhì)，輸注進(jìn)入人體，可刺激機(jī)體產(chǎn)生起變態(tài)反應(yīng)；2）該藥物制劑中所含的人工牛黃，為牛羊膽酸、豬膽酸、膽固醇、膽紅素與無機(jī)鹽加淀粉混合而成，中藥制劑一般在制備過程中很難完全去除人工牛黃中的淀粉和水牛角中的蛋白質(zhì)，這就有可能致敏［1］，而膽酸是動(dòng)物膽汁（牛、羊、豬膽汁）提煉而來，研究發(fā)現(xiàn)以上動(dòng)物的膽汁成份十分復(fù)雜，在藥物使用過程中，這些膽酸、豬去氧膽酸等都可能成為過敏原而誘發(fā)細(xì)胞產(chǎn)生IgE抗體，刺激機(jī)體引發(fā)變態(tài)反應(yīng)［2］；3）清開靈注射液還含有金銀花，其有效成分綠原酸和異綠原酸，都具有致敏原作用，制劑中所含的其它高分子，如酶、皂昔等大分子作為外源性物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體組織后都可刺激免疫系統(tǒng)而引起變態(tài)反應(yīng)。

人體手背，主要分布皮膚、淺筋膜、手背靜脈網(wǎng)、皮神經(jīng)、肌腱，肌肉組織較少且深，當(dāng)藥物滲漏進(jìn)入手背皮下組織后，一般只達(dá)到筋膜及肌腱，藥物的各種成份和筋膜、肌腱接觸后發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，其直接后果就是肌腱與周圍組織粘連或肌腱之間相互粘連，而腱性組織血液循環(huán)較差，上述各種物質(zhì)聚集于手背局部不能很快被人體吸收或降解，導(dǎo)致粘連進(jìn)一步加重甚至肌腱攣縮的發(fā)生。對(duì)于該癥狀的有效預(yù)防，正確的靜脈穿刺是十分重要的。此類癥狀個(gè)體差異性有待進(jìn)一步觀察。

［1］馬廣信，劉建輝，趙磊.清開靈注射液致過敏反應(yīng)1例［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2003，31（2）:16.

［2］司徒少金，周衛(wèi)芬，王莎，等.新工藝清開靈注射液藥效學(xué)和安全性研究［J］.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，21（3）:295.

Analysis on the Reasons of Palm Tendon Adhesion Induced by Qingkailing Injection Leakage

HU Zhenguo，SUNLiqin，YANGWen，DONGQiaoli，GONGWeihua
（RenheHospitalAffiliatedtoChinaThreeGorgesUniversityDepartment of rehabilitation，Hubei，Yichang，443001，China）

ObjectiveTo analyze the reason of palm tendon adhesion induced by Qingkailing injection leakage.Methods The sensitization components of Qingkailing injection and its action mechanism of each component on the muscle and soft tissue were mainly analyzed.Results Some components of Qingkailing injection of Chinese herbal preparation in the vein tissue had a strong sensitizing effect.Conclusion When injecting Qingkailing injection，the individual patient factors and the correct method of venous puncture should be observed to avoid the occurrence of Chinese herbal preparation's adverse reaction，and improve drug safety.

venous puncture；tendon adhesion；allergic reaction；Qingkailing injection

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.066

1672-2779（2015）-15-0128-02

：張文娟本文校對(duì)：張文娟

2015-06-17）