邵家龍

（宿遷市人民檢察院，江蘇宿遷223800）

訴訟與案例
Litigation and Case Report

口服奧氮平致心源性猝死1例

邵家龍

（宿遷市人民檢察院，江蘇宿遷223800）

法醫(yī)病理學(xué)；奧氮平；心源性猝死

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某女，38歲，因自語(yǔ)、多疑及行為異常2個(gè)月收住入院治療，既往有呼吸系統(tǒng)感染及肝腎功能不全病史，入院后體檢除肝功能輕度異常外，余未見(jiàn)明顯異常。精神科檢查：被動(dòng)接觸不合作，問(wèn)語(yǔ)不答，不時(shí)自笑，注意力不集中，情感不協(xié)調(diào)，記憶、智能、自知力及思維不合作暫無(wú)法測(cè)知，未見(jiàn)怪異及沖動(dòng)行為，治療以?shī)W氮平5mg bid緩解精神癥狀。患者入院后第4天午飯后突然大汗淋漓，呼吸急促，測(cè)血壓13.3/8.00kPa（100/60mmHg），查EKG室上性心動(dòng)過(guò)速，并出現(xiàn)面色蒼白，再測(cè)血壓8.00/2.67 kPa（60/20mmHg），立即給予吸氧、開通靜脈升壓等措施，最終搶救無(wú)效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

死后2d進(jìn)行檢驗(yàn)。尸表：右肘部、右腕橈側(cè)、右手背、右足背遺留注射針孔，雙手十指甲床未見(jiàn)明顯發(fā)紺。解剖：喉黏膜皺褶減少，咽扁桃體腫大，右肺下葉后壁肺胸膜增厚、粘連，局部見(jiàn)灰白瘢痕，心臟各瓣膜未見(jiàn)異常、各心室未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈及其分支未見(jiàn)明顯異常。余未見(jiàn)異常。

1.3 組織檢驗(yàn)

右心室外膜下脂肪組織向深層浸潤(rùn)，室間隔心肌間質(zhì)少量脂肪組織浸潤(rùn)，心肌纖維呈波浪狀改變，部分心肌細(xì)胞胞漿淡染、呈空泡變性，冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。左肺淤血水腫、部分肺萎陷、慢性炎癥伴肺氣腫，右肺下葉瘢痕區(qū)正常肺結(jié)構(gòu)消失，被纖維組織、慢性炎癥和肉芽組織代替，其周圍有小灶性出血及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。部分肝小葉中央肝細(xì)胞脂肪變性、小灶性或點(diǎn)狀壞死、局部少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，匯管區(qū)小灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。部分腎小管內(nèi)可見(jiàn)蛋白管型，個(gè)別腎小球玻璃樣變、纖維化、間質(zhì)見(jiàn)小灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。其他器官未見(jiàn)明顯病理改變。

1.4 檢驗(yàn)

血液中奧氮平質(zhì)量濃度630 ng/mL；未檢出其他常見(jiàn)藥物、殺蟲劑及毒鼠強(qiáng)成分；胃內(nèi)容物中檢出奧氮平質(zhì)量分?jǐn)?shù)1.68μg/g。

2 討論

奧氮平是在氯氮平基礎(chǔ)上經(jīng)結(jié)構(gòu)改造研發(fā)的一種新型苯二氮卓類非典型抗精神病藥，主要作用機(jī)理是通過(guò)與多巴胺受體、α2-腎上腺素受體、組胺H1受體、膽堿能受體結(jié)合，引起5-羥色胺和去甲腎上腺素增加，從而改善精神癥狀，但克服了氯氮平引起粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)[1]，另外催乳素分泌少及錐體外系癥狀輕[2]，因而得到國(guó)內(nèi)外精神科醫(yī)生的廣泛應(yīng)用。奧氮平引起致死性不良反應(yīng)罕見(jiàn)，主要是神經(jīng)阻滯劑惡性綜合癥（NMS）和心源性猝死。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，奧氮平引起死亡大部分歸因于自殺或超劑量服藥，也有使用長(zhǎng)效注射劑引起中毒患者，而口服正常劑量奧氮平引起死亡未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外案例報(bào)道。本例患者口服正常劑量奧氮平5mg bid 3 d后出現(xiàn)快速心律失常，血壓下降，在較短時(shí)間內(nèi)死亡，明顯不符合神經(jīng)阻滯劑惡性綜合癥病程長(zhǎng)且有肌緊張?bào)w征的表現(xiàn)，而符合心源性猝死臨床表現(xiàn)。

根據(jù)病理學(xué)檢驗(yàn)和藥物檢驗(yàn)分析，該患者的肝、腎結(jié)構(gòu)存在炎性病灶，使肝代謝、腎排泄奧氮平能力下降，導(dǎo)致患者口服正常劑量奧氮平在體內(nèi)蓄積中毒；該患者死后血液中奧氮平質(zhì)量濃度630 ng/mL，遠(yuǎn)高于通常潛在中毒質(zhì)量濃度100 ng/mL[3]；胃內(nèi)容物中檢出奧氮平質(zhì)量分?jǐn)?shù)1.68μg/g，排除一次服藥過(guò)量的可能。結(jié)合患者既往有肝、腎功能不全和肺部有感染性休克史，分析患者是在雙肺存在炎癥損害呼吸功能的基礎(chǔ)上，因肝、腎功能不全，口服正常劑量奧氮平蓄積中毒，出現(xiàn)心律失常致心源性猝死。

[1]李華杰，吳愛(ài)勤.奧氮平的藥理學(xué)及臨床應(yīng)用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2001，11（2）：116.

[2]喻東山.奧氮平的遞質(zhì)效應(yīng)與不良反應(yīng)[J].山東精神醫(yī)學(xué)，2004，17（1）：51.

[3]Robertson MD，McMullin MM Olanzapine concentrations in clinical serum and postmortem blood specinens— when does therapeutic become toxic?[J].JFor Frorensic Sci2000，45（2）：418-421.

（本文編輯：張建華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2015.02.025

1671-2072-（2015）02-0121-02

2014-11-07

邵家龍（1965—），男，講師，主要從事法醫(yī)臨床和法醫(yī)病理檢驗(yàn)工作。E-mail：sqjcysjl@163.com。