孫志東 楊質(zhì)秀

（1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第五批師承博士2012級，哈爾濱150040；2黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院綜合內(nèi)科，哈爾濱150001）

楊質(zhì)秀教授治療慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗(yàn)

孫志東1楊質(zhì)秀2*

（1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第五批師承博士2012級，哈爾濱150040；2黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院綜合內(nèi)科，哈爾濱150001）

楊質(zhì)秀教授認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病為標(biāo)實(shí)本虛之證，根據(jù)臨床癥狀，采用分期論治的方法，將本病分為急性加重期和緩解期。其中急性加重期偏于標(biāo)實(shí)，以邪實(shí)為主，外邪多為風(fēng)熱、內(nèi)邪為痰熱、瘀血；穩(wěn)定期偏于本虛，早期多表現(xiàn)為氣虛，晚期常由氣虛導(dǎo)致陽虛。故臨床以清熱消痰化瘀法治療急性加重期，以益氣化瘀消痰法治療穩(wěn)定期。

慢性阻塞性肺疾??；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；楊質(zhì)秀；咳喘；肺脹；肺虛痰瘀

楊質(zhì)秀（1952-），女，黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人之一，現(xiàn)任黑龍江省中醫(yī)藥學(xué)會肺系病專業(yè)委員會副主任委員，哈爾濱市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會專家，省政府中醫(yī)肺病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。在中醫(yī)治療肺病及內(nèi)科病等方面成就卓著，在省內(nèi)和國內(nèi)具有較大影響。曾主持多項(xiàng)省部級重大科技攻關(guān)課題，并獲得多項(xiàng)科技進(jìn)步獎，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇。擅長治療慢性阻塞性肺疾病、過敏性哮喘、咳嗽變異性哮喘和肺心病等疑難雜癥。

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），簡稱慢阻肺，是一種氣道不完全可逆的以氣流受限為特征的臨床疾病。該病氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺對有毒顆粒或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)［1］。由于不完全可逆的氣流受限是COPD患者呼吸困難以及活動受限的重要原因，因此即使穩(wěn)定期患者仍可能出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息及胸悶等臨床癥狀，故而其生活質(zhì)量往往較差［2］。目前西醫(yī)對于COPD的治療主要采用支氣管擴(kuò)張藥物和抗過敏藥物等，雖然能控制患者的臨床癥狀及并發(fā)癥發(fā)生，但不能有效阻止肺功能下降的趨勢，整體療效并不理想［3］。

黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院楊質(zhì)秀教授從事臨床、教學(xué)、科研工作近40年，在治療呼吸道疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對于慢性阻塞性肺疾病擁有獨(dú)到的見解及治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將我跟隨楊老師的臨證學(xué)習(xí)體會簡述如下：

1 病因病機(jī)

慢性阻塞性肺疾病屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“痰飲”“虛喘”范疇，臨床癥狀主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣喘等。該病病因病機(jī)雖然復(fù)雜多變，但總體概括不外乎外感和內(nèi)傷兩方面，久病常累及肺、脾、腎。病位在肺，病性屬標(biāo)實(shí)本虛。

1.1 久病肺虛為發(fā)病基礎(chǔ)由于慢性肺系疾病遷延失治，反復(fù)發(fā)作，耗傷氣陰，導(dǎo)致肺虛衛(wèi)外不固，易受邪侵，成為發(fā)病基礎(chǔ)。（1）外邪侵襲：六淫外邪或從口鼻而入，或從皮毛而受，邪襲于肺，肺失“宣肅”，氣機(jī)升降失常，上逆為咳、為喘；（2）飲食不當(dāng)：貪食生冷、肥甘，致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅阻肺氣，升降不利，肺氣上逆而為咳喘；（3）情志不調(diào)：情志不遂，悲憂傷肺，肺氣郁阻，氣機(jī)不利，上逆而為咳喘；或郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，肝氣上逆于肺，或肝郁化火，氣火上逆犯肺，肺失肅降而為咳喘；（4）勞欲過度：過勞傷脾，中氣不足，肺氣失于充養(yǎng)，而致氣虛作喘；勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，根本不固，不能助肺納氣，氣失攝納，上逆為喘。此外，驚恐傷及心腎，氣機(jī)逆亂，亦可致病。

1.2 外邪乘襲，引動伏痰是復(fù)發(fā)重要原因久病咳喘，肺虛衛(wèi)外不固，外邪每易反復(fù)侵襲，引動伏留在肺的痰飲，內(nèi)外合邪，外邪與痰濁交結(jié)，正氣愈虛，邪氣愈盛，虛實(shí)夾雜，誘使本病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。正如《諸病源候論·咳逆短氣候篇》所述本病為“肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也。”

1.3 “肺虛痰瘀”是病機(jī)關(guān)鍵本病主病之臟在肺，可累及脾、腎，久病及心。病理因素主要為痰濁、瘀血、水飲，病理性質(zhì)多屬標(biāo)實(shí)本虛，寒熱錯雜。（1）本病的主要病理因素為痰濁。病初由于肺氣郁滯，脾失健運(yùn)，津液不化而成。日久肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁潴留，成為不易根除的“夙根”。（2）久病由氣及血，可致血瘀、痰濁蘊(yùn)肺，病久勢深，肺氣郁滯，不能治理調(diào)節(jié)心血的循行，營運(yùn)過勞，心氣心陽虛衰，無力推動營血，心脈瘀阻。楊老師認(rèn)為，本病早期以痰濁為主兼夾外邪，終至痰濁、瘀血交錯為患。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

依據(jù)上述病因、病機(jī)的特點(diǎn)，楊老師結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為本病分期論治為其主要特色。按照慢性阻塞性肺疾病的臨床癥狀及體征分為急性加重期和穩(wěn)定期。并結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境認(rèn)為急性加重期的主要病機(jī)為痰熱夾瘀，采用清熱消痰化瘀法論治；穩(wěn)定期的主要病機(jī)為正氣虧虛，痰瘀互結(jié)，采用益氣化瘀消痰法論治。并根據(jù)患者寒熱、虛實(shí)、痰瘀輕重隨癥加減用藥。

2.1 急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是慢阻肺嚴(yán)重的發(fā)展階段，其反復(fù)發(fā)作，常至病情進(jìn)展惡化，因此死亡率較高［4-5］。目前對于急性加重期，西醫(yī)多采用抗感染等治療措施，其療效并不十分滿意。楊老師采用清熱消痰化瘀法治療AECOPD，運(yùn)用自擬方清熱消痰化瘀湯，組成：瓜蔞20 g，川貝母10 g，姜半夏15 g，焦梔子10 g，桑白皮20 g，黃芩15 g，杏仁20 g，地龍15 g，水蛭10 g，大黃10 g，黃連10 g，陳皮15 g，枳實(shí)15 g，竹瀝30 ml，方中焦梔子、桑白皮、黃芩、大黃、黃連清熱解毒化痰，瓜蔞、川貝、姜半夏、杏仁、陳皮、枳實(shí)、竹瀝降氣化痰，地龍、水蛭化瘀平喘，全方共湊清熱消痰化瘀之功。并按癥加減：兼寒：加炙麻黃5 g，桂枝10 g，干姜10 g；熱甚：加生石膏30 g，水牛角粉15 g；咳甚：加款冬花15 g，紫菀15 g，前胡15 g；痰甚：加葶藶子10 g，蘇子15 g，白芥子15 g；喘甚：加沉香3 g，蛤蚧1對。

2.2 穩(wěn)定期盡管穩(wěn)定期COPD患者平靜時無明顯氣急或僅有輕度呼吸困難的癥狀，但其臨床癥狀并未完全消失，仍表現(xiàn)出一定的COPD臨床癥狀，如運(yùn)動后呼吸困難加劇等。楊老師采用益氣化瘀消痰法治療穩(wěn)定期COPD，運(yùn)用自擬方益氣化瘀消痰湯，組成：人參20 g，麥冬25 g，五味子20 g，陳皮15 g，姜半夏15 g，杏仁20 g，瓜簍20 g，肉桂10 g，巴戟天15 g，浙貝母20 g，桃仁15 g，紅花15 g，甘草15 g，白果20 g，方中人參、麥冬、五味子補(bǔ)益脾肺，益氣養(yǎng)陰，肉桂、巴戟天溫腎納氣，陳皮、姜半夏、杏仁、瓜蔞、白果降氣化痰，浙貝母、桃仁、紅花消痰化瘀，甘草調(diào)和諸藥，健脾益氣，全方共湊益氣化瘀消痰之功。并隨癥加減：咳甚：加款冬花15 g，紫菀15 g；痰甚：加葶藶子10 g，蘇子15 g，白芥子15 g；喘甚：加沉香3 g，蛤蚧1對；氣虛甚：加黃芪20 g；陰虛：加玄參20 g，麥冬15 g；肺氣虛甚：黃芪加至30 g，人參加至30 g；脾氣虛甚：加茯苓15 g，炒白術(shù)15 g；腎陰虧虛甚：加生地黃20 g，女貞子20 g；腎陽虧虛甚：加附子10 g；瘀甚：加水蛭10 g，土鱉蟲10 g。

3 驗(yàn)案舉隅

案1王某，女性，57歲，病歷號：20131127。主因咳嗽、咯痰伴胸悶氣短1年，加重1周就診。主癥：咳嗽、咯痰，痰色黃粘稠，難咯，喘息，伴口干飲水量少，便干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)略澀。查體：體溫：37.8℃，血壓：145/80 mmHg，雙肺聽診可聞及哮鳴音并散在濕啰音；肺CT示：左肺中葉炎癥，慢性支氣管炎并肺氣腫，右肺下葉支氣管擴(kuò)張。肺功示：通氣功能障礙，氣道阻力增高。既往高血壓病史，自行口服降壓藥治療，慢性阻塞性肺疾病病史，舒利迭吸入治療。辨為肺脹之痰熱郁肺兼瘀證，處方：瓜蔞20 g，川貝母10 g，姜半夏15 g，焦梔子10 g，桑白皮20 g，黃芩15 g，杏仁20 g，地龍15 g，水蛭10 g，大黃10 g，生石膏30 g，黃連10 g，陳皮15 g，枳實(shí)15 g，竹瀝30 ml，水煎服，每日1劑，7付。二診：服藥后患者體溫下降，大便通暢，咳嗽、咯痰癥狀明顯減輕，胸悶氣短好轉(zhuǎn)，舌紅苔黃，脈滑略澀。前方減大黃5 g，去石膏，7付，水煎服。三診：患者咳嗽、咯痰、胸悶氣短癥狀明顯減輕，舌紅苔薄，脈滑，雙肺聽診：未聞及明顯哮鳴音，右肺下葉散在濕啰音，囑患者繼服益氣化瘀消痰湯14劑以善其后，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

按：該患者就診根據(jù)主癥為咳嗽、咯痰、喘息，根據(jù)其四診及體格檢查、輔助診斷，確診為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，中醫(yī)分型為痰熱郁肺兼瘀證。肺與大腸相表里，瀉下通便能夠明顯緩解急性期之喘息的癥狀，黃連、瓜蔞、姜半夏合小陷胸湯之意，通降胃氣。水蛭、地龍解痙、平喘、化瘀之功效尤為突出，特別對于氣道痙攣引起的哮鳴音。二診患者熱退、大便通暢，故去石膏、減大黃用量，小量的大黃配合水蛭、地龍、川貝合消痰、化瘀之功效。此方藥物寒涼峻猛，故不宜久服，三診患者癥、舌、脈均好轉(zhuǎn)，故囑其停用此方改用益氣化瘀消痰湯以斷其根。

案2趙某，男性，72歲，病案號：20131202。主因間斷性咳嗽伴胸悶氣短5年就診，主癥：間斷性咳嗽，痰少難咯，動則喘促，伴小便失禁，舌紫暗，花裂少苔，脈細(xì)數(shù)。查體：神智清楚，語言緩慢，雙肺聽診可聞及散在哮鳴音及濕啰音；肺CT示：慢性支氣管炎并肺氣腫，心影增大。既往慢性阻塞性肺疾病病史，舒立迭吸入治療；多發(fā)腔隙性腦梗死病史，冠心病病史。辨為肺腎虧虛，痰瘀互結(jié)。處方：人參20 g，麥冬25 g，五味子20 g，陳皮15 g，姜半夏15 g，杏仁20 g，瓜簍20 g，肉桂10 g，巴戟天15 g，浙貝母20 g，桃仁15 g，紅花15 g，甘草15 g，白果20 g，蛤蚧1對，茯苓20 g，生白術(shù)15 g，水煎服，每日1劑，7付。二診：患者喘促好轉(zhuǎn)，仍小便失禁，舌紫暗，苔薄中間苔，脈小弦滑，上方加附子10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，14付，水煎服。三診：咳嗽、喘促明顯好轉(zhuǎn)，小便失禁好轉(zhuǎn)，舌暗、苔薄白，脈滑，繼服上方21付，水煎服。并隨訪1年，未見明顯復(fù)發(fā)。

按：該患者就診主癥咳嗽、咯痰、喘促，伴小便失禁，根據(jù)其四診及體格檢查、輔助診斷，確診為慢性阻塞性肺疾病緩解期，中醫(yī)分型為肺腎虧虛，痰瘀互結(jié)。以氣陰兩虛，故方中人參、麥冬、五味子、益氣養(yǎng)陰，肉桂、巴戟天、蛤蚧溫腎納氣，茯苓、肉桂、生白術(shù)、甘草合苓桂術(shù)甘湯之意，二診患者咳、喘癥狀好轉(zhuǎn)，加附子、龍骨、牡蠣溫腎，三診小便失禁好轉(zhuǎn)，故囑其繼服以求鞏固療效。

［1］Weiss ST.What genes tell us about the pathogenesis of asthma and chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2010，181（11）：1170-1173.

［2］柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略（2011修訂版介紹）［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，1（11）：1-12．

［3］徐雯潔，王天芳，王智瑜，等.基于隱結(jié)構(gòu)法的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期常見證候要素的研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，34（2）：82-86.

［4］張文，鄒婭琦.穴位貼敷治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（5）:130-131.

［5］陳倩，安曉潔，陳峰，等.鹽酸氨溴索注射液靜脈滴注聯(lián)合硫酸沙丁胺醇和布地奈德霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的療效觀察［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（17）:1990-1992．

Experience of Professor Yang Zhixiu on Chronic Obstructive Pulmonary Disease

SUNZhidong1，YANGZhixiu2
（1.Grade2012PHDCandidateof theFifthApprentice，HeilongjiangUniversityof ChineseMedicine，Harbin150040，China；2.GeneralMedicine，NangangHospitalof HeilongjiangSciencesof TraditionalChineseMedicine，Harbin150001，China）

Professor Yang Zhixiu considered that chronic obstructive pulmonary disease is real solid virtual deficiency，based on clinical symptoms，and the disease is divided into acute exacerbation and remission.Acute exacerbation has somewhat real solid to real evilbased，mostly wind heat evils，evil is within phlegm，blood stasis.Stable stage has somewhat virtual deficiency.Early symptoms are qi deficiency，and the advanced stage often is caused by yang deficiency.Therefore，we use heat-clearing and phlegm-expelling as well as removing blood stasis for acute exacerbation and benefiting qi and phlegm-expelling as well as removing blood stasis for stable stage.

chronic obstructive pulmonary disease；experience of famous doctor；Yang Zhixiu；cough and dyspnea；lung-distension；lung deficiency and phlegm stasis

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.023

1672-2779（2015）-15-0047-03

：楊杰本文校對：楊杰

2015-06-25）

*通訊作者：szd00167@sina.com