吳賢，施仲義，林昌永，王海波，陳益琦，謝炳鑾

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 普外科，浙江 溫州 325000）

肝硬化患者施行膽道手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非肝硬化患者，難度大、并發(fā)癥多、病死率高，也被稱為“為人生畏的手術(shù)”[1]。因此，術(shù)前病例的選擇和肝功能儲(chǔ)備的正確評(píng)估尤為重要。本研究采用MELD（model for end-stage liver disease）評(píng)分系統(tǒng)與Child-Pugh分級(jí)對(duì)肝硬化合并膽石癥行膽道手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)前肝功能分級(jí)對(duì)并發(fā)癥和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2000年1月至2010年12月在我院普外科收治的肝硬化合并膽石癥進(jìn)行手術(shù)治療的患者，共57例，其中，男39例，女18例，年齡38～72歲，平均52歲。術(shù)前均有右上腹疼痛不適病史，膽囊結(jié)石27例，其中6例為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎；膽囊息肉8例；膽總管結(jié)石22例，其中5例為急性梗阻性化膿性膽管炎。慢性乙型病毒性肝炎肝硬化44例，慢性丙型病毒性肝炎肝硬化7例，酒精性肝硬化6例。所有病例均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、肝功能、乙型病毒標(biāo)記物以及超聲、CT等檢查結(jié)果臨床診斷肝硬化，并結(jié)合術(shù)中探查見肝臟呈典型的結(jié)節(jié)性改變而確診。

1.2 研究方法

按術(shù)前最近一次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行肝功能MELD評(píng)分與Child-Pugh分級(jí)。MELD評(píng)分公式：3.78×loge［膽紅素（mg/dL）］+11.20×loge（INR國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）+9.57×loge［肌酐（mg/dL）］+6.43×（病因：膽汁性或酒精性0；其他1）。并統(tǒng)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，如術(shù)中失血、腹水、輕度肝性腦病、切口感染、肺部感染、腎功能不全等。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；②Child-Pugh分級(jí)與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系；③MELD評(píng)分體系與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，如N＜40采用Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期變量情況

本組圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)28例，其中8例因術(shù)中出血難以控制或膽囊三角解剖困難而中轉(zhuǎn)開腹，開腹膽囊切除術(shù)7例，膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)22例。發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥16例，依次為腹水、輕度肝性腦病、肺部感染、切口感染、腎功能不全等。具體圍手術(shù)期情況見表1。

2.2 Child-Pugh分級(jí)

A級(jí)和B級(jí)患者術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.342，P=0.252；x2=4.622，P=0.328），說明術(shù)中失血量和并發(fā)癥發(fā)生率兩項(xiàng)指標(biāo)均與Child-Pugh分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)性。詳見表2。

2.3MELD評(píng)分

MELD評(píng)分＜14者術(shù)中失血量、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于≥14分者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.312，P=0.043；x2=12.444，P=0.014），說明術(shù)中失血量和并發(fā)癥發(fā)生率兩項(xiàng)指標(biāo)均與MELD評(píng)分有明顯相關(guān)性。詳見表2。

表1 圍手術(shù)期情況

表2Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分體系與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系

3 討論

肝硬化患者由于其解剖及病理生理方面的改變而導(dǎo)致血管內(nèi)溶血和游離膽紅素分泌的增加，并發(fā)膽石癥的幾率明顯高于正常人[2]，且往往存在著肝功能損害、凝血功能異常、門脈高壓伴側(cè)支循環(huán)形成、肝葉的萎縮與增生使膽囊的位置發(fā)生變異、膽囊壁多伴有水腫或萎縮等異常，增加了手術(shù)的復(fù)雜性和并發(fā)癥的發(fā)生率[3]，包括術(shù)中術(shù)后難以控制的出血、腹水、術(shù)后肝腎功能衰竭和嚴(yán)重感染等[4]。

因此，對(duì)肝硬化合并膽石癥患者的術(shù)前肝功能儲(chǔ)備做出客觀、全面、準(zhǔn)確的評(píng)估，在指導(dǎo)選擇合理的手術(shù)方案、預(yù)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥方面具有重要意義。目前臨床上大多采用Child-Pugh分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)肝硬化患者肝功能儲(chǔ)備、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)后，但存在應(yīng)用主觀性比較強(qiáng)的腹水及肝性肝病指標(biāo)、凝血酶原時(shí)間及白蛋白在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)的不同實(shí)驗(yàn)室之間由于檢測(cè)方法和試劑的不同其測(cè)定值差別較大等局限性。MELD評(píng)分以血清肌酐、血膽紅素和凝血酶原時(shí)間的國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值以及病因?yàn)橐罁?jù)，自2002年被美國(guó)器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（UNOS）采納為成人篩選肝移植的排序標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大量的研究證實(shí)，MELD評(píng)分系統(tǒng)能更客觀地評(píng)估各種終末期肝病特別是肝硬化患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后[5-6]。

但是目前很少有將MELD評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用于肝硬化患者膽道手術(shù)前肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的預(yù)測(cè)。根據(jù)我們的研究，術(shù)前肝功能評(píng)估為Child-Pugh A級(jí)者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，Child-Pugh B級(jí)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%，兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Child-Pugh A級(jí)和B級(jí)術(shù)中失血量無(wú)明顯差異。但如果以MELD評(píng)分＜14分和≥14分為標(biāo)準(zhǔn)，前者的術(shù)后并發(fā)癥為3.5%，后者的術(shù)后并發(fā)癥為20.5%，而且兩者的術(shù)中出血量比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們的研究表明，相比Child-Pugh分級(jí)，MELD評(píng)分系統(tǒng)可以更準(zhǔn)確地反映患者的病情，更科學(xué)合理地指導(dǎo)和制定手術(shù)方案，對(duì)于經(jīng)過選擇的肝硬化合并膽石癥病例，膽道手術(shù)是安全、風(fēng)險(xiǎn)可控的。

[1] Shaikh AR, Muneer A. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic Patients [J]. JSLS, 2009, 13(4): 592-596.

[2] 董寅, 繆金透, 張寶杭. 48例肝硬化合并膽石癥外科治療體會(huì)[J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(3): 249-250.

[3] 姜朝暉, 方曉明, 方旭東, 等. 肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會(huì)(附46例報(bào)告) [J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2008, 14(2): 216, 220．

[4] Leandros E, Albanopoulos K, Tsigris C, et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients with symptomatic gallstone disease [J]. ANZ J Surg, 2008, 78(5): 363-365.

[5] Said A, Williams J, Holden J, et al. Model for end stage liver disease score predicts mortality across a broad spectrum of liver disease [J]. J HePatol, 2004, 40(6): 897-903.

[6] 黃潔, 孫敏, 張捷. MELD評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估慢性肝損傷患者肝臟儲(chǔ)備功能的臨床研究 [J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2011, 20(1): 75-78．