鄒彩霞，葉欣，黃勝，達(dá)徐平

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通226001）

訴訟與案例
Litigation and Case Report

交通傷與髖部骨折因果關(guān)系鑒定2例

鄒彩霞，葉欣，黃勝，達(dá)徐平

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通226001）

法醫(yī)臨床學(xué)；交通傷；髖部骨折；因果關(guān)系

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情

李某，男性，43歲，2011年10月23日因交通事故致腦外傷、鼻骨骨折、右橈骨遠(yuǎn)端骨折、右腓骨骨折，收入耳鼻咽喉科和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療后，轉(zhuǎn)入外科，給予補(bǔ)液、高壓氧等康復(fù)治療，2011年11月16日出院。2011年11月28日，因左髖疼痛5 d再次就診，X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)左股骨頸骨折，遂再次入院予行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。

1.1.2 法醫(yī)閱片

2012年11月28日，X線片、CT片示：左側(cè)股骨頸粉碎性骨折，斷端錯(cuò)位短縮，見碎骨片，斷端略鈍，邊緣呈帶狀略高密度影（見圖1）。

圖1 左股骨頸骨折

1.1.3 鑒定意見

李某左股骨頸骨折與2011年10月23日交通傷之間存在因果關(guān)系。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情

羅某，男性，52歲，2012年12月5日因交通事故致左脛腓骨中下段多發(fā)性粉碎性骨折，頭部、左小腿皮膚挫裂創(chuàng)，入院行左脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+ VSD負(fù)壓引術(shù)等治療，2013年1月13日出院。2013年3月20日因“左髖部疼痛、活動(dòng)受限一月”就診，攝片檢查診斷為左股骨頭骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位，3月23日入院，行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+左脛腓骨骨折術(shù)后植骨術(shù)等治療。

1.2.2 法醫(yī)閱片

2012年12月5日X線攝片示左脛腓骨多發(fā)性粉碎性骨折，斷端移位、成角。2013年3月20日X線攝片示左股骨頭骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位，股骨頭斷端邊緣欠光整，無明顯骨痂生長，內(nèi)部骨小梁密度不均勻，股骨頭關(guān)節(jié)面下見片狀略低密度區(qū)（見圖2）。

圖2 左股骨頭骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位

1.2.3 鑒定意見

不能排除羅某左股骨頭骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位與2012年12月5日交通傷之間存在因果關(guān)系。

2 討論

法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中，傷后初次就診無相關(guān)記載，間隔一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)骨折等損傷的案例并不少見，其與外傷之間的因果關(guān)系易引起當(dāng)事人的異議。本文兩件案例均屬此類，由于發(fā)現(xiàn)骨折與外傷間隔一定的時(shí)間，故根據(jù)骨折后的影像學(xué)改變，判定骨折的大致形成時(shí)間對(duì)因果關(guān)系鑒定至關(guān)重要。

一般骨折愈合過程分為以下幾個(gè)階段[1]：（1）血腫形成，約1周左右；（2）纖維性骨痂形成，約2～3周，X線攝片檢查見骨折局部呈梭形腫脹；（3）骨性骨痂形成，約4～8周，在X線攝片上骨折區(qū)可見骨痂，即致密的不定形骨質(zhì)，但骨折線依然可見，斷端骨密度增大；（4）骨痂改建或再塑造，約12～18周。受髖部血液循環(huán)、骨折移位等因素影響，髖部骨折愈合較為緩慢，甚至發(fā)生缺血性壞死。

案例1發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折距交通事故一個(gè)多月，住院期間無發(fā)生外傷的記錄，出院后 7 d出現(xiàn)左髖部疼痛之后就診，骨盆CT片示斷端略鈍、密度略高，提示處于纖維性骨痂形成晚期以后，符合一個(gè)多月前骨折的病理改變和影像學(xué)征象。綜合分析，認(rèn)為左股骨頸骨折與交通傷之間存在因果關(guān)系。分析此例造成延遲診斷的原因可能為：受傷時(shí)股骨頸骨折移位不明顯或嵌插無移位，臨床表現(xiàn)不典型，同時(shí)存在腦外傷等多發(fā)傷，且首次就診醫(yī)院為基層醫(yī)院，未引起注意等因素。多名學(xué)者研究認(rèn)為[2]，影響股骨頭壞死的因素有骨折的分型（骨折移位程度）、手術(shù)時(shí)間等，故延誤診斷處理時(shí)間越長、骨折移位程度越大，股骨頭壞死的發(fā)生率越高[3]。本例行內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合，鑒定時(shí)未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，但不除外今后發(fā)生股骨頭壞死的可能。若早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，骨折可能未移位，可以采取更好的治療方案，從而減少不必要的痛苦和降低醫(yī)療費(fèi)用，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

案例2間隔時(shí)間長達(dá)數(shù)月，初次就診病歷資料未記載左髖部疼痛、活動(dòng)障礙等主訴，也無體格、影像學(xué)檢查記錄，三個(gè)多月后發(fā)現(xiàn)左股骨頭骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位。本例傷者因交通傷致左脛腓骨多段粉碎性骨折，說明左下肢遭受較強(qiáng)暴力，同側(cè)股骨頭骨折亦有致傷可能。不能排除因左小腿損傷嚴(yán)重，疼痛較為明顯[4]，而臨床醫(yī)生在查體過程中將注意力主要集中在明顯外傷、骨折處，而忽略了髖關(guān)節(jié)的查體，加上手術(shù)、臥床制動(dòng)等因素，掩蓋左髖部的臨床表現(xiàn)，當(dāng)傷者起床活動(dòng)時(shí)，髖部疼痛加劇、活動(dòng)障礙至醫(yī)院就診。在X線攝片及術(shù)中所見，提示為陳舊性骨折，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)形成如此的病理改變。可惜術(shù)后股骨頭已處理，未行病理檢查。綜上所述，不能排除髖部損傷為2012年12月5日交通傷所致的可能。此例發(fā)現(xiàn)髖部損傷時(shí)股骨頭已出現(xiàn)壞死傾向，錯(cuò)失了采取有效治療手段預(yù)防股骨頭缺血壞死的時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響預(yù)后，增加了患者的痛苦與診治費(fèi)用，延遲處理加重軟組織粘連、攣縮，影響其關(guān)節(jié)功能的康復(fù)?；颊邽?0多歲男性，全髖置換術(shù)后可降低關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，一定程度影響勞動(dòng)能力，給傷者及其家庭造成損失，同時(shí)影響傷者生活質(zhì)量。人工假體對(duì)髖關(guān)節(jié)磨損以后可能尚需行翻修術(shù)，加重傷者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。

漏診、延遲診治不但增加了傷者痛苦、醫(yī)療費(fèi)用及治療難度，而且會(huì)加重?fù)p傷后果，給傷者及家庭帶來更大的傷害，其賠償不僅與外傷有關(guān)，有時(shí)還涉及到就診醫(yī)院，因此鑒定時(shí)尤需慎重。

[1]李玉林.病理學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社2008:35-36.

[2]蔣盤強(qiáng)，張光武.創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死的觀察及預(yù)測[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012，4（2）:307-311.

[3]李洪敬，張衛(wèi)國，葛全勝.隱匿性股骨頸骨折漏診8例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7（11）:2537-2538.

[4]李國勝，邊朝輝，李鵬，等.同側(cè)下肢多發(fā)骨折伴同側(cè)股骨頸骨折的臨床分析[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（12）:938-940.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2015.02.023

1671-2072-（2015）02-0117-02

2014-03-17

鄒彩霞（1984—），女，法醫(yī)師，研究實(shí)習(xí)員，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定。E-mail：zou_caixia@126.com。