謝圣芳 姚源璋 方立明

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，南京210028）

慢性腎臟病中西醫(yī)結(jié)合診治規(guī)律新探※

謝圣芳 姚源璋 方立明

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，南京210028）

中西醫(yī)結(jié)合診治慢性腎臟病是目前較為理想的方法，根據(jù)慢性腎臟病各個(gè)階段的中西醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，總結(jié)出慢性腎衰氣血水毒論、慢性腎臟病之慢性腎炎綜合征氣虛血瘀論、慢性腎臟病之急性腎衰綜合征虛毒論、慢性腎臟病之慢性腎衰綜合征腎虛毒瘀論、蛋白尿治療的清補(bǔ)澀化論，指導(dǎo)并貫穿運(yùn)用于慢性腎臟臨床各個(gè)階段行之有效，與同道探討。

慢性腎臟??；中西醫(yī)結(jié)合療法；診治規(guī)律；氣血水毒；氣虛血瘀；虛毒；腎虛毒瘀；清補(bǔ)澀化

中西醫(yī)結(jié)合診治慢性腎臟病是目前較為理想的方法，筆者從慢性腎臟病不同階段各自特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)理論，總結(jié)辨治規(guī)律，現(xiàn)分述如下：

1 慢性腎衰之氣血水毒論

慢性腎臟病發(fā)展至腎功能衰竭（CRF），出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)及多個(gè)器官功能紊亂，治療亦較為困難。我們?cè)谖麽t(yī)分期基礎(chǔ)上認(rèn)為，若從氣血（陰）、水論治，比以陰陽、臟腑為綱論治更能準(zhǔn)確把握CRF主要病機(jī)，具體為：慢性腎功能衰竭代償期、失代償早期-病氣、慢性腎功能衰竭失代償后期、衰竭期-病血（陰）、尿毒癥期-病水、兼毒［1］。

腎衰早期，患者可無明顯癥狀，或僅表現(xiàn)為乏力、腰酸、面色少華、動(dòng)則乏力加重、易傷風(fēng)感冒等不適、舌淡苔薄等氣虛無力推動(dòng)表現(xiàn)，本階段由于機(jī)體正氣尚存，腎功能基本能代償，無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，肌酐清除率（Ccr）多在50～80 mL／min左右，血肌酐（Scr）在300 μmol／L以內(nèi)。此階段治療以益氣補(bǔ)腎健脾為主。病情進(jìn)一步發(fā)展，由氣及血，多血瘀兼血虛，臨床檢驗(yàn)開始出現(xiàn)明顯貧血，中醫(yī)癥狀表現(xiàn)為面色黯淡，舌質(zhì)淡紫，脈象細(xì)澀。腎臟病理表現(xiàn)為腎小球廣泛硬化及纖維化，腎臟開始萎縮，查Ccr一般在10～30 mL／min，Scr在300～700 μmol／L左右，貧血明顯，血紅蛋白一般在50～80 g/L左右，此時(shí)當(dāng)以補(bǔ)腎活血為大法，糾正貧血，控制血壓，糾正酸中毒，結(jié)合低蛋白飲食等中西醫(yī)結(jié)合治療，往往能提高患者生活質(zhì)量，延緩進(jìn)入透析時(shí)間。到尿毒癥晚期，往往水毒為患，水液過多，不能排泄，故出現(xiàn)心衰、肺水腫等急癥，濁毒內(nèi)蘊(yùn)故見惡心、嘔吐等尿毒癥癥狀，甚至出現(xiàn)出血、動(dòng)風(fēng)或水液邪毒閉竅癥狀，可出現(xiàn)尿毒癥腦病，此時(shí)治療宜西醫(yī)替代治療為主，中醫(yī)藥為輔。對(duì)一些惡心嘔吐等癥狀明顯者，輔以中藥多能取得緩解。兼毒往往貫穿整個(gè)慢性腎衰過程，只是輕重不同，表現(xiàn)為循序加重。對(duì)于尿毒素的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)認(rèn)為是濕濁為主，由輕者為濕向重者化濁進(jìn)展，繼而成毒。治療上中藥當(dāng)以祛濕、化濁、排毒，側(cè)重稍有不同。

2 慢性腎炎綜合征氣虛血瘀論

慢性腎炎綜合征是指以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，可伴有不同程度的腎功能減退，病變緩慢進(jìn)展且病情遷延。由于本組疾病的病理類型及病期不同，臨床表現(xiàn)多樣化，病變進(jìn)展速度個(gè)體差異亦較大，可持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年，我國以IgA腎病最多見［2］，各種繼發(fā)性腎臟病以及遺傳性腎病也可表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征。中醫(yī)學(xué)病機(jī)以氣虛血瘀為主［3］，患者一般病程較久，正氣已虛，氣虛推動(dòng)無力，久而致瘀，此時(shí)不可重下瘀血，防止正氣更傷，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)益盛，因而我們提出治當(dāng)“緩下瘀血”，故治療原則宜益氣活血，祛瘀而不傷正，慎予破血行瘀，待正氣漸復(fù)，瘀血漸行而通，緩緩圖治。

3 慢性腎臟病之急性加重虛毒論

慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎損傷（AKI on CKD，AonC），是指患者在原有CKD的基礎(chǔ)上由于各種原因所導(dǎo)致的短期內(nèi)腎小球?yàn)V過率迅速下降的一組臨床綜合征［4］。臨床上患者的血清肌酐水平在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)可顯著升高，并可出現(xiàn)急性水鈉潴留、重度酸中毒、高血壓、高鉀血癥等腎功能急劇惡化的臨床表現(xiàn)。根據(jù)國外的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示AKI、CKD與ESRD的進(jìn)程密切相關(guān)，AonC約占急性腎衰竭發(fā)病原因的第三位，在社區(qū)人群中更為多見［5-6］。近年來，隨著全社會(huì)人口老齡化趨勢(shì)的日趨明顯以及醫(yī)療干預(yù)技術(shù)的復(fù)雜性增加，AonC在醫(yī)院內(nèi)的發(fā)生也有增高趨勢(shì)。AonC常見于：①在CKD過程中因發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、休克等各種原因?qū)е履I臟或腎單位血流灌注不足；②原有CKD加重；③CKD本身或伴發(fā)疾病的治療用藥所導(dǎo)致藥物性腎損害；④血壓急劇升高；⑤其它原因：如雙側(cè)腎靜脈血栓、腫瘤梗阻或下尿路梗阻等。AonC發(fā)生的高危因素通常包括：高齡、嚴(yán)重感染、合并糖尿病、缺血性疾病、高蛋白飲食、應(yīng)用腎損傷藥物、血管介入造影劑的運(yùn)用等。及時(shí)去除AonC的病因則是促進(jìn)腎功能恢復(fù)、防止患者進(jìn)入不可逆終末期腎衰的重要環(huán)節(jié)。針對(duì)上訴特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)對(duì)CKD出現(xiàn)急性腎損傷的病機(jī)認(rèn)識(shí)，是基于氣虛血瘀基礎(chǔ)上的快速毒邪積聚，急病當(dāng)以急治，由于病屬虛毒，治療應(yīng)盡可能地顧護(hù)正氣基礎(chǔ)上快速驅(qū)毒外出，因此利水排毒、益氣活血是治療大法。那么結(jié)合西醫(yī)對(duì)癥治療，可以在正確的容量評(píng)估下短期大劑量靜脈泵入袢利尿劑，必要時(shí)可以輔助替代治療，可使毒素快速去除，在此基礎(chǔ)上加用扶正活血中藥，可使正氣易復(fù)，腎功能得以保存甚至快速逆轉(zhuǎn)。

4 慢性腎衰綜合征腎虛毒瘀論

盡管慢性腎臟病的終末期已經(jīng)包括了慢性腎功能衰竭概念在內(nèi)，但慢性腎功能衰竭有著其自身的衍化規(guī)律，在長期的臨床實(shí)踐中把慢性腎功能衰竭分為代償期、失代償期、衰竭期、尿毒癥期，對(duì)臨床實(shí)踐有著積極的臨床意義。把CKD終末期的腎功能衰竭以綜合征形式描述，可以準(zhǔn)確的把握CKD不同階段的治療關(guān)鍵。

在CRF的不同階段，其臨床表現(xiàn)也不盡相同。在CRF的代償期及失代償早期，病人可無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；稍重者少數(shù)病人可伴有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血等。至衰竭期以后，上述癥狀更趨明顯。在尿毒癥期，可出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、甚至抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎功能衰竭晚期病機(jī)認(rèn)識(shí)為腎氣衰微、毒邪積聚、血瘀水停，故中醫(yī)臨床常在CRF中早階段進(jìn)行治療，治療原則為益氣活血、補(bǔ)腎排毒，攻補(bǔ)并用。晚期常予以血液透析或腹膜透析等替代治療方法為主。

5 蛋白尿治療的清補(bǔ)澀化論

蛋白尿是臨床上多種腎臟疾病過程中一種重要而常見的臨床表現(xiàn)，尤其在腎臟慢性炎癥變化為主的階段，尿蛋白含量的變化，標(biāo)志著藥物的療效及疾病的向愈與惡化。作者在長期的臨床實(shí)踐中，以中醫(yī)學(xué)“異病同治”理論為指導(dǎo)原則，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中以腎小球慢性炎病變?yōu)橹鞯母鞣N疾病統(tǒng)屬在蛋白尿變化的客觀指征上，根據(jù)腎臟慢性病變特點(diǎn)，建立并靈活使用清補(bǔ)澀化原則，取得了較理想的療效［7］。清為清利濕熱，側(cè)重在腎臟病理各種炎癥性表現(xiàn)；補(bǔ)為補(bǔ)腎健脾益氣，側(cè)重在腎臟病理足細(xì)胞、系膜細(xì)胞等固有細(xì)胞病變；澀指收澀，側(cè)總在腎小球?yàn)V過膜及腎小管功能損傷；化為化氣行水，側(cè)重在腎小球?yàn)V過功能及小管吸收分泌調(diào)節(jié)電解質(zhì)等方面的功能，重在整體調(diào)節(jié)。

清補(bǔ)澀化原則治療頑固性蛋白尿的針對(duì)性與靈活性，體現(xiàn)在中醫(yī)藥治療蛋白尿的有效性已經(jīng)臨床驗(yàn)證，但單純依靠傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)辨證治療，難以達(dá)到較理想的療效。作者根據(jù)長期臨床實(shí)踐，以實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者不同體質(zhì)，不同疾病及不同階段，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以清補(bǔ)澀化原則為中心，既有治療蛋白尿原則性，又有用藥的靈活性，達(dá)到異病同治、同病異治的目的。

5 結(jié)語

中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病是目前腎病學(xué)界行之有效的方法［3］，單就中西醫(yī)具體如何結(jié)合，更多的可能是一個(gè)哲學(xué)范圍的話題，目前無權(quán)威詮釋，在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上總結(jié)出慢性腎臟病中西醫(yī)結(jié)合辨治規(guī)律，以中醫(yī)哲學(xué)的思想指導(dǎo)臨床及科研行之有效，欲與同道共同探討。

［1］姚源璋，片昌興.慢性腎功能衰竭辯證規(guī)律探討［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2003，10（4）：71.

［2］陳香美，謝院生.重視延緩IgA腎病進(jìn)展的基礎(chǔ)和臨床研究［J］.中華腎臟病雜志，2004，20（4）：235-236.

［3］孫昕，叢日杰.中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，21（1）: 43-45.

［4］李曉玫.慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性腎衰竭的診斷與防治［J］.中華腎臟病雜志，2006，22（11）：652-654．

［5］Khosla N，Soroko SB，ChertowGM，et a1．Preexisting chronic kidney disease：a potential for improved outcomes from acute kidney injury［J］．Clin J Am Soc Nephrol，2009，4（12）：1914-1919．

［6］Okusa MD，ChertowGM，Portilla D．The nexus of acute kidney injury，chronic kidney disease，and World Kidney Day 2009［J］．ClinJ Am Soc Nephrol，2009，4（3）：520-522．

［7］姚源璋，桑艷.腎寧I號(hào)合劑治療頑固性蛋白尿的臨床研究［J］.光明中醫(yī)，1999，14（81）:24-27.

Analysis of Integrated Medicine on Diagnosis and Treatment Rule of Chronic Kidney Disease

XIE Shengfang，YAOYuanzhang，F(xiàn)ANGLiming
（Department of Nephrology，JiangsuHospitalof IntegratedMedicine，Nanjing210028，China）

It was a relatively ideal method of diagnosis and treatment of chronic kidney disease（CKD）by integrated medicine at present.According to the stages of CKD pathogenesis characteristics of integrated medicine，we concluded a theory of Qixue Shuidu in chronic renal failure，a theory of qi deficiency with blood stasis in chronic nephritis syndrome，a theory of Xudu of acute renal failure syndrome in CKD，a theory of kidney deficiency and Duyu of chronic renal failure syndrome in CKD，and a theory of Qingbu Sehua for albuminuria therapy，which guided and applied to clinical stages of chronic kidney effective.

chronic kidney disease；therapy of integrated medicine；diagnosis and treatment rule；qi and blood toxicity；blood stasis due to qi deficiency；toxicity deficiency；toxicity stasis due to kidney deficiency；clearing and strengthening

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.002

1672-2779（2015）-15-0004-02

：蘇玲本文校對(duì)：張蕓

2015-06-19）

江蘇省科技廳項(xiàng)目（No：BM2006713）；江蘇省中醫(yī)藥局項(xiàng)目（No：LZ13074）