任軍紅，殷 環(huán)，吳安華，胡必杰，張秀月，侯鐵英，宗志勇，李衛(wèi)光，楊 懷，楊 蕓，劉運(yùn)喜0，文建國，陸 群，賈會(huì)學(xué)，李六億

（1北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008；3復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；4中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004；5廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510008；6四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041；7山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021；8貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002；9山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院，山西 太原 030001；10解放軍總醫(yī)院，北京 100853；11鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；12浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

新生兒監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）是醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)科室，新生兒抵抗力低，侵襲性操作頻率高，容易發(fā)生器械相關(guān)感染，可造成醫(yī)院感染暴發(fā)，帶來不良的社會(huì)影響［1］。本研究運(yùn)用統(tǒng)一的方法和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全國17所醫(yī)院器械相關(guān)感染進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)，為預(yù)防和控制NICU器械相關(guān)感染提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 相關(guān)定義 （1）新生兒：娩出到生后28 d內(nèi)的嬰兒。（2）醫(yī)院感染診斷：依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行判斷［2］。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line－associated bloodstrea m infection，CLABSI）的 診 斷 參 照VAP［3］、CLABSI［4］監(jiān)測(cè)中的定義。

1.2 調(diào)查醫(yī)院 選擇全國醫(yī)院感染管理工作基礎(chǔ)好、設(shè)有NICU、微生物檢測(cè)能力強(qiáng)的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，同時(shí)考慮地域代表性，被調(diào)查醫(yī)院覆蓋華北（北京、山西）、華東（山東、江蘇、浙江）、華中（河南、湖南）、西南（重慶）、華南（廣東）5個(gè)地區(qū)9個(gè)省及直轄市。

1.3 調(diào)查對(duì)象 2013年10月—2014年9月入住調(diào)查醫(yī)院NICU＞48 h的新生兒。

1.4 監(jiān)測(cè)方法 各醫(yī)院的調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)方法及調(diào)查表，采取前瞻性主動(dòng)監(jiān)測(cè)，對(duì)入住NICU＞48 h的新生兒，填寫《NICU醫(yī)院感染病例登記表》，監(jiān)測(cè)新生兒有創(chuàng)呼吸機(jī)、中央靜脈置管使用情況及VAP、CLABSI感染情況，中央靜脈監(jiān)測(cè)范圍包括臍靜脈和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）。采用專職人員主動(dòng)監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合的方式確認(rèn)器械相關(guān)感染情況。NICU醫(yī)務(wù)人員每日填寫《NICU監(jiān)測(cè)日志》。

1.5 質(zhì)量控制 調(diào)查前，所有參與該項(xiàng)工作的醫(yī)務(wù)人員通過嚴(yán)格的培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)；監(jiān)測(cè)實(shí)施過程中，通過公共郵箱、QQ群等形式對(duì)調(diào)查醫(yī)院提出的問題進(jìn)行分類整理，及時(shí)解答并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；設(shè)立數(shù)據(jù)審核人，每月對(duì)報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)值檢查和邏輯檢錯(cuò)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整理并反饋；各省負(fù)責(zé)人對(duì)本省醫(yī)院的調(diào)查工作進(jìn)行監(jiān)管，促進(jìn)反饋與質(zhì)量改進(jìn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用EXCEL軟件錄入NICU醫(yī)院感染病例報(bào)告表、不同出生體重新生兒醫(yī)院感染匯總表，所有資料導(dǎo)入SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，各組數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；器械相關(guān)發(fā)病率的比較應(yīng)用Stata 9.0軟件進(jìn)行，計(jì)算RR（Rate Ratio）值及其95%可信區(qū)間（CI），P≤0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各指標(biāo)的計(jì)算參考衛(wèi)生部2009年頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》［5］。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本情況 17所項(xiàng)目醫(yī)院分別為華北5所、華東6所、華中3所、西南1所和華南2所，NICU床位數(shù)為6～48張。

2.2 不同出生體重組新生兒器械相關(guān)感染2013年10月—2014年9月共監(jiān)測(cè)NICU新生兒12 998例，住院總?cè)諗?shù)為126 125 d，共發(fā)生13例CLABSI和70例VAP。中央靜脈導(dǎo)管使用率為15.56%，CLABSI發(fā)病率為0.66‰；呼吸機(jī)使用率為7.67%，VAP發(fā)病率為7.23‰。中央靜脈導(dǎo)管和呼吸機(jī)使用率均隨著新生兒出生體重的增加而下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為27 704.13、3 841.90，均P＜0.001），≤1 000 g體重組最高，分別為61.06%和29.91%。不同出生體重組：CLABSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；VAP發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出生體重＞2 500 g組最高（14.57‰）。見表1。

表1 不同出生體重組新生兒器械使用及相關(guān)感染情況Table 1 Device utilization and DAI in neonates with different birth weight

2.3 不同規(guī)模NICU器械相關(guān)感染 不同規(guī)模NICU新生兒中央靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為115.59、1 455.43，均P＜0.001）；床位數(shù)20～30張的NICU中央靜脈導(dǎo)管使用率（16.67%）最高，呼吸機(jī)使用率（4.11%）最低。不同規(guī)模NICU：CLABSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；VAP發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以床位數(shù)20～30張組最低（2.36‰）。見表2。

表2 不同規(guī)模NICU新生兒器械使用及相關(guān)感染情況Table 2 Device utilization and DAI in neonates at different sizes of ICUs

2.4 不同地區(qū)NICU器械相關(guān)感染 不同地區(qū)NICU新生兒中央靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為5 062.64、5 594.60，均P＜0.001）；中央靜脈導(dǎo)管和呼吸機(jī)使用率均以西南地區(qū)最高。不同地區(qū)NICU CLABSI、VAP發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均以華南地區(qū)最高，西南地區(qū)次之。見表3～4。

表3 不同地區(qū)NICU新生兒器械使用及相關(guān)感染情況Table 3 Device utilization and DAI in neonates at NICUs of different regions

表4 不同地區(qū)NICU新生兒器械相關(guān)感染比較結(jié)果Table 4 Comparison of DAI in NICU neonates in different regions

2.5 感染季度分析 不同季度NICU新生兒中央靜脈導(dǎo)管和呼吸機(jī)使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為144.90、35.00，均P＜0.001），均以2013年第4季度最低。不同季度NICU新生兒CLABSI、VAP發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 不同季度NICU新生兒器械使用及相關(guān)感染情況Table 5 Device utilization and DAI in neonates at NICUs in different quarters

3 討論

本研究采用統(tǒng)一的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)收集多中心的數(shù)據(jù)，調(diào)查結(jié)果具有代表性，對(duì)了解我國三級(jí)醫(yī)院NICU器械使用情況、相關(guān)醫(yī)院感染情況及規(guī)范我國新生兒目標(biāo)性監(jiān)測(cè)具有重要的意義，對(duì)器械相關(guān)感染的防控工作具有指導(dǎo)作用。

研究結(jié)果顯示，NICU新生兒中央靜脈導(dǎo)管使用率及CLABSI發(fā)病率分別為15.56%和0.66‰。與全國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)2012年的監(jiān)測(cè)結(jié)果［6］相比，本組研究中央靜脈導(dǎo)管使用率高、發(fā)病率低，可能與所監(jiān)測(cè)的醫(yī)院均為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，診療水平較高有關(guān)。與美國 NHSN數(shù)據(jù)（2013年）［7］比較，各體重組新生兒CLABSI發(fā)病率多在NHSN統(tǒng)計(jì)的P50～P75和P75～P90；不同出生體重組中央靜脈插管使用率情況有所不同，低出生體重組多高于其NHSN的平均水平，而高出生體重組多低于其平均水平。隨著新生兒出生體重增加，中央靜脈導(dǎo)管插管使用率降低，與我國監(jiān)測(cè)網(wǎng)和美國NHSN的監(jiān)測(cè)結(jié)果相同；但CLABSI發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與監(jiān)測(cè)病例數(shù)較少有關(guān)。

本研究NICU新生兒呼吸機(jī)使用率及VAP發(fā)病率分別為7.67%和7.23‰，均高于我國監(jiān)測(cè)網(wǎng)2012年 的 監(jiān) 測(cè) 結(jié) 果［6］。與 美 國 NHSN 數(shù) 據(jù)（2012年）［7］比較，各出生體重組新生兒呼吸機(jī)使用率多在其P50～P75，VAP發(fā)病率多在其P75～P90或高于P90，提示我國在降低VAP方面仍有改進(jìn)的空間；隨著出生體重的增加呼吸機(jī)使用率降低，但VAP發(fā)病率反而升高，這一變化與我國監(jiān)測(cè)網(wǎng)和美國NHSN的監(jiān)測(cè)結(jié)果相反，其中的原因有待進(jìn)一步探討。

本組研究顯示，不同規(guī)模NICU新生兒CLABSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；VAP發(fā)病率比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以床位數(shù)20～30張的NICU最低（2.36‰），可能這種規(guī)模大小的NICU比較合適。CLABSI和VAP發(fā)病率均以華南地區(qū)最高、西南地區(qū)次之，可能與操作習(xí)慣、防控措施的依從性或氣候環(huán)境有關(guān)，具體原因有待探討。不同季度新生兒器械相關(guān)發(fā)病率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明器械相關(guān)感染的發(fā)生與季節(jié)無關(guān)。

新生兒抵抗力低，需嚴(yán)格掌握各種侵入性操作的適應(yīng)證，盡可能減少各種導(dǎo)管的留置時(shí)間［8］。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的要求，加強(qiáng)環(huán)境和物品的清潔與消毒，對(duì)插管新生兒實(shí)行保護(hù)性隔離，自覺執(zhí)行預(yù)防新生兒醫(yī)院感染的一系列“集束化策略”，全方位保護(hù)新生兒的健康［9－11］。

致謝：項(xiàng)目組專家、各省項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、數(shù)據(jù)審核人員、項(xiàng)目醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在項(xiàng)目設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集整理過程中給予本項(xiàng)目大力支持和配合，在此表示衷心的感謝！

［1］ 賈會(huì)學(xué)，任軍紅，趙秀莉，等.外科重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)防器械相關(guān)感染的干預(yù)性研究［J］.中國感染控制雜志，2011，10（3）：166－169.

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