胡同宇

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基層衛(wèi)生司 北京 100044

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國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目回顧及對(duì)“十三五”期間政策完善的思考

胡同宇*

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基層衛(wèi)生司 北京 100044

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施已經(jīng)5年多，該項(xiàng)工作的成效、問題及如何深入推進(jìn)受到各方關(guān)注。本文基于文獻(xiàn)、文件及報(bào)告資料，對(duì)項(xiàng)目背景和進(jìn)展進(jìn)行了梳理，分析了項(xiàng)目實(shí)施過程中的重點(diǎn)問題，并對(duì)項(xiàng)目制度建設(shè)提出相應(yīng)建議。項(xiàng)目進(jìn)展和成效主要表現(xiàn)為，初步形成了制度安排、服務(wù)量穩(wěn)步增加、健康和社會(huì)效益初步顯現(xiàn)。但是，因項(xiàng)目涉及多部門、多領(lǐng)域及各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，需要處理好各種關(guān)系?！笆濉逼陂g，建議進(jìn)一步健全國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)有效供給機(jī)制，重點(diǎn)做好資金籌集和管理、服務(wù)內(nèi)容決策、服務(wù)提供體系、服務(wù)模式、績效考核和評(píng)價(jià)幾方面工作。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目； “十三五”規(guī)劃； 均等化

為解決我國面臨的主要公共衛(wèi)生問題，提高居民獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制, 我國于2009年啟動(dòng)了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。目前，項(xiàng)目在全國范圍內(nèi)已經(jīng)實(shí)施五年多，各級(jí)政府重視程度不斷提高，財(cái)政投入不斷增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)意識(shí)、服務(wù)數(shù)量和居民認(rèn)可度均有所提高。如何進(jìn)一步特別是在“十三五”期間推進(jìn)該項(xiàng)工作，深入理解項(xiàng)目政策內(nèi)涵，全面認(rèn)識(shí)項(xiàng)目實(shí)施中存在的問題，促進(jìn)各地采取措施以保證項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展，成為項(xiàng)目政策制定者、執(zhí)行者和研究者廣泛關(guān)注的問題。本文基于相關(guān)文獻(xiàn)、文件及報(bào)告資料，對(duì)項(xiàng)目背景和進(jìn)展進(jìn)行了梳理，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過程中的重點(diǎn)問題進(jìn)行了分析，并對(duì)項(xiàng)目制度建設(shè)提出了相應(yīng)建議。

1 項(xiàng)目背景與設(shè)計(jì)

1.1 項(xiàng)目設(shè)立背景和發(fā)展過程

建國以來，我國逐步建立起農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和城市衛(wèi)生服務(wù)體系，該體系中城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)職能。20世紀(jì)80年代，在建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的背景下，政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入減少，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要依靠藥品銷售維持運(yùn)行，“以藥補(bǔ)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)防”問題突出，基層預(yù)防保健職能弱化。90年代后期，國家倡導(dǎo)發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在深圳、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)，政府采取按服務(wù)人口補(bǔ)助公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的辦法，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，年人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為8～10元，將預(yù)防接種、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、健康教育等服務(wù)納入公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，免費(fèi)向居民提供。21世紀(jì)初，該項(xiàng)目在東部城市地區(qū)逐步推廣。2006年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)按一定標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。同年，財(cái)政部、原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助政策的意見》，明確中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為年人均3元和4元。地方政府積極安排配套經(jīng)費(fèi)，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助水平普遍達(dá)到10元左右，同時(shí)，部分地區(qū)進(jìn)一步明確了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，主要內(nèi)容除傳統(tǒng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以外，還包括建立健康檔案、慢性病管理等。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，人群的雙重疾病負(fù)擔(dān)越來越明顯，一方面慢性非傳染性疾病成為最主要的健康問題[1]，另一方面重大傳染病防控形勢(shì)仍然比較嚴(yán)峻[2]，同時(shí)人口老齡化進(jìn)程不斷加快，衛(wèi)生不公平現(xiàn)象依然突出。在上述背景下，2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出了促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求，制定和實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，規(guī)定人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)2009年為15元。同年，原衛(wèi)生部、財(cái)政部、原國家人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》[3]，進(jìn)一步明確了9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的具體內(nèi)容。2009年底，項(xiàng)目在全國各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始全面實(shí)施。

1.2 項(xiàng)目制度化設(shè)計(jì)

1.2.1 設(shè)立目的

一是解決我國面臨的主要公共衛(wèi)生問題，提高居民健康水平。服務(wù)項(xiàng)目針對(duì)重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群和健康危險(xiǎn)因素。二是提高居民獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。服務(wù)項(xiàng)目由數(shù)量眾多的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，能夠在全國范圍開展。三是推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能，體現(xiàn)公益性。

1.2.2 設(shè)計(jì)思路和特點(diǎn)

一是堅(jiān)持預(yù)防為主，體現(xiàn)“保基本”。首次確定了基本的“服務(wù)包”，內(nèi)容明確、干預(yù)有效、居民有需求、成本效益高,各地普遍能提供，財(cái)政能夠負(fù)擔(dān)，免費(fèi)向居民提供。二是由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展，體現(xiàn)“強(qiáng)基層”。各項(xiàng)服務(wù)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等“網(wǎng)底”機(jī)構(gòu)提供。三是堅(jiān)持健康管理，突出“建機(jī)制”。將以往由不同專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按條線分散管理的疾病管理模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶橹行牡慕】倒芾砟Ｊ健?/p>

1.2.3 項(xiàng)目內(nèi)容

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)需要和財(cái)政承受能力適時(shí)調(diào)整。至2014年，包括建立健康檔案，健康教育，預(yù)防接種，0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人健康管理，高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病患者管理，中醫(yī)藥健康管理，傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管11類。[4]

1.2.4 經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制

(1)資金籌集。目前已建立起財(cái)政預(yù)算、分級(jí)承擔(dān)、縣區(qū)為主、中央補(bǔ)助的長效資金籌集方式。[5]中央補(bǔ)助資金重點(diǎn)向困難地區(qū)傾斜，對(duì)西部和中部地區(qū)分別補(bǔ)助80%和60%，東部地區(qū)補(bǔ)助10%～50%不等。[6]

(2)資金撥付。關(guān)于撥付方式，目前中央形成前一年9月下達(dá)資金指標(biāo)(80%)[7]，當(dāng)年9月考核結(jié)算的模式[8]。地方基本形成年初預(yù)撥，年底或次年考核結(jié)算的模式。[15-18]關(guān)于撥付對(duì)象，突出縣區(qū)主體，各級(jí)補(bǔ)助資金先撥至縣區(qū)，然后由縣區(qū)經(jīng)考核后撥至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其他各級(jí)各類機(jī)構(gòu)不得截留、挪用。關(guān)于撥付資金量，對(duì)縣區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照人口數(shù)及人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行撥付，一些地區(qū)精細(xì)化到按照服務(wù)量撥付。

(3)資金使用。堅(jiān)持“補(bǔ)需方”理念，資金主要用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)為居民提供規(guī)定的各項(xiàng)服務(wù)。對(duì)暫不具備條件全部開展各項(xiàng)服務(wù)的，可由其他機(jī)構(gòu)承擔(dān)相關(guān)工作，并按照“錢隨事走”的原則給予相應(yīng)補(bǔ)助。

(4)資金測(cè)算。分兩種形式，一種按服務(wù)對(duì)象，如預(yù)防接種等，此類服務(wù)有明確的服務(wù)對(duì)象；一種按照機(jī)構(gòu)，如傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急報(bào)告和處理等，此類服務(wù)往往不針對(duì)居民個(gè)人。[9]

2 階段性成效

2.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目已成為一項(xiàng)制度安排

首次框定了一個(gè)“服務(wù)包”，服務(wù)內(nèi)容不斷豐富、服務(wù)人群不斷擴(kuò)大，項(xiàng)目內(nèi)容從2009年的9類增加到2014年的11類。建立了一筆穩(wěn)固資金，由政府納入預(yù)算，分級(jí)承擔(dān)，穩(wěn)步提高，實(shí)行年初預(yù)撥、考核結(jié)算。2009年以來，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從15元提高至2014年的35元，2009—2014年，各級(jí)政府累計(jì)投入資金超過1 929億元，其中中央投入達(dá)1 062億元。[6，8，10-13]形成了一套管理制度，從中央到地方，項(xiàng)目績效考核、資金管理等管理制度基本建立。[14-15]確立了一條實(shí)施路徑，即衛(wèi)生計(jì)生行政部門綜合管理考核、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。

2.2 項(xiàng)目管理和服務(wù)水平不斷提高

湖南、湖北、江蘇、江西、四川、云南等省份專門成立項(xiàng)目管理組織，安徽、湖北、重慶等省份探索實(shí)行“服務(wù)券”、“計(jì)工分”等精細(xì)化管理方式，各地不斷加快信息化建設(shè)，提高管理效率。服務(wù)模式不斷完善，許多地區(qū)實(shí)行了團(tuán)隊(duì)服務(wù)，一些地區(qū)探索簽約服務(wù)，開展上門、巡診等主動(dòng)服務(wù)。[15-18]

2.3 服務(wù)量穩(wěn)步增加，健康效益正在顯現(xiàn)

醫(yī)改監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示[19]，截至2013年底，全國管理高血壓、糖尿病、重性精神病患者、65歲及以上老年人數(shù)量分別為8 503萬、2 466.6萬、329萬和11 691.6萬，分別是2009年管理人數(shù)的5.7倍、5.3倍、5.9倍和3.2倍。2014年全國孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率和7歲以下兒童健康管理率為90.0%和91.3%[20]，分別比2008年提高11.9和13.9個(gè)百分點(diǎn)。2013年居民健康素養(yǎng)水平為9.48%[21]，比2008年提高3個(gè)百分點(diǎn)。預(yù)防接種工作成效顯著，作為預(yù)防接種工作重要指標(biāo)的麻疹發(fā)病率從2008年的9.95/10萬下降到2014年的3.87/10萬[22]；乙肝疫苗全程接種率從2010年的94%提高到2012年的99.7%[23]。2012年，我國正式通過世界衛(wèi)生組織西太區(qū)的認(rèn)證，已經(jīng)達(dá)到“將5歲以下兒童慢性乙肝病毒感染率降至1%以下”的目標(biāo)。[24]

2.4 縮小了城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生差距

2008年農(nóng)村和城市孕產(chǎn)婦死亡率分別為36.1/10萬和29.2/10萬，2014年分別為22.2/10萬和20.5/10萬[25]，差距從6.9/10萬縮小到1.7/10萬。2008年農(nóng)村和城市5歲以下兒童死亡率分別為22.7‰和7.9‰，2014年分別為14.2‰和5.9‰[25]，差距從14.8‰縮小到8.3‰。

2.5 推動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制的建立

實(shí)施項(xiàng)目強(qiáng)化了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)職能和內(nèi)涵，改變了長期“重醫(yī)輕防”的現(xiàn)象[26-28]；推動(dòng)了地方重新核定機(jī)構(gòu)人員編制，充實(shí)了隊(duì)伍[22，27]；促進(jìn)了補(bǔ)償機(jī)制的健全，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)占機(jī)構(gòu)收入的比重不斷提高，成為重要的補(bǔ)償渠道，扭轉(zhuǎn)了“以醫(yī)養(yǎng)防”的局面[26-27，29]；并對(duì)穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)揮了積極作用[30- 31]。

3 項(xiàng)目實(shí)施過程中幾方面重要關(guān)系的分析

3.1 均等化與平均化的關(guān)系

均等化不是平均化，重點(diǎn)是縮小地區(qū)間、城鄉(xiāng)間居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差距，而不是“人人享有一樣的服務(wù)”。基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)針對(duì)重點(diǎn)人群，項(xiàng)目資金亦需統(tǒng)籌使用。若按兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等重點(diǎn)人群占全人口的1/3計(jì)算，2014年項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)全人群人均35元，主要用于重點(diǎn)人群則相當(dāng)于人均105元，針對(duì)不同重點(diǎn)人群的服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助水平少則幾十元，多則三百多元。[9]

3.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系

當(dāng)前，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，兩者是綁定關(guān)系，也是“強(qiáng)基層”的需要。從長遠(yuǎn)來看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)不等于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，隨著經(jīng)費(fèi)的增加，更加突出“補(bǔ)需方”，強(qiáng)調(diào)“通過政府購買來保障居民獲得服務(wù)”，服務(wù)內(nèi)容將不斷豐富，服務(wù)提供者也將突破基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因此，抽取一定比例項(xiàng)目資金用作專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)的觀點(diǎn)和做法既不符合現(xiàn)有政策規(guī)定，也不符合項(xiàng)目長遠(yuǎn)發(fā)展方向。

3.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系

基本公共衛(wèi)生服務(wù)尤其是針對(duì)個(gè)體的服務(wù)，包括“防”和“治”兩個(gè)方面?；踞t(yī)療服務(wù)是基礎(chǔ)與根本，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是前導(dǎo)和提升，要堅(jiān)持“防”與“治”的結(jié)合，突出全科醫(yī)生的核心地位，采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，走主動(dòng)服務(wù)、簽約服務(wù)、健康管理之路，這符合我國目前正在推進(jìn)建立的全科醫(yī)生制度的要求。[32]反對(duì)“抽調(diào)公共衛(wèi)生人員專門干公共衛(wèi)生服務(wù)”。既要避免“重醫(yī)輕防”，也要避免因開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)而弱化基本醫(yī)療的現(xiàn)象。

3.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是服務(wù)主體，發(fā)揮針對(duì)個(gè)體的優(yōu)勢(shì)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、培訓(xùn)、評(píng)價(jià)等，發(fā)揮針對(duì)群體的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，有利于“防”和“治”的結(jié)合，確保公共衛(wèi)生服務(wù)的真正落實(shí)，有利于形成以服務(wù)對(duì)象為中心的健康管理服務(wù)模式，避免以往以疾病為中心而造成的分散管理，提高衛(wèi)生服務(wù)提供整體績效。同時(shí)，由縣區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理項(xiàng)目和資金，可減少管理成本，提高資金統(tǒng)籌使用效率。反對(duì)將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)肢解，交由不同專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理。

3.5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的關(guān)系

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室共同構(gòu)成農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，要形成科學(xué)合理的分工協(xié)作機(jī)制，提高整體服務(wù)績效，落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目亦是如此。不能“好做的、錢多的項(xiàng)目衛(wèi)生院攬著不放，不好做的、錢少的項(xiàng)目扔給村醫(yī)”。當(dāng)前，各地村衛(wèi)生室實(shí)際承擔(dān)的任務(wù)及獲得的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助比重普遍偏低[33]，要加大對(duì)村衛(wèi)生室傾斜力度，將2014和2015年農(nóng)村地區(qū)新增經(jīng)費(fèi)全部用于村醫(yī)，通過調(diào)整任務(wù)分工，力爭達(dá)到村醫(yī)承擔(dān)約40%的任務(wù)并獲得相應(yīng)補(bǔ)助。

3.6 基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范與各類專業(yè)規(guī)范的關(guān)系

基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范在保證科學(xué)性的基礎(chǔ)上更加注重可行性，適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；各類專業(yè)規(guī)范(如《中國高血壓防治指南》等)更加注重科學(xué)性，明確了各級(jí)各類機(jī)構(gòu)的工作要求。前者具有約束性，是最基本的要求；后者重在引導(dǎo)性，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)不具有約束性。各地在開展服務(wù)時(shí)起碼要達(dá)到國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，中央對(duì)地方開展考核時(shí)以基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范為依據(jù)。

3.7 戶籍人口與流動(dòng)人口的關(guān)系

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象是常住人口[34]，包括戶籍人口和在當(dāng)?shù)鼐幼×鶄€(gè)月及以上的流動(dòng)人口，中央向各省(區(qū)、市)亦是按照常住人口撥付資金[8]。在流入人口較多的市區(qū)縣，流動(dòng)人口未能較好獲得服務(wù)的原因是多方面的[35]，包括：多數(shù)地方按照戶籍人口安排配套資金，客觀造成經(jīng)費(fèi)不足；由于實(shí)行績效工資和收支兩條線管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏服務(wù)積極性；流動(dòng)人口健康意識(shí)薄弱，加上知曉率低，其主動(dòng)接受服務(wù)的參與度低；由于信息系統(tǒng)不健全，很難形成連續(xù)服務(wù)和錢隨人走的機(jī)制。解決流動(dòng)人口服務(wù)均等化問題，需要完善將流動(dòng)人口納入當(dāng)?shù)厣鐣?huì)管理有關(guān)制度，在機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、資金投入等方面以常住人口為依據(jù)，這些單靠衛(wèi)生部門難以解決。當(dāng)前可行的辦法是按照實(shí)際服務(wù)量撥付項(xiàng)目資金，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)性和積極性，為包括流動(dòng)人口在內(nèi)的服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)。

3.8 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)與績效工資的關(guān)系

當(dāng)前政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行績效工資制度[36]，許多地方將項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)直接用于人員工資，項(xiàng)目資金從“辦事錢”變成“養(yǎng)人錢”，機(jī)構(gòu)和人員收入與服務(wù)量沒有直接掛鉤，服務(wù)積極性降低。同時(shí)，將項(xiàng)目資金納入績效工資并“封頂”，隨著項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步提高，將出現(xiàn)中央資金進(jìn)、地方資金退或項(xiàng)目資金沉淀的情況，機(jī)構(gòu)人員不增、收入不增、但任務(wù)量在增加，這勢(shì)必影響項(xiàng)目開展和居民受益水平。因此，應(yīng)鼓勵(lì)各地對(duì)項(xiàng)目資金實(shí)行專賬(戶)管理，封閉運(yùn)行、獨(dú)立核算。按照機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量而不是簡單按照服務(wù)人口數(shù)量撥付資金，強(qiáng)化政府購買服務(wù)，機(jī)構(gòu)經(jīng)考核后獲得的資金作為業(yè)務(wù)收入。

3.9 國家統(tǒng)一要求和地方自主性的關(guān)系

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是國家統(tǒng)一要求和地方自主性的統(tǒng)一。一方面國家統(tǒng)一要求作為最低要求需要充分落實(shí)，如最低人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、健康檔案建檔率、預(yù)防接種率等指標(biāo)要求。另一方面要充分體現(xiàn)地方自主性，地方政府可根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)力、面臨的主要公共衛(wèi)生問題，提高本地人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加項(xiàng)目內(nèi)容，根據(jù)實(shí)際動(dòng)態(tài)調(diào)整各項(xiàng)服務(wù)補(bǔ)助水平，用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)本地重點(diǎn)工作的落實(shí)。

3.10 基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度與基本醫(yī)保制度的關(guān)系

當(dāng)前，在國家層面兩項(xiàng)制度相互獨(dú)立，前者由政府為居民“防病”買單，后者以政府資金為主為居民“治病”買單。從長遠(yuǎn)來看，兩項(xiàng)制度應(yīng)相互銜接、補(bǔ)充和統(tǒng)一。如健康體檢，可統(tǒng)籌使用兩項(xiàng)資金，提高體檢質(zhì)量和水平，避免低水平的簡單重復(fù)；如對(duì)主動(dòng)全程接受健康管理的對(duì)象，可適當(dāng)提高其醫(yī)療報(bào)銷比例，引導(dǎo)居民主動(dòng)參與“防病”，最終達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。鼓勵(lì)地方積極探索實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與醫(yī)?；鹁C合使用效益最大化。

4 對(duì)“十三五”期間項(xiàng)目制度建設(shè)的幾點(diǎn)思考

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目作為一項(xiàng)長期的制度建設(shè)，時(shí)間還不長，許多方面還需要進(jìn)一步完善?！笆濉逼陂g是項(xiàng)目鞏固、調(diào)整、提高的關(guān)鍵時(shí)期，為盡快建立起國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度，健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)有效供給機(jī)制，建議重點(diǎn)做好以下幾方面工作。

一是建立穩(wěn)定的資金籌集和管理機(jī)制。建議建立國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)基金，資金由政府財(cái)政保障，納入年度預(yù)算。隨著針對(duì)居民個(gè)體的預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容的增加及居民認(rèn)可度的提高，探索參照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的做法，實(shí)行以政府補(bǔ)助為主、個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)為輔的資金籌集機(jī)制，提高居民參與意識(shí)和主動(dòng)性。對(duì)資金實(shí)行專賬(戶)管理，封閉運(yùn)行，?？顚Ｓ?，按照政府購買服務(wù)和補(bǔ)需方的理念，按照一定的支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際服務(wù)量支付資金，并確保資金收支平衡。

二是建立科學(xué)的服務(wù)內(nèi)容決策機(jī)制。建議成立國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)專家委員會(huì)，成員由財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生行政部門人員和相關(guān)專家組成。委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)、分析、研判全國公共衛(wèi)生形勢(shì)，確定需要優(yōu)先解決的主要公共衛(wèi)生問題，根據(jù)財(cái)政承受能力及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，確定納入到國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容。服務(wù)內(nèi)容要突出重點(diǎn)人群、防控重大疾病、具有較高的成本效益，既可以是直接針對(duì)居民個(gè)體的服務(wù)，也可以是非針對(duì)居民個(gè)體、但對(duì)全社會(huì)和公眾有益的項(xiàng)目。委員會(huì)負(fù)責(zé)制訂各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范，即各項(xiàng)“基本公共衛(wèi)生服務(wù)路徑”，作為確定項(xiàng)目資金支付標(biāo)準(zhǔn)的參考依據(jù)。

三是健全較高可及性的服務(wù)提供體系。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)普惠性強(qiáng)，要求能夠在全國范圍內(nèi)實(shí)施。要堅(jiān)持以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主的服務(wù)提供者格局，通過由數(shù)量最多、分布最廣、與居民距離最近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，提高服務(wù)的可及性。因此，“十三五”期間要繼續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體系和能力建設(shè)。同時(shí)，隨著服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容的增加，針對(duì)部分服務(wù)對(duì)象特定、技術(shù)要求高的服務(wù)內(nèi)容，可由其他具有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充來提供服務(wù)，最大限度地保障居民獲得服務(wù)。

四是建立高效有序的服務(wù)模式?；竟残l(wèi)生服務(wù)提供主體是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要結(jié)合國家建設(shè)全科醫(yī)生制度的要求[32]，實(shí)行以全科醫(yī)生為核心，包括護(hù)士和預(yù)防保健人員在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，提供防治結(jié)合的健康管理服務(wù)。發(fā)揮全科醫(yī)生健康“守門人”作用，突出重點(diǎn)人群，探索實(shí)行以家庭為單位的簽約服務(wù)模式，“誰簽約、給誰服務(wù)，不簽約、不服務(wù)，按照簽約數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量撥付資金”，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)積極性，提高居民參與服務(wù)的主動(dòng)性。同時(shí)建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間暢通的轉(zhuǎn)診(介)服務(wù)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)服務(wù)對(duì)象連續(xù)、動(dòng)態(tài)、綜合的健康管理。

五是健全績效考核和評(píng)價(jià)機(jī)制?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目涉及健康教育、傳染病、慢性病、精神疾病、婦幼保健、老年保健等眾多衛(wèi)生領(lǐng)域，項(xiàng)目組織實(shí)施的主體是縣區(qū)級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門。各領(lǐng)域的主管司、處、科室是各自業(yè)務(wù)工作開展情況的主要責(zé)任人，縣區(qū)級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門是區(qū)域內(nèi)項(xiàng)目開展情況的主要責(zé)任人。從條線角度，需要建立各類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向參與和指導(dǎo)基層開展考核和評(píng)價(jià)的工作機(jī)制，不同級(jí)別的專業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)層級(jí)的考核和評(píng)價(jià)工作。從區(qū)域角度，需要建立衛(wèi)生計(jì)生部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下的各類專業(yè)機(jī)構(gòu)共同參與的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。專業(yè)機(jī)構(gòu)的考核和評(píng)價(jià)結(jié)果作為撥付資金的重要依據(jù)。

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[4] 國家衛(wèi)生計(jì)生委， 財(cái)政部， 國家中醫(yī)藥局. 關(guān)于做好2014年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知[Z].國衛(wèi)基層函〔2014〕321號(hào). 2014.

[5] 財(cái)政部， 衛(wèi)生部. 關(guān)于印發(fā)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金管理辦法的通知[Z]. 財(cái)社〔2010〕311號(hào). 2010.

[6] 財(cái)政部， 衛(wèi)生部. 關(guān)于下達(dá)2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助資金的通知[Z]. 財(cái)社〔2009〕67號(hào). 2009.

[7] 財(cái)政部， 國家衛(wèi)生計(jì)生委. 關(guān)于提前下達(dá)2014年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金預(yù)算指標(biāo)的通知[Z].財(cái)社〔2013〕167號(hào). 2013.

[8] 財(cái)政部， 國家衛(wèi)生計(jì)生委. 關(guān)于下達(dá)2014年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金的通知[Z]. 財(cái)社〔2014〕194號(hào). 2014.

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[10] 財(cái)政部， 衛(wèi)生部. 關(guān)于下達(dá)2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金的通知[Z]. 財(cái)社〔2010〕88號(hào). 2010.

[11] 財(cái)政部, 衛(wèi)生部. 關(guān)于下達(dá)2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金的通知[Z]. 財(cái)社〔2011〕193號(hào). 2011.

[12] 財(cái)政部, 衛(wèi)生部. 關(guān)于下達(dá)2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金的通知[Z]. 財(cái)社〔2012〕160號(hào). 2012.

[13] 財(cái)政部， 國家衛(wèi)生計(jì)生委. 關(guān)于下達(dá)2013年基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金的通知[Z]. 財(cái)社〔2013〕185號(hào). 2013.

[14] 衛(wèi)生部， 財(cái)政部. 關(guān)于加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核的指導(dǎo)意見[Z]. 衛(wèi)婦社發(fā)〔2010〕112號(hào). 2009.

[15] 衛(wèi)生部項(xiàng)目資金監(jiān)管服務(wù)中心. 2010年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核報(bào)告[Z]. 2010.

[16] 衛(wèi)生部項(xiàng)目資金監(jiān)管服務(wù)中心. 2011年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核報(bào)告[Z]. 2011.

[17] 衛(wèi)生部項(xiàng)目資金監(jiān)管服務(wù)中心. 2012年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核報(bào)告[Z]. 2012.

[18] 國家衛(wèi)生計(jì)生委項(xiàng)目資金監(jiān)管服務(wù)中心. 2013年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核報(bào)告[Z]. 2013.

[19] 國務(wù)院醫(yī)改辦， 國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心. 2013年度醫(yī)改工作進(jìn)展監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告[Z]. 2014.

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[25] 國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司. 全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng).2008-2014.

[26] 吳明. 促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化政策實(shí)施狀況專題研究報(bào)告[Z]. 2012 .

[27] 孟慶躍. 基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和人力資源專題研究報(bào)告[Z]. 2012.

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[30] 國務(wù)院辦公廳. 關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知[Z]. 國辦發(fā)〔2013〕80號(hào). 2013.

[31] 國家衛(wèi)生計(jì)生委， 財(cái)政部， 國家中醫(yī)藥局. 關(guān)于印發(fā)做好2014年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知[Z]. 國衛(wèi)基層函〔2014〕321號(hào). 2014.

[32] 國務(wù)院. 關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[Z]. 國發(fā)〔2011〕23號(hào). 2011.

[33] 國家衛(wèi)生計(jì)生委基層司. 關(guān)于村級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況的督查報(bào)告[Z]. 2015.

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(編輯 薛云)

A review on how to better implement National Essential Public Health Services Program in China

HUTong-yu

DepartmentofPrimaryHealth，NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofP.R.China,Beijing100044,China

Chinese government launched National Essential Public Health Services Program since 5 years ago; a program of which the progress, achievement, challenges and a knowhow for a better implementation are concerned by the related policy makers, implementers and researchers. Based on the years of experience in this area, combining literatures and reports relevant to this program, this paper summed up its background and progress, analyzed problems and challenges as well as put forward the policy recommendations for a better implementation of the work. The results were mainly described in three different ways as follows: firstly, the public health service delivery system was formed; secondly, services types and target population were annually increased; and thirdly, there were remarkable health and social benefits. However, for such a big program that is related to multiple government departments and health institutions, contradictions may emerge during implementation. Therefore, it is important to deal with its different relationships. Recommendations for further implementation of the work in the coming “Thirteenth-Five-Year” plan are enlightened to deepen a perfect essential public health service delivery mechanism from the financing and management, service package scoping, service delivery system and approach, and performance evaluation facets.

Essential Public Health Services Program; “Thirteenth-Five-Year” plan; Equalization

胡同宇，男(1981年—)，碩士研究生，主任科員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策。E-mail:hutongyu@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.07.007

2015-05-07

2015-06-10