程莉莉，張秀月，楊洪艷

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

泌尿道感染是醫(yī)院感染中最常見(jiàn)的感染類(lèi)型，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，泌尿道感染居各部位醫(yī)院感染之首位，高達(dá)30%～50%。我國(guó)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，泌尿道感染占醫(yī)院感染的20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染［1］。多數(shù)醫(yī)院獲得性泌尿道感染均與導(dǎo)尿管有關(guān)，即導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter－associated urinary tract infection，CAUTI）。導(dǎo)尿管不合理使用，導(dǎo)致CAUTI發(fā)病率、抗菌藥物使用增加，導(dǎo)致多重耐藥細(xì)菌感染，多重耐藥菌再成為醫(yī)院感染重要的感染源，這不僅加重患者病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還增加醫(yī)療成本，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。有效預(yù)防和控制CAUTI是全球范圍內(nèi)亟待解決的問(wèn)題，本研究旨在通過(guò)開(kāi)展醫(yī)院感染防控建設(shè)項(xiàng)目，了解不同類(lèi)型重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）導(dǎo)尿管使用率及CAUTI發(fā)病率，以及相關(guān)影響因素，進(jìn)而提高醫(yī)護(hù)人員的感染防控意識(shí)，促進(jìn)感染防控措施的落實(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本項(xiàng)目由來(lái)自全國(guó)12個(gè)省及直轄市47所二級(jí)以上醫(yī)院的62個(gè)ICU參加。按照參加項(xiàng)目先后分為項(xiàng)目組醫(yī)院11所，自愿加入的非項(xiàng)目醫(yī)院36所；47所醫(yī)院均嚴(yán)格按照監(jiān)測(cè)要求進(jìn)行，2013年10月—2014年3月為基線(xiàn)觀(guān)察期，2014年4—9月為干預(yù)期。監(jiān)測(cè)醫(yī)院不同類(lèi)型ICU中留置導(dǎo)尿持續(xù)＞2 d的住院患者，共計(jì)14 124例。

1.2 CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn) 在項(xiàng)目中統(tǒng)一采用美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心／國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（CDC／NHSN）2009年發(fā)布的CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：分為有癥狀性尿路感染和無(wú)癥狀菌血尿路感染，并明確2種狀態(tài)（導(dǎo)尿管保持留置狀態(tài)與已拔除狀態(tài)）和特殊人群（1歲以下患兒）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按項(xiàng)目進(jìn)度要求與監(jiān)測(cè)流程，以及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集方法對(duì)在監(jiān)測(cè)期內(nèi)留置導(dǎo)尿管持續(xù)＞2 d的ICU住院患者進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)，采用醫(yī)院感染監(jiān)控專(zhuān)職人員主動(dòng)監(jiān)測(cè)與醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合的方式收集信息，監(jiān)測(cè)導(dǎo)尿管使用率、CAUTI發(fā)病率、尿培養(yǎng)送檢率、干預(yù)階段醫(yī)務(wù)人員防控措施依從率等指標(biāo)。由項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)院制定統(tǒng)一的CAUTI監(jiān)測(cè)流程，各監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)控部門(mén)專(zhuān)職人員組織實(shí)施監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行描述、統(tǒng)計(jì)分析和χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目組醫(yī)院與非項(xiàng)目組醫(yī)院導(dǎo)尿管使用率及CAUTI發(fā)病率 2013年10月—2014年9月收集合格病例14 124例，住院總?cè)諗?shù)256 042 d，導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù)203 114 d，導(dǎo)尿管使用率79.33%；410例發(fā)生CUATI，CUATI發(fā)病率為2.02‰。項(xiàng)目組內(nèi)醫(yī)院、非項(xiàng)目組內(nèi)醫(yī)院導(dǎo)尿管使用率及CUATI發(fā)病率見(jiàn)表1、圖1。

表1 不同時(shí)期ICU患者導(dǎo)尿管使用率及CUATI發(fā)病率Table 1 Urinary catheter usage rates and incidences of CAUTI in ICU patients at different stages

圖1 泌尿道插管使用率及CAUTI發(fā)病率趨勢(shì)圖Figure 1 Tendency chart ofurinary catheter usage rates and incidences of CAUTI

2.2 不同類(lèi)型ICU泌尿道插管及相關(guān)情況 內(nèi)科ICU患者導(dǎo)尿管使用率（91.23%）排第1位，CAUTI發(fā)病率（1.39‰）排第4位；外科ICU患者導(dǎo)尿管使用率（86.70%）排第2位，CAUTI發(fā)病率（1.99‰）排第3位；神外ICU患者導(dǎo)尿管使用率（84.02%）排 第 3 位，CAUTI發(fā) 病 率 （0.0‰）排第6位；綜合ICU患者導(dǎo)尿管使用率（80.89%）排第4位，CAUTI發(fā)病率（2.21‰）排第2位；呼吸ICU患者導(dǎo)尿管使用率（60.83%）排第7位，CAUTI發(fā)病率（3.82‰）最高。14 124例患者中，6 570例送尿培養(yǎng)，送檢率為46.52%，以綜合ICU送檢率最高，其次為外科ICU、感染科ICU、內(nèi)科ICU。按季度統(tǒng)計(jì)，尿培養(yǎng)送檢率逐漸提升，總體送檢率由2013年第4季度的37.24%，提升至2014年第3季度的49.76%。見(jiàn)表2、圖2。

表2 不同類(lèi)型ICU患者泌尿道插管及相關(guān)情況Table 2 Urinary catheter usage and related conditions of patients at different types of ICUs

圖2 尿標(biāo)本培養(yǎng)送檢率趨勢(shì)圖Figure 2 Tendency chart ofurine culture specimens detecion rate

2.3 綜合ICU導(dǎo)尿管使用率、CAUTI發(fā)病率及與2012年NHSN數(shù)據(jù)比較 綜合ICU患者導(dǎo)尿管使用率高于2012年NHSN的數(shù)據(jù)，但CAUTI發(fā)病率低于2012年NHSN的數(shù)據(jù)。見(jiàn)表3～4。

2.4 置管相關(guān)防控措施的影響分析 防控措施中，不同置管時(shí)間、是否合格地每日評(píng)估插管的必要性并記錄患者間CAUTI發(fā)病率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；具有置管指征與無(wú)置管指征的患者CAUTI發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表5。

表3 綜合ICU患者CAUTI發(fā)病率及2012年NHSN數(shù)據(jù)Table 3 Incidence of CAUTI in patients at general ICUs and NHSN data of 2012

表4 綜合ICU患者導(dǎo)尿管使用比例及NHSN數(shù)據(jù)Table 4 Urinary catheter usage rate in patients at general ICUs and NHSN data

表5 置管相關(guān)防控措施的影響因素分析Table 5 Impact factors of catheterization－related prevention and control measures

3 討論

在監(jiān)測(cè)初期，通過(guò)“醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)”項(xiàng)目的動(dòng)員、開(kāi)展，以及對(duì)項(xiàng)目醫(yī)院骨干人員的培訓(xùn)，提高了參加項(xiàng)目的醫(yī)院對(duì)CAUTI預(yù)防與控制的重視程度，故在項(xiàng)目開(kāi)展初期，導(dǎo)尿管使用率及CAUTI發(fā)病率均整體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。項(xiàng)目組醫(yī)院在該項(xiàng)目執(zhí)行前，已經(jīng)開(kāi)始采用系統(tǒng)全面的方法進(jìn)行CAUTI的監(jiān)測(cè)、分析，故在項(xiàng)目期間CAUTI的發(fā)病率未發(fā)生明顯變化，其尿培養(yǎng)送檢率有所提升，但提升幅度不大；相反，非項(xiàng)目組較多醫(yī)院在參加此項(xiàng)目前未進(jìn)行過(guò)CAUTI的監(jiān)測(cè)、防控或者監(jiān)測(cè)方法不夠標(biāo)準(zhǔn)，在參加項(xiàng)目后，按照統(tǒng)一的調(diào)查計(jì)劃實(shí)施，在CAUTI的控制方面效果顯著，尿培養(yǎng)送檢率的提升比例顯著。導(dǎo)尿管使用率越高，對(duì)應(yīng)的CAUTI壓力越大。

泌尿道感染（UTI）是最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染之一；其中70%～80% 由留置導(dǎo)尿管引起［3－4］。成人醫(yī)院的住院患者中有12%～16% 在入院后的某些時(shí)間段需要使用導(dǎo)尿管。在留置導(dǎo)尿管期間，每日發(fā)生菌尿癥的風(fēng)險(xiǎn)為3%～7%［5］，由任意1次泌尿道插管所致的疾病發(fā)生率并不高，但住院期間導(dǎo)尿管的高使用率意味著CAUTI的累積風(fēng)險(xiǎn)較高［3－4，6－7］。同時(shí)，使用導(dǎo)尿管除引起感染外還可產(chǎn)生其他不良預(yù)后，包括非細(xì)菌性尿道炎、尿道狹窄、機(jī)械性損傷和活動(dòng)受限［8－9］。據(jù)報(bào)道［10］，1.5%的患者在插管日可發(fā)生泌尿生殖道損傷。有報(bào)道顯示，CAUTI與病死率、住院日數(shù)增加相關(guān)，但與病死率的相關(guān)性可能受到其他無(wú)法評(píng)估的臨床因素混淆；導(dǎo)管相關(guān)無(wú)癥狀性菌尿的不適當(dāng)治療可促使急癥醫(yī)院中發(fā)生抗菌藥物耐藥和艱難梭菌感染［11］。故減少導(dǎo)尿管應(yīng)用是最有效的減少相關(guān)感染的辦法［12］。

嚴(yán)格按照置管指征進(jìn)行置管及每日評(píng)估插管，進(jìn)而減少不必要的導(dǎo)尿和最大程度縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間是預(yù)防CAUTI的主要策略［13－15］。本研究結(jié)果中不具備置管指征的患者達(dá)4 382例，且1例發(fā)生CAUTI，提示參與此項(xiàng)目醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)置管指征的把控亟需加強(qiáng)。每日評(píng)估插管的必要性并有記錄，合格組CAUTI發(fā)病率與不合格組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)檎{(diào)研醫(yī)院醫(yī)生在日常工作中對(duì)每日評(píng)估插管工作的執(zhí)行力仍不夠充分。因此，嚴(yán)格按照置管指征進(jìn)行置管及每日評(píng)估插管是參與醫(yī)院日后CAUTI感控的目標(biāo)及改進(jìn)方向。

NHSN定義對(duì)于有癥狀的醫(yī)院獲得性尿路感染較常使用，但很難用于留置導(dǎo)尿管的患者。留置導(dǎo)尿管時(shí)，局部癥狀和體征可能缺失或無(wú)法識(shí)別，其原因可能為患者同時(shí)合并其他疾病或因疾病或年齡關(guān)系無(wú)法進(jìn)行表達(dá)［16］。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱伴尿培養(yǎng)陽(yáng)性，而無(wú)其他局部癥狀。微生物學(xué)診斷的常規(guī)要求是從導(dǎo)尿管收集的1份尿樣本培養(yǎng)顯示1種病原菌生長(zhǎng)≥105CFU／mL；有癥狀的感染患者可能偶爾表現(xiàn)為較低的菌落計(jì)數(shù)，但其發(fā)生率不確定。在未接受抗菌藥物治療的泌尿道插管患者中，較低的菌落計(jì)數(shù)常先于菌尿癥，可能反映了導(dǎo)尿管生物膜定植［17］。尿培養(yǎng)結(jié)果是確診醫(yī)院獲得性尿路感染的佐證，而尿培養(yǎng)的送檢率高低對(duì)醫(yī)院尿路感染的確診具有重要作用。本研究中綜合ICU尿培養(yǎng)送檢率是52.44%，其他類(lèi)型ICU的送檢率仍有待提高。綜合ICU導(dǎo)尿管使用率高于2012年NHSN的數(shù)據(jù)，但CAUTI發(fā)病率低于2012年NHSN的數(shù)據(jù)，提示我國(guó)的綜合ICU導(dǎo)尿管使用率有一定下降的空間。

通過(guò)“醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)”項(xiàng)目的開(kāi)展，旨在了解不同類(lèi)型ICU導(dǎo)尿管使用率及相關(guān)影響因素，將結(jié)果監(jiān)測(cè)過(guò)度到過(guò)程監(jiān)測(cè)，在日常工作中能夠?qū)㈩A(yù)防控制落實(shí)到位，這也是開(kāi)展此項(xiàng)目的重要目的［18］。本研究的不足之處在于，部分醫(yī)院無(wú)外科／內(nèi)科ICU，來(lái)自外科／內(nèi)科的重癥患者直接送至綜合ICU，這對(duì)數(shù)據(jù)的分類(lèi)及分析造成一定的干擾。上報(bào)數(shù)據(jù)來(lái)自多地區(qū)的多所醫(yī)院，且未使用Epidata統(tǒng)計(jì)軟件，只是簡(jiǎn)單的用Excel表格收集數(shù)據(jù)，導(dǎo)致一定程度的缺項(xiàng)現(xiàn)象，故某些指標(biāo)對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)量存在差別。參加本項(xiàng)目的ICU中，神經(jīng)外科、心內(nèi)科、感染科、兒科及新生兒ICU的數(shù)量均較少，統(tǒng)計(jì)出的結(jié)果很難具有代表性，在項(xiàng)目的持續(xù)過(guò)程中，需增加這類(lèi)ICU的參與。

致謝：向李六億教授、張秀月教授、賈會(huì)學(xué)秘書(shū)長(zhǎng)、吳安華教授對(duì)本項(xiàng)目的大力支持和幫助表示感謝！

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