曹偉

如果按照中國老齡化社會的演變趨勢，在2050年我國4.87億的60歲以上老年人口中，不能自理或者半自理的老年人會超過5000多萬

人口老齡化浪潮中最洶涌的洪峰是失能老年人口規(guī)模的迅速增長。

作為世界上失能老年人口最多的國家，中國城鄉(xiāng)失能和半失能老年人已超過3650萬人，其中可能涉及到一億多戶家庭。在現(xiàn)有的養(yǎng)老制度體系之下如何探索對于失能群體的政策保障，同時如何看待城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險的統(tǒng)一的意義，如何理順現(xiàn)有養(yǎng)老政策框架與養(yǎng)老服務機構的體制關系？為此《小康》記者專訪了中國人民大學教授、中國老年學學會副會長杜鵬。

城鄉(xiāng)養(yǎng)老制度統(tǒng)一是實現(xiàn)公平的基礎

《小康》：國務院決定建立全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度?？梢哉f讓城鄉(xiāng)養(yǎng)老保障體系在“形式上”實現(xiàn)了統(tǒng)一，您如何看待這一政策的出臺？

杜鵬：在此之前國家已經實現(xiàn)社會保障制度的全覆蓋，這只是制度上的全覆蓋，針對各個不同的人群有了一個制度性的安排。但是在加入保險這方面還存在著一些差距。社保制度全覆蓋之后，可以看到面臨著兩個方面突出的問題，一個就是怎么來促進不同群體加入到這個社會保障制度里，也就是說真正實現(xiàn)所有人能夠享受到這些相應的社會保障。

《小康》：在近年來的采訪中，我們發(fā)現(xiàn)經濟發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)在養(yǎng)老形式上差別并不是很大。農村更多老人是“自己在養(yǎng)自己”。

杜鵬：你這個觀察是正確的。實際上1993年的時候我就建議我們國家統(tǒng)計部門不要去統(tǒng)計有沒有養(yǎng)老金，為什么呢？因為可以根據(jù)社保部門發(fā)放的養(yǎng)老金推斷出來。而關鍵是目前的養(yǎng)老金群體，能不能靠這個養(yǎng)老金去生活？能不能成為其主要經濟來源？我建議是有一個體系去了解養(yǎng)老金為主要生活來源的占多大比例。

《小康》：也就是說養(yǎng)老金對于生活水準的維持和改善有多大作用才是關鍵。國家有關部門有采納了你的意見嗎？

杜鵬：是的。從1994年開始，在國家統(tǒng)計局年度統(tǒng)計里面加入了一個就是老年人的主要經濟來源，主要就是看其經濟來源是來自于他自己的勞動收入，還是子女撫養(yǎng)、退休金，還是來自于社會救濟。到了2000年和2010年都把這個放在了人口普查里，2010年的11月1號人口普查的結果就表明在城市地區(qū)有66.3%的老年人，可以依靠離退休金作為主要經濟來源，這是很大的一個進步。但是另一方面農村這個比例只占到4.6%。

《小康》：所以靠這個養(yǎng)老金并不足以支持其晚年生活？

杜鵬：至少可以發(fā)現(xiàn)這個不是主要來源，最主要靠什么，靠子女、靠家庭，這里面大概有30%多是靠他自己的勞動。所以你的觀察我說為什么是對的呢，就是全國普查的數(shù)據(jù)支持這樣一個結果，也就是說我們社會保障制度在發(fā)展，農村的這個新型的養(yǎng)老保險也在發(fā)展，有基礎養(yǎng)老金的人在增多，但是他能不能靠這個錢，足夠支撐他生活的這個比例實際上沒有大的變化。

緩解養(yǎng)老壓力在“醫(yī)養(yǎng)結合”

《小康》：老齡化社會里面有一種群體特別值得關注，就是失能老人。這個群體也是非常之大。作為我國養(yǎng)老制度領域的專家，您也經常參與國務院部委的專業(yè)咨詢工作，對于我國將在養(yǎng)老政策調整、制度建設方面有沒有什么建議？

杜鵬：你提的是個非常重要的問題。正如剛才所說，過去的這兩年我覺得中國在這個社會保障制度上有非常大的一個發(fā)展變化，除了實現(xiàn)社保全覆蓋，那么另一個方面的巨大進步就是醫(yī)療保險。

過去這兩年可以看到在醫(yī)療報銷上，醫(yī)?？梢苑謸恕０ㄈメt(yī)院看病有醫(yī)?？?，病人也不用墊付那么大量的押金，那么在支付醫(yī)療費的時候，一些大病醫(yī)療保險，大大減輕了老年人和其家屬的負擔。

當然還會有不盡人意的地方，例如看病不方便，床位不方便，包括個人負擔比例大。那么正是由于社會保障、醫(yī)療保險這兩方面突出的發(fā)展，才顯出在養(yǎng)老保障方面的不足，就是相對來說滯后的地方。這里面就牽扯到養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險的對接問題。

《小康》：您能否舉個具體的例子來說明一下這個問題？

杜鵬：如果一個人退休之后有三千塊錢，雖然這個水平不是很高，但是在健康的情況下，這個錢基本上是沒有問題的，但在醫(yī)保改革之前，弄不好就會出現(xiàn)因病致貧。因為大的社會保障里含著醫(yī)保，在這兩方面有了進步。換句話說如果我們現(xiàn)在有三千塊錢，你可能正常情況下不是特別擔心我日常的生活和我有一些一般的疾病報銷的問題，那么有了這兩個進步，才能凸顯出你說的第三個失能的問題，反倒成為一個突出的問題?，F(xiàn)在兩個方面穩(wěn)定了之后，就出現(xiàn)一個問題，比如說有個老人現(xiàn)在患了癡呆，他生活費也沒有因此增高多少或者醫(yī)療費用。在北京現(xiàn)在請一個護理，一般的平均要三千多塊錢。

《小康》：因此在考慮老有所依、老有所養(yǎng)的同時，還要考慮老有所醫(yī)、老有所護的問題？

杜鵬：所以1993年的時候，我建議國家統(tǒng)計局改變統(tǒng)計的指標，第一個就是加了一個主要經濟來源，第二個就是加了一個對老年人生活自理能力評估。1994年第一次全國調查使用這兩個問題。就是說老年能夠自理還是不能自理，就是這樣兩分的，什么叫做不能自理呢，就是吃飯、穿衣、上下床、上廁所四項，如果有其中一項不能自己做，就把他定義為失能。失能意味著什么呢，就是這四項有一項他不能干，家里面就離不開人，就得有人照顧他，所以就要提供這種長期的照顧。當時這個群體占60歲以上人口的7.6%。

到了2004年，十年之后，國家統(tǒng)計局又搞了一次調查，這個比例變成8.3%左右，可以看出這個群體的人數(shù)是在上升的。當時那次的人口普查，我建議細分一下，一種是很健康，第二種就是不健康，但是生活能自理。第三個就是不健康也不能自理。實際上是，83%的人回答自己都是健康的或者基本健康。所以說年老不等于不健康，對絕大多數(shù)的老人來說他也是健康狀況還是比較好的。剩下17%里面生活不能自理占3%，不健康的但是生活能自理占14%，是這樣一個結構。如果按照中國老齡化社會的演變趨勢，可以算出來在2050年我國將有4.87億的60歲以上老年人，所以說不能自理或者半自理會達到五千萬到六千萬人。endprint

要打破“倒三角形”的困境

《小康》：社會和醫(yī)療保障制度作為國家頂層設計的一個重要方面如何在宏觀上解決以上群體的問題呢？因為今天的年輕人到2050年，就會是那4.87億中生活需要護理的老人。

杜鵬：這就涉及到國家提出來的發(fā)展社會養(yǎng)老服務體系。所謂社會化養(yǎng)老服務體系，就是通過社區(qū)服務來支撐居家養(yǎng)老，當然主要是生活不能自理即失能的那部分群體才給他提供這樣的養(yǎng)老機構。

制度性的建設，我一直主張加快發(fā)展與探索建立長期護理保險制度。因為我們曾經做過一個計算，就是我們男性的老年人平均到最后臨終之前會有一年到一年半是不能自理的，就是失能的。女性大概有兩年半。如果是患有老年癡呆病的話可能會有八年、十年。既然每個人都會遇到這種情況，那么誰來照料，這就需要有一個國家層面的制度設計。

這就要未雨綢繆對于未來可能發(fā)生的失能風險、需要專業(yè)護理照料需求進行準備。長期護理保險，最早八十年代初的時候由以色列開始實施，接下來是德國。就拿日本來說，從2000年開始，40歲以上到64歲的人都要交一個長期護理保險，是強制性的，跟現(xiàn)在的社保體系一樣強制性的。然后到了65歲以上，這個人需要幫助的時候，他有一個需求評估的機構，比如說一個月應該給他提供多少服務，給他指派專業(yè)人員去提供服務，或者把他放到養(yǎng)老機構里面。韓國是從2008年開始的，規(guī)定從參加工作開始，哪怕是18歲開始工作，就要交這個錢。這里面的關鍵還在于，日韓對于此類保險的使用，更多的是折合成服務給需要的人，這是一個核心。

我們國家應該加快探索、建立這樣的長期照護保險制度和服務制度。

《小康》：國家近些年也陸續(xù)出臺了一些關于促進養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的政策，但在采訪中也經常能發(fā)現(xiàn)，在政策落實方面還是存在很多問題。例如護理人培養(yǎng)、與醫(yī)保的對接、跨部門對接等。

杜鵬：的確。比如說從國務院往下到各個部委都頒布文件說應該加大養(yǎng)老方面的服務，也提到怎么提供服務、也對于這個方面在“十二五”的規(guī)劃提供了藍圖。并鼓勵社會力量、民間資本等進入該領域等，可說是非常詳盡。以上政策最后落實在于基層，越到基層面向這些老人，是一個正三角形。

但是政府的管理和服務力量卻是一個倒三角形的，從相應的部委到最后的落實機構特別是到街道，就沒有人管了，或者說人力非常有限，并沒有專職人員隊伍，這是很不相稱的。真正把這些政策落到實處，就必須要改革現(xiàn)在這套行政體系和隊伍的建設，把它落到實處。比如許多地方現(xiàn)在雨后春筍般建立起來許多社區(qū)的日間照料中心，但是經過我們去調研發(fā)現(xiàn)，這些所謂的“照料中心”更像是老年活動中心，無非就是多擺了幾張床，里面并沒有專業(yè)的護理人員和護理設備。因此政府轉變角色之后是要購買服務，購買服務就是鼓勵，就是政府不直接建立養(yǎng)老機構，鼓勵民間力量來建。讓民間力量來建，讓外資進入，能夠帶來比較好的服務。但是按照前些年已有的政策規(guī)定，就只能注冊為經營性的機構，不能注冊為民辦非盈利的。

《小康》：硬件的建立可能會很快，但是專業(yè)護理人員的培訓未來將是重點。現(xiàn)在請教您最后一個問題，政府、社會力量與居家養(yǎng)老，你覺得這幾部分如何在促進養(yǎng)老事業(yè)上形成一個平衡，哪一塊應該是服務于養(yǎng)老的重點？

杜鵬：我覺得這幾個之間將來還是靠民間的力量來發(fā)展提供這種服務，政府和政府的責任主要是出臺政策和購買服務，同時監(jiān)督服務的質量，它就是起這樣一個作用。將來提供養(yǎng)老服務應該是靠社會力量去解決，但是要真正發(fā)揮社會力量的作用，就需要做好兩個方面的工作，一個是圍繞著社會力量真正需要克服的障礙去提供切實的幫助。比如說他需要的貸款、優(yōu)惠這個政策落實方面應該給予幫助，他所擔心的應該是給予這個明確政策的，同時保障政策能夠得到貫徹執(zhí)行。

就像如果養(yǎng)老院中的老人發(fā)生摔倒等事故，各級政府就應該設立相應的基金，在查明事實的情況之下，替代養(yǎng)老機構去支付賠償，否則這個賠償如果轉嫁到機構身上，可能用不了多久，這個機構就會垮掉。endprint