馬淑霞 張 驍

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，鄭州450000）

清透法在兒科治療中的應(yīng)用※

馬淑霞 張 驍*

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，鄭州450000）

本文結(jié)合病例闡述了“清透法”在兒科發(fā)熱性疾病治療中的應(yīng)用，進(jìn)一步說明“清透法”是治療小兒外感熱病的常用方法，廣泛用于治療各種急性熱病，如發(fā)熱、肺炎、麻疹，痄腮等，療效較佳；中醫(yī)藥具有辨證論治的個體化特點(diǎn)，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療熱病方面優(yōu)勢。

清透法；兒科；溫?zé)岵?；中醫(yī)藥治療

“清透法”是溫病治療學(xué)的方法之一。清即清熱之意，為中醫(yī)八法之一；透即透達(dá)、透出，引邪外出之意［1］。是針對溫病是由于外感溫邪引起的，以發(fā)熱為主癥，并有由表而入之病機(jī)傳變特點(diǎn)，在治療時以八法中“清”法為主的同時，配合輕清宣透之品，使郁于表或郁于里的溫邪由深出淺、由里向外以引邪外出的一種方法。也即以寒涼的藥物，以寒勝熱，清除熱邪，消除熱象；同時又佐以疏利、透達(dá)的藥物透邪向上向外而出。已故溫病學(xué)權(quán)威董建華即強(qiáng)調(diào)：“清熱是治溫?zé)嶂尽保?］。“清透法”體現(xiàn)了中醫(yī)治療學(xué)的優(yōu)勢，筆者在“讀經(jīng)典、做臨床、參名師”的過程中，體會到此治療方法的內(nèi)涵及獨(dú)到之處。

發(fā)熱性疾病是兒科臨床上一大類疾患，可由多種病原微生物及其他疾病所致，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種急性感染性、急性傳染性和一些原因不明的發(fā)熱性疾病。這類疾病具有起病急、來勢猛、傳變快、變化多的臨床特點(diǎn)，給兒童的健康帶來嚴(yán)重威脅。特別是近年來新的傳染性和感染性熱病的出現(xiàn)，給中醫(yī)藥界提出了嚴(yán)峻的課題和挑戰(zhàn)。中醫(yī)藥治療熱病已經(jīng)有幾千年的歷史，且療效亦佳。中醫(yī)藥具有辨證論治的個體化特點(diǎn)，這是中醫(yī)藥在臨床上的優(yōu)勢所在。而清透法作為外感熱病的常用治法，廣泛用于治療各種急性熱病，如發(fā)熱、肺炎、麻疹，痄腮等。結(jié)合病例闡述如下。

1 持續(xù)高熱不退

患兒，女，3歲4月。以“間斷發(fā)熱10天”為主訴入院。10天前因高熱39.5℃，抽搐，伴腹脹，就診于當(dāng)?shù)貎和t(yī)院，診斷為“高熱驚厥、支氣管炎、膿毒血癥、支原體感染”，予抗感染治療10天，仍高熱不退，遂入住我科。入院后輸液過程中再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，抽搐，家長拒絕輸液，要求服中藥治療。入院完善檢查后診斷：支氣管炎，高熱驚厥，腹腔積液（B超）。入院癥見：高熱，39.6℃，抽搐一次，偶爾咳嗽，煩躁，拒食，口渴欲飲，腹脹滿拒按，小腹膨隆，小便不利，少尿，大便2日余未行。舌質(zhì)紅降、苔膩微黃，脈數(shù)。現(xiàn)癥：高熱，39.6℃，偶爾咳嗽，大便2日未解。煩躁，拒食，口渴欲飲，腹脹滿，小腹尤甚，少尿，小便不利，舌質(zhì)紅、苔膩微黃，脈數(shù)。中醫(yī)辨證為溫病：屬氣分熱盛，漸入營分，滯熱郁內(nèi)，水氣內(nèi)阻不化，氣機(jī)不暢。以“清透”法治之。先以去除滯熱之邪，調(diào)暢氣機(jī)。以大承氣湯加味，處方：大黃6 g，芒硝5 g，枳殼6 g，厚樸6 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，柴胡10 g，羚羊角2 g，生甘草6 g，2付，水煎灌腸，每次70 ml，每天2次。灌腸2次后即排便一次，量大，夾燥糞塊，穢臭，尿量增多，腹脹滿減輕，進(jìn)食，體溫降至38.5℃左右，精神轉(zhuǎn)佳。第2天又以上方灌腸1次，體溫下降至38℃以下。中藥調(diào)方以麻杏石甘湯和黃花雙解湯加減：處方：炙麻黃6 g，生石膏30 g，杏仁9 g，柴胡10 g，金銀花10 g，連翹10 g，玄參10 g，黃芩10 g，檳榔10 g，牡丹皮6 g，赤芍10 g，枳殼6 g，生甘草6 g。3付，自煎服，每天300 ml頻服。第2付藥服完溫度已降至37.3℃。再服1劑，體溫正常。守上方加焦三仙各10 g，2付自煎服。藥服盡發(fā)熱終愈，無咳嗽，B超提示未見腹腔積液。囑注意病后調(diào)養(yǎng)，清談飲食，避風(fēng)寒。

按：患兒高熱，抽搐。煩躁，口渴欲飲，屬氣分熱盛，入于營分。大便2日余未行，腹脹滿拒按，小便不利，少尿，小腹膨隆。屬腸燥津傷，邪熱郁滯，氣機(jī)不暢。營熱內(nèi)滯，不得外達(dá)。輸液日久傷陽，水氣內(nèi)阻不化、而見小便不利，少尿，腹腔積液。觀舌色絳，有入營之象，苔膩微黃，脈數(shù)。為有滯熱之象。遂辨證為溫病，氣分熱盛，漸入營分，滯熱郁內(nèi)，氣機(jī)不暢。以“清透”法治之。先以去除滯熱之邪，以大承氣湯通腑泄熱，四苓散化氣利水，使小便利，氣機(jī)調(diào)暢，邪熱有出路?；純悍窝诪樾盁巅杖诜?，故以麻杏石甘湯清肺熱，配合經(jīng)驗(yàn)方黃花雙解湯（黃芩、金銀花、連翹、柴胡、生石膏、檳榔、枳殼、薄荷、大黃、甘草）表里雙解，氣營兩清。加玄參、丹皮、赤芍增強(qiáng)涼血清營之力。使氣機(jī)調(diào)達(dá)，邪熱透出而熱退病愈。

2 麻疹

王某，男，1.3歲。因“發(fā)熱伴咳嗽3天”就診?；純?天前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱38℃，伴流涕鼻塞，家長給服用感冒藥效欠佳，發(fā)熱至39℃，伴有咳嗽，耳后及頭面部丘疹，高出頭皮，多呈玫瑰色，部分密集成片狀，壓之退色，口渴，目赤，小便短赤，大便溏軟，舌紅苔黃，指紋紫滯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：5.4×109/L，N：45.2%，L：54.8%。胸片提示心肺未見異常。中醫(yī)診斷：麻疹（出疹期）。治宜清熱解毒，宣肺透發(fā)。藥用：葛根10 g，淡豆豉12 g，焦山梔10 g，金銀花10 g，連翹10 g，薄荷（后入）g，蟬衣5 g，杏仁10 g，化橘紅5 g，桔梗5 g，枳殼5 g，紫草10 g，生甘草3 g。2劑。藥后復(fù)診：麻疹透齊，熱已退盡，但仍有咳嗽，中藥3劑以清余毒。

按：麻疹中醫(yī)又稱“麻毒”，屬溫病范疇。前人有“麻喜清涼”和“麻宜發(fā)表透為先”之說。認(rèn)為麻為陽毒，以清為要，以透為順，故其治則首重透發(fā)。這是根據(jù)疹性喜透自內(nèi)達(dá)外的自然規(guī)律，使毒邪外發(fā)，而不拂逆其規(guī)律的治療措施［3］。麻疹首犯肺衛(wèi)，從初熱期至疹沒期，以發(fā)熱咳嗽伴隨出疹為主要癥狀，隨著肺氣開宜，麻疹外泄，疹子透達(dá)，發(fā)熱咳嗽轉(zhuǎn)清而愈。故在清透中不宜宣肺。清透方中葛根、淡豆豉甘寒，有透疹、解毒、泄熱的作用；梔子善于通泄三焦之火，其借助于淡豆鼓清輕上升之藥性而長于清泄上焦肺衛(wèi)之火；金銀花、連翹、薄荷、蟬衣、共奏清熱疏風(fēng)透疹之功；杏仁、化橘紅、桔梗、枳殼宣肺化痰；紫草清熱透疹，生甘草調(diào)和諸藥。上方用藥清靈，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，故獲佳效。

3 痄腮

張某，男，6歲。因右耳下部痛痛伴發(fā)熱1天余就診，患兒1天前出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，頭痛。家長自行給患兒內(nèi)服感冒藥，次日發(fā)熱仍不退，體溫達(dá)39℃，伴右側(cè)耳下疼痛，咀嚼吞咽時疼痛加重。查體：右側(cè)耳下部腫脹，觸痛，約3 cm×3 cm大小，質(zhì)地中等，邊界不清，中心無波動感，咽充血，扁桃體1°腫大，呼吸稍粗，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞WBC：7.1×109/L，N：35.6%，L：64.4%。診斷：中醫(yī)：痄腮；西醫(yī)：流行性腮腺炎。治宜清熱解毒，疏風(fēng)透邪。以清透方隨證治療，藥用：藥用：金銀花10 g，連翹10 g，焦山梔10 g，薄荷（后入）6 g，桔梗5 g，牛蒡子6 g，板藍(lán)根、僵蠶各10 g，蟬衣5 g，玄參、浙貝母各10 g，枳殼5 g，生石膏（先煎）20 g，生甘草3 g。3劑。以適量仙人掌和雞蛋清混勻局部外敷，3日后復(fù)診身熱俱退，耳下漫腫及疼痛基本消失，矚飲食清淡，忌魚腥辛辣。服藥而愈。

按：“痄腮”，即流行性腮腺炎，中醫(yī)認(rèn)為屬溫毒范疇，多因感受風(fēng)溫邪毒，熱毒上攻，邪毒之氣阻遏少陽經(jīng)脈，郁而不散，結(jié)于腮部而致?；馃嵘瞎ィ畏ó?dāng)遵循《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”、“熱者清之”的原則，意即清透之意。治療重在此期，此期治療及時，病情迅速緩解，不發(fā)生內(nèi)傳諸癥。方中金銀花、連翹、板藍(lán)根、焦山梔清熱解毒，善清泄上焦肺衛(wèi)熱毒；牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶、蟬衣疏散上焦風(fēng)熱；桔梗、玄參、甘草善清解頭面部的熱毒及清利咽喉；桔梗且能載藥上行，引藥直達(dá)病所；浙貝母、枳殼宣肺化痰散結(jié)；石膏清解氣分熱毒諸藥相伍即清又透，直達(dá)病所。

4 支原體肺炎

王某，男，6歲。以“發(fā)熱、咳嗽4天”就診。癥見發(fā)熱39.5℃、咳嗽頻作、有痰、以夜間咳嗽加重，伴喘息、納呆、腹脹、大便干、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩、脈滑數(shù)。查T：39.5℃，R：40次/分，P：130次/分，體重26 kg。咽充血明顯、扁桃腺II度大，兩肺可聞及濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)正常，中性粒細(xì)胞略高，血清肺炎支原體抗體IgM（+），X線檢查：雙肺下野斑片影。中醫(yī)診斷：喘嗽（痰熱閉肺型）。西醫(yī)診斷：支原體肺炎。治療：予魚蛤石花湯加味，魚腥草、金銀花各15 g，生石膏40 g，海蛤粉、前胡、葶藶子各10 g，川貝母7 g，桔紅、木蝴蝶、生大黃各6 g，炒麥芽、炒山楂各9 g。每日1劑，水煎服。同時予口服阿奇霉素，2天后熱退，繼續(xù)治療，1周后癥狀體征完全消失，復(fù)拍胸片示：兩肺未見點(diǎn)片狀影。

按：本病屬中醫(yī)的“風(fēng)溫肺熱病”范疇，屬感受風(fēng)溫之邪、邪熱犯肺、灼津?yàn)樘?、痰熱俱盛、阻于氣道、肺氣郁閉、宣肅失常而表現(xiàn)為熱、咳、痰、喘癥狀。熱盛津乏咽干則表現(xiàn)為頑固性刺激性咳嗽。臨床表現(xiàn)以痰熱閉肺型癥狀多見，治療以清透法為主使邪熱有外透，方中魚腥草、金銀花、生石膏清泄肺熱，杏仁、前胡宣肺止咳，海蛤粉、川貝母、橘紅化痰止咳平喘，木蝴蝶清熱利咽止喉癢，肺熱津傷，加北沙參以潤肺止咳。全方共奏清肺化痰、止咳平喘之功。并隨癥加減，辯證施治，因此，中藥魚蛤石花湯清熱透邪治療小兒支原體肺炎，收到好的療效，值得臨床參考應(yīng)用。

溫病是因感受溫邪所引起的一類急性外感熱病，祛除溫邪，實(shí)乃治療溫病之關(guān)鍵，無論新感還是伏邪，凡邪皆以外透為順，內(nèi)陷為逆。故衛(wèi)氣營血各階段的治療均不離透邪，務(wù)令邪氣外透，表里調(diào)暢在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段合理靈活地運(yùn)用透法或以之為主，或以之為輔，同時配合清熱等其他治法，將對改善溫病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起到重要的作用。

［1］王樂平，張燕青.論清透法在溫病中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)急癥；2001，10（3）：147.

［2］姜良鐸，王文萍.溫病中的清熱法［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報；2003，18（4）：233-235.

［3］吳文斌.麻疹的中醫(yī)藥治療［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志；2009，19（2）：101-102.

The Clinical Application of Cleaning Method in Pediatric

MAShuxia，ZHANGXiao
（PediatricHospital，TheFirst AffiliatedHospitalof HenanUniversityof TCM，Zhengzhou450000，China）

Combining with the case，this paper illustrated the application of the cleaning method in pediatric to treat the febrile disease，and explained that the cleaning method was commonly used in the treatment of pediatric exogenous fever，and widely used to treat the acute fever diseases，such as fever，pneumonia，measles，mumps and so on.The curative effect was good.The Chinese medicine had individual characteristics of syndrome differentiation and treatment，and we should give full play to traditional Chinese medicine in the treatment of fever.

cleaning method；pediatric；warm disease；therapy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.022

1672-2779（2015）-15-0045-02

：楊杰本文校對：楊杰

2015-07-16）

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目

*通訊作者：zhangxiao0405@qq.com