葉子輝 王兆良

1.安徽醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院 安徽合肥 230032 2.安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心 安徽合肥 230032

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新醫(yī)改倫理價(jià)值的實(shí)踐困境與政策應(yīng)對(duì)
——以按病種付費(fèi)政策為例

葉子輝1,2*王兆良1,2

1.安徽醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院 安徽合肥 230032 2.安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心 安徽合肥 230032

新醫(yī)改的政策應(yīng)當(dāng)遵循總效原則、不傷害原則、公平正義原則等公共政策的倫理價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。按病種付費(fèi)制度作為新醫(yī)改中的重要政策在全國范圍內(nèi)的試點(diǎn)與推廣，在抑制醫(yī)療費(fèi)用增長過快和過度醫(yī)療方面發(fā)揮了重要作用。在倫理價(jià)值向度上，按病種付費(fèi)制度規(guī)避了不道德的個(gè)體、遵循了新醫(yī)改的總效原則、實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保障的公正思想，但也產(chǎn)生了抑制個(gè)體健康需求、增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)學(xué)科研發(fā)展產(chǎn)生消極影響等方面的問題。要實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)制度的合理發(fā)展，需要完善按病種付費(fèi)自身的制度建設(shè)，保障政策的合理可行；建立有序的配套措施，保障制度的推廣與實(shí)施；增加政府的財(cái)政投入，保障公立醫(yī)院的公益性；建立良好的溝通機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的互動(dòng)等。

新醫(yī)改； 倫理問題； 價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)； 按病種付費(fèi)

2003年按病種付費(fèi)制度在我國部分地區(qū)以縣為單位的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中開始試點(diǎn)，2011年，各地在結(jié)合自身情況的基礎(chǔ)上全面開展多元支付方式的改革試點(diǎn)工作。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)出臺(tái)，開啟了新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革(以下簡稱“新醫(yī)改”)。近年，國務(wù)院辦公廳逐年下發(fā)的“主要工作安排”、“重點(diǎn)工作任務(wù)”對(duì)新醫(yī)改的步驟進(jìn)行詳盡的目標(biāo)制定和進(jìn)程規(guī)劃。新醫(yī)改作為系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)政策的制定、出臺(tái)和實(shí)施，應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的倫理價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。按病種付費(fèi)制度新醫(yī)改的重要政策，以解決目前困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展多年的“看病貴”和醫(yī)療費(fèi)用過快增長的問題，在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革中將發(fā)揮更為重要的作用。本文通過對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生政策、公共衛(wèi)生政策進(jìn)行倫理評(píng)估，以按病種付費(fèi)政策為例分析了新醫(yī)改中的倫理價(jià)值原則、倫理困境以及政策應(yīng)對(duì)措施。

1 新醫(yī)改倫理價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)與選擇

任何一項(xiàng)公共政策的出臺(tái)，都必然包含了政府依據(jù)特定倫理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的價(jià)值選擇。邊沁指出，唯一能使人們清楚地看到自己所追求行為性質(zhì)的方法就是向他們指出這些行為的功利或者禍害[1]。在歷史范疇中，我國先后經(jīng)歷了數(shù)種政策評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，依時(shí)間順序分別是建國初期的平均主義標(biāo)準(zhǔn)、改革開放初期的效率標(biāo)準(zhǔn)、新時(shí)期的公平標(biāo)準(zhǔn)以及效率與公平相統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在公共政策過程中，并非完全遵守某種單一的倫理價(jià)值觀念，而是各種政治價(jià)值和政策倫理觀在現(xiàn)實(shí)政治制度構(gòu)架之中協(xié)商的結(jié)果。[2]無論是功利主義原則、帕累托原則、正義原則或是服務(wù)原則，單一的行政原則難以支撐合理的政策價(jià)值取向。

醫(yī)療衛(wèi)生政策相對(duì)于其他的公共政策存在一定特異性。一是公共政策設(shè)計(jì)提供的多是公共服務(wù)產(chǎn)品，且由政府出資提供無差別的服務(wù)，如把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定義為公共服務(wù)產(chǎn)品僅由政府提供，則難以保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率最優(yōu)。二是看病難與看病貴引發(fā)的公平問題與市場崇尚的效率原則相違背突顯出政策干預(yù)的不完全性。公共政策試圖將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入公共服務(wù)產(chǎn)品的體系內(nèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，卻無力提供足夠的財(cái)政支持。三是公共政策作為政治的延伸，必須通過公共政策提供一定的公共服務(wù)產(chǎn)品以實(shí)現(xiàn)政治上對(duì)人民的健康承諾，即將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供完全交由市場決定，政府僅給予政策指導(dǎo)或引導(dǎo)，則難以有效緩解市場失靈帶來的問題。介于公共服務(wù)產(chǎn)品和市場調(diào)節(jié)服務(wù)產(chǎn)品之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需要更為嚴(yán)謹(jǐn)和有效的價(jià)值評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

首先，總效原則。按照功利主義的“最大多數(shù)人的最大幸福是正確與錯(cuò)誤的衡量標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)公共政策進(jìn)行評(píng)價(jià)。在資源有限的情況下，任何政府都會(huì)試圖實(shí)現(xiàn)公共政策將有效的資源發(fā)揮最大的效益。Peter Bradley提出，如果“利益”可以換算為人口的健康收益，那么按成本—收益標(biāo)準(zhǔn)分配醫(yī)療資源便可以得到功利主義論的辯護(hù)。[3]功利主義的思想在諸多領(lǐng)域的運(yùn)用所受到的批判也正是其自身存在的價(jià)值體現(xiàn)，即任何一個(gè)行業(yè)和領(lǐng)域內(nèi)都無法完全排除功利主義作為其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)部分。在《意見》中，總體目標(biāo)——建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)——的設(shè)定依舊是帶有濃厚的功利主義色彩。

其次，不傷害原則。公共衛(wèi)生政策中的不傷害原則是生命倫理學(xué)的延伸，也是基于帕累托原則進(jìn)一步合理化的解釋，即在公共衛(wèi)生政策的實(shí)施過程中即使不能讓所有人獲益，但也不能讓部分人境況變得更差。公共衛(wèi)生政策往往將總效原則放在首要位置，即追求或?qū)崿F(xiàn)人民健康權(quán)益的最大化、實(shí)現(xiàn)大多數(shù)人的最大幸福。在追求總效益最大的情況下，難以避免會(huì)傷及部分人的合理利益，便形成政策阻力。公共衛(wèi)生政策的制定過程同樣應(yīng)當(dāng)照顧各方面的利益，即在不能有效改善其已有境況的情況下也不應(yīng)傷害其已有的合理權(quán)益。不合理的公共衛(wèi)生政策會(huì)限制人們對(duì)健康權(quán)利的追求，損害其健康。有些損害可能并非公共衛(wèi)生政策直接造成的，但依舊是由新的政策引起的。因公共衛(wèi)生政策關(guān)系著人們的健康問題，不傷害原則的重要性尤為突顯。

最后，公平正義原則。公正是社會(huì)主義核心價(jià)值觀的組成部分，是公共衛(wèi)生政策的價(jià)值評(píng)價(jià)原則中公益原則的延伸?！兑庖姟分兄赋?，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平，堅(jiān)持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。公平正義原則主要包含兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，即每個(gè)人獲得公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)是相對(duì)均等的，不應(yīng)存在明顯的差別性；二是公共衛(wèi)生服務(wù)的普惠化，即要求公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)作為公民的基本權(quán)利，制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)覆蓋社會(huì)中的每一個(gè)人。

2 按病種付費(fèi)制度對(duì)新醫(yī)改倫理價(jià)值的實(shí)踐

按病種付費(fèi)，即根據(jù)國際疾病分類法將病人按疾病診斷、年齡等分為若干組，每組又依據(jù)疾病的輕重程度以及有無并發(fā)癥、合并癥分為若干組，分別對(duì)每一組的不同級(jí)別定價(jià)，按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。[4]按病種付費(fèi)制度經(jīng)過試點(diǎn)和部分地區(qū)推廣，成為我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系中重要的政策方針，也是新醫(yī)改重要政策之一。價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)直接影響甚至決定公共政策的性質(zhì)、方向、合法性、有效性和社會(huì)公正的程度。因此，價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)和選擇是公共政策的決定性因素之一。[5]在實(shí)踐中，按病種付費(fèi)在倫理價(jià)值等方面呈現(xiàn)出對(duì)不道德個(gè)體的規(guī)避、追求社會(huì)總效用的最大化和均等化的思想。

2.1 按病種付費(fèi)有利于防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

道德風(fēng)險(xiǎn)(moral hazard)最初是由經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿羅(K.J Arrow)在分析醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)提出，主要描述在那些可以由健康保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用的治療過程中，病人傾向于選擇比自費(fèi)醫(yī)療數(shù)量更多的、價(jià)格更貴的醫(yī)療項(xiàng)目。[6]道德風(fēng)險(xiǎn)主要是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)第三方支付體制，以及疾病治療的信息不對(duì)稱和治療不確定性所導(dǎo)致。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)相較于其他行業(yè)的道德風(fēng)險(xiǎn)更具有隱蔽性，分辨度較低，總量上容易察覺不道德的行為，但在個(gè)體行為中難以有效甄別。

兩方面的問題給社會(huì)保險(xiǎn)帶來了道德風(fēng)險(xiǎn)：一是追求高質(zhì)量醫(yī)療保障的參保病人。[7]社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以按項(xiàng)目支付為主，病人在接受醫(yī)療服務(wù)過程中所權(quán)衡的費(fèi)用支出不再是總費(fèi)用的支出，而是扣除了保險(xiǎn)報(bào)銷之后的費(fèi)用支出。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為追求自身經(jīng)濟(jì)利益而進(jìn)行“誘導(dǎo)消費(fèi)”。[8]醫(yī)務(wù)人員為了自身的利益會(huì)對(duì)病人進(jìn)行誘導(dǎo)性的檢查和治療，致使醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)不合理的增長。醫(yī)(醫(yī)療服務(wù)提供方)、患(參保方)、保(保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))三方在醫(yī)療過程中有兩方存在道德風(fēng)險(xiǎn)，從而增加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。因此防范道德風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)避不道德的個(gè)體，成為維持保險(xiǎn)基金安全的重要手段。

按病種付費(fèi)制度的實(shí)施是將存在于承保人一方的道德風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移至醫(yī)療服務(wù)提供方，即首先將根據(jù)疾病的種類和病情等級(jí)進(jìn)行分組，將信息的不對(duì)稱和治療的不確定性轉(zhuǎn)變?yōu)椤皽?zhǔn)確定性”，然后確定支付醫(yī)療費(fèi)用的金額。醫(yī)療過程中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的病種、病情提供規(guī)范化的醫(yī)療服務(wù)，而不再是根據(jù)病人的要求或者自身的利益追求選擇性地提供服務(wù)，從而抑制過度醫(yī)療和醫(yī)療費(fèi)用增長過快，維持社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)既保護(hù)自身利益，也規(guī)避了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 按病種付費(fèi)遵循新醫(yī)改的總效原則

在Arrow提出道德風(fēng)險(xiǎn)的概念后，Pauly M.V進(jìn)一步討論道德風(fēng)險(xiǎn)及其帶來福利損失的問題，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中出現(xiàn)的不道德行為將給整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)體系帶來福利的損失。[9]不道德的行為致使醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不合理增長，同時(shí)也影響著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行，從而影響社會(huì)的整體福利。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，個(gè)體所獲得的保障水平是由保險(xiǎn)的總體效益所決定的。醫(yī)療費(fèi)用增長過快的問題在一段時(shí)期內(nèi)長期存在，其中既有體制機(jī)制的問題，也有個(gè)體不道德的問題。醫(yī)療費(fèi)用過快增長對(duì)醫(yī)療保障水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高也會(huì)產(chǎn)生消極影響。以安徽省為例，新農(nóng)合制度自2003年試點(diǎn)到2010年，籌資水平提高了四倍，但實(shí)際住院的報(bào)銷比例僅提高一倍，在新農(nóng)合制度中雖大幅度提升籌資水平，卻因醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，致使其承保能力未有相應(yīng)的提升。[10]

新醫(yī)改的目的是解決影響我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的體制機(jī)制問題，同時(shí)有效改善現(xiàn)存的“看病難”、“看病貴”等問題。新醫(yī)改的政策實(shí)施為抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長和過度醫(yī)療產(chǎn)生積極影響，以此保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮應(yīng)有的作用。新的政策不再是按醫(yī)療項(xiàng)目支付保險(xiǎn)費(fèi)用，如在醫(yī)療過程中醫(yī)護(hù)人員會(huì)依據(jù)病人的疾病治療需求安排適當(dāng)?shù)臋z查和用藥，病人也可在保證疾病治療的基礎(chǔ)上合理選擇醫(yī)療服務(wù)，減少過度醫(yī)療的發(fā)生。增加新的保險(xiǎn)支付方式將保險(xiǎn)籌資維持在現(xiàn)有的水平上，通過合理控制治療費(fèi)用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)總體效益和社會(huì)健康利益的最大化。

2.3 按病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障的均等化

均等化理論起源于社會(huì)公共服務(wù)體系的建設(shè)，即要求在社會(huì)公共服務(wù)付費(fèi)的過程中要努力實(shí)現(xiàn)每個(gè)公民享受的服務(wù)是均等的。[11]我國的社會(huì)醫(yī)療保障體系目前由公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度等組成，每種保障制度在個(gè)人繳付比例與政府補(bǔ)貼比例等方面存在一定差別，難以進(jìn)行有效的橫向比較。但在同一社會(huì)醫(yī)療保障體系中，每個(gè)參與群體中的個(gè)體對(duì)保險(xiǎn)的貢獻(xiàn)是一致的、無差別的，其對(duì)保險(xiǎn)的享受待遇也應(yīng)當(dāng)是一致的。按病種付費(fèi)制度在試點(diǎn)初期便在新農(nóng)合制度內(nèi)實(shí)施，以保障參與新農(nóng)合制度保障支付的均等化和公平性。

同一保險(xiǎn)體系中，存在參保人因財(cái)產(chǎn)差異致使同一情況下享受保險(xiǎn)的額度不同，支付能力較高的參保人會(huì)傾向于選擇更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和高價(jià)的藥品，而支付能力差的參保人則接受基本的醫(yī)療服務(wù)，即支付能力高的參保人占有的社會(huì)保險(xiǎn)資源比普通人更多。新的社會(huì)保險(xiǎn)支付政策對(duì)同一疾病的保險(xiǎn)支付進(jìn)行定額限制，并依照疾病的分組進(jìn)行保險(xiǎn)支付與個(gè)人支付的比例劃分。因此，在同一保險(xiǎn)體系內(nèi)，對(duì)同一種疾病的保險(xiǎn)支付是定額的，參保人享受和占有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源都是均等化的。從最初的單病種限價(jià)的醫(yī)院個(gè)體行為到按病種付費(fèi)制度的政策，其目的不僅是追求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康穩(wěn)定，更是通過對(duì)醫(yī)療資源更為合理的分配進(jìn)而保障健康與公平。[12]

3 按病種付費(fèi)制度突顯出新醫(yī)改中的倫理困境

對(duì)于衛(wèi)生政策的倫理價(jià)值，我們不應(yīng)當(dāng)僅局限于對(duì)目的和動(dòng)機(jī)的分析，也應(yīng)當(dāng)從實(shí)施過程和最終效用來分析。[13]其目的和動(dòng)機(jī)是抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長和過度醫(yī)療，保持社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療資源的公平。在政策的制定過程中，功利主義者試圖構(gòu)建一種系統(tǒng)性的倫理體系和道德判斷標(biāo)準(zhǔn)，而實(shí)際上，功利主義從一開始就建立在一個(gè)內(nèi)在邏輯不一致的倫理前提上。[14]新的政策在實(shí)施過程和最終效用上，對(duì)疾病的治療、費(fèi)用控制以及相應(yīng)的配套措施也與衛(wèi)生政策倫理價(jià)值取向存在沖突。

3.1 抵制了個(gè)體健康需求

功利主義的政策指向往往只追求政策客體的利益最大化——最大多數(shù)人的最大幸福，忽視政策客體的個(gè)體對(duì)自身權(quán)益的追求，甚至犧牲部分客體的利益。實(shí)施按病種付費(fèi)制度的出發(fā)點(diǎn)在于控制醫(yī)療費(fèi)用、防止過度醫(yī)療。這一政策的貫徹實(shí)施，應(yīng)是在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，針對(duì)特定病種按照循證醫(yī)學(xué)的原理制定符合診療規(guī)范的臨床路徑。[15]但因疾病和個(gè)體的差異性，臨床路徑的治療、用藥、護(hù)理方法對(duì)于大多數(shù)人是有效的，卻不能保證對(duì)所有人有效。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的限定，無法有效的避免因個(gè)體的差異性和疾病的不確定性所引發(fā)的健康危機(jī)。

臨床路徑的研究與運(yùn)用起源于美國，因其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用較為明顯，對(duì)降低平均國民醫(yī)療支出和減少政府面臨的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政壓力有著較好的效用，故得以在美國推廣并影響其他國家。相對(duì)于美國的國家衛(wèi)生多元化保障體系中，醫(yī)療衛(wèi)生資源受市場經(jīng)濟(jì)的支配，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源伴隨這一政策存在由保險(xiǎn)體制內(nèi)流向體制外的趨勢，因此按病種付費(fèi)的保險(xiǎn)支付方式主要用于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的常見病醫(yī)療費(fèi)用支付。[16]目前，在我國試行或推廣的按病種付費(fèi)的疾病目錄通常以常見病為主，同時(shí)也包含部分惡性腫瘤等復(fù)雜性疾病。我國醫(yī)療資源主要集中在公立醫(yī)院，按病種付費(fèi)制度的實(shí)施對(duì)于治療復(fù)雜疾病的醫(yī)務(wù)人員呈現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制難度較大和自身收入的減少，按病種付費(fèi)制度在實(shí)施過程中可能面臨管理難度較大、降低衛(wèi)生人員收入及積極性等挑戰(zhàn)。此外對(duì)復(fù)雜疾病的治療費(fèi)用進(jìn)行定額控制既可能抑制了個(gè)體健康需求，也影響了群眾參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

因此，在缺乏配套政策的前提下，按病種付費(fèi)制度的推行，強(qiáng)制實(shí)施臨床路徑，將可能對(duì)目前我國公立醫(yī)院人才的穩(wěn)定和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的保持造成一定負(fù)面影響?；谂R床路徑的按病種付費(fèi)制度的實(shí)施，可能會(huì)致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮減衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的提供，從而影響在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系下群眾的健康權(quán)利。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流失在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，對(duì)治療費(fèi)用的定額限制，將大多數(shù)的普通民眾推向“看得好病”與“看得起病”的十字路口，從而限制了民眾對(duì)于健康權(quán)利的追求。

3.2 增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理風(fēng)險(xiǎn)

按病種付費(fèi)制度在我國多個(gè)省市已有試點(diǎn)，但很多地方給予其評(píng)價(jià)與預(yù)期效果有較大差距。如徐州市某三甲醫(yī)院在實(shí)行按病種付費(fèi)后，醫(yī)療費(fèi)用并未降低，反而有所上升，預(yù)期效果不明顯[17]；蕪湖市某綜合醫(yī)院在試點(diǎn)后，試點(diǎn)科室收益下降明顯，甚至部分科室在接診治療復(fù)雜性疾病時(shí)常出現(xiàn)虧損的狀況，醫(yī)護(hù)人員的工作積極性受到影響[18]。綜合國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療體制改革建議對(duì)策的文獻(xiàn)，我們可以清晰的看到“增加財(cái)政投入”的建議出現(xiàn)頻率較高，這說明目前狀況是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能從政府獲得足夠的財(cái)政支持，需要通過醫(yī)療的營利行為來解決醫(yī)院生存的問題。

另外，按病種定額支付醫(yī)療費(fèi)用致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在常見病的醫(yī)療過程中盈利受限、而復(fù)雜疾病的治療往往出現(xiàn)超額，這些問題帶來的虧損往往會(huì)轉(zhuǎn)移至未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的病人身上。在公立醫(yī)院的改革尚未完成、公共財(cái)政尚不能完全負(fù)擔(dān)公立醫(yī)院成本支出的情況下，實(shí)施按病種付費(fèi)制度將保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的道德風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院作為理性的組織形式存在將這一道德風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為不道德群體行為的風(fēng)險(xiǎn)，其存在的道德風(fēng)險(xiǎn)也將以不同的形式轉(zhuǎn)移至病人的身上。因此，在實(shí)施過程中，必須同時(shí)建立起對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，即按病種定額的費(fèi)用出現(xiàn)溢出的情況，為保障服務(wù)質(zhì)量，保險(xiǎn)方或者政府應(yīng)當(dāng)給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定差額的補(bǔ)償。

部分地區(qū)在推行按病種付費(fèi)制度的過程中，為了在短時(shí)間內(nèi)抑制醫(yī)療費(fèi)用增加，減少社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出，實(shí)行“以罰代補(bǔ)”的方式進(jìn)行管理。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人的治療費(fèi)用超出規(guī)定限額時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅得不到政府的財(cái)政補(bǔ)償，反而會(huì)被處以罰金。醫(yī)生的天職是救死扶傷，不應(yīng)因外在的限制而減少對(duì)病人的救治，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為理性的實(shí)體，為了自身的生存會(huì)限制醫(yī)生的某些行為，甚至做出諸多不利于患者健康的舉措。醫(yī)療過程中的不確定性所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用增長問題并非只是按病種付費(fèi)制度就可以完全規(guī)避，如醫(yī)療過程中的典型病例因病人不配合治療致使醫(yī)療費(fèi)用超出定額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)受到衛(wèi)生管理部門的處罰和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的不信任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為規(guī)避這類風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)將這類病人拉入“黑名單”，在日后病人就診過程中可能會(huì)出現(xiàn)變相“拒收病人”的狀況。另外，在接收病人的過程中也會(huì)存在選擇性，對(duì)于癥狀較輕的病人盡可能增加其醫(yī)療費(fèi)用，無限的接近于定額費(fèi)用；對(duì)癥狀較重的病人，在可能的情況下盡量選擇不收治，或收治后減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，甚至要求病人自費(fèi)購買藥物。在按病種付費(fèi)制度實(shí)施前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)病人過度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施后對(duì)這一風(fēng)險(xiǎn)有抑制作用，卻在其他方面增加了更多的倫理風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 醫(yī)學(xué)發(fā)展的倫理沖突

醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展過程中，呈現(xiàn)出投資高、周期長、前沿性等特點(diǎn)，新技術(shù)費(fèi)用較高，這樣也影響著其在臨床的運(yùn)用與推廣。新技術(shù)的使用往往需要高額的費(fèi)用，在按病種付費(fèi)的保險(xiǎn)制度中開展新技術(shù)、新療法的可能性較低。如子宮平滑肌瘤的外科手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)費(fèi)用在一萬元左右，與按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)基本相同，但術(shù)后創(chuàng)面較大，恢復(fù)時(shí)間長；采用腹腔鏡技術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面小，易于恢復(fù)，但治療總費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出按病種付費(fèi)的定額標(biāo)準(zhǔn)。故在按病種付費(fèi)制度實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了維持自身的收支平衡，往往傾向于采取傳統(tǒng)手術(shù)方式，而非腹腔鏡技術(shù)。新技術(shù)、新療法無法有效的推廣使用，致使新技術(shù)的研發(fā)費(fèi)用回收周期延長，進(jìn)而影響投資者對(duì)醫(yī)療新技術(shù)研發(fā)的投入，其研發(fā)也會(huì)受到相應(yīng)的影響，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展造成負(fù)面的影響。

按病種付費(fèi)制度在我國部分地區(qū)試點(diǎn)，涉及的疾病種類有14～180種。在推廣之后，按病種付費(fèi)制度的病種目錄均在百種上下，涵蓋了常見病的百分之八十，甚至有些地區(qū)更高。很多學(xué)者指出，常見病的治療方案相對(duì)比較成熟，臨床路徑的推廣具有成熟的技術(shù)基礎(chǔ)，可操作性強(qiáng)，比較適宜運(yùn)用單病種定額付費(fèi)。但在病種目錄中出現(xiàn)的惡性腫瘤等復(fù)雜性疾病，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)的發(fā)展都將是一個(gè)重要的難題。

首先，按病種付費(fèi)制度的定額費(fèi)用多采用平均標(biāo)準(zhǔn)，惡性腫瘤等復(fù)雜性疾病的治療不確定因素過多，治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較大，在病情較為復(fù)雜嚴(yán)重的情況下定額的費(fèi)用不足以支持疾病治療或治愈的費(fèi)用，因此更難以在惡性腫瘤等復(fù)雜性疾病的治療過程中使用和推廣新技術(shù)。在某醫(yī)院的按病種付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)施過程中，惡性腫瘤等疾病的定額溢出情況較為明顯，且溢出額度較大。其次，惡性腫瘤等復(fù)雜性疾病治療是目前醫(yī)學(xué)科研的重要發(fā)展方向，雖不斷有新技術(shù)和治療藥物的出現(xiàn)，但尚未形成成熟的治療模式，新技術(shù)、新療法等出現(xiàn)的頻率較高。以安徽省為例，新技術(shù)、新療法雖然可以在按病種付費(fèi)中使用和予以報(bào)銷，但其報(bào)銷比例受到嚴(yán)格限制。按病種定額支付與醫(yī)學(xué)新技術(shù)高費(fèi)用的倫理矛盾是難以調(diào)和的，特別是在惡性腫瘤等復(fù)雜性疾病的治療與技術(shù)發(fā)展上。

4 對(duì)按病種付費(fèi)倫理問題的政策應(yīng)對(duì)

按病種付費(fèi)因自身存在的倫理風(fēng)險(xiǎn)，只能作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付手段之一。英國斯塔福德郡曝出的醫(yī)療丑聞已經(jīng)給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策帶來巨大的震撼，任何試圖一味節(jié)約成本、不合理的控制醫(yī)療費(fèi)用支出的政策，在較長時(shí)間內(nèi)必然帶來醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。在對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，也暴露出增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理風(fēng)險(xiǎn)和阻礙醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展等弊端。在新醫(yī)改的后續(xù)政策中應(yīng)通過以下幾個(gè)方面的完善來進(jìn)一步推進(jìn)按病種付費(fèi)制度的實(shí)施。

4.1 完善按病種付費(fèi)制度建設(shè)，確保政策的合理可行

政策的合理可行一方面要考慮政策主體和客體的利益需求，另一方面要適應(yīng)政策實(shí)施的現(xiàn)實(shí)條件和客觀規(guī)律。[19]按病種付費(fèi)政策的制定與實(shí)施對(duì)政策主體的現(xiàn)實(shí)價(jià)值為：維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)安全穩(wěn)定、實(shí)現(xiàn)對(duì)居民的健康承諾，減少醫(yī)療費(fèi)用支出、更好的維護(hù)健康。在實(shí)施過程中，一方面因各地民眾對(duì)于這一政策的認(rèn)知程度不同、政策的合理性不夠完善，容易引起抵制的社會(huì)心理；另一方面，按病種付費(fèi)制度盡管在初始的過程中對(duì)政策的剛性會(huì)影響一部分人的直接利益，甚至長遠(yuǎn)地影響一部分人的合理利益，所以在政策制定的過程中不僅要有倫理問題的思考，亦應(yīng)當(dāng)考量政策執(zhí)行中各方的合理訴求，政府應(yīng)予以合理的平衡以保障政策的可行性。

因此，在政策制定過程中應(yīng)當(dāng)把握以下原則：一是構(gòu)建按病種付費(fèi)制度應(yīng)當(dāng)以常見病和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。日常就診中，常見病的發(fā)病頻率較高，且主要就診醫(yī)院為基層醫(yī)院。實(shí)施過程中輔以臨床路徑，既能有效提高基層醫(yī)院的規(guī)范化程度和診療水平，也能將普通病人引導(dǎo)分流至基層醫(yī)院，緩解大型綜合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源疲于應(yīng)付各種常見病而無法發(fā)揮應(yīng)有作用的問題。大型綜合醫(yī)院作為集科研、教學(xué)等為一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收治的多為病情復(fù)雜的病人，推進(jìn)這一政策不僅限制了對(duì)于病人的救治，也限制了醫(yī)院新技術(shù)、新療法的研發(fā)與使用，將不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。二是構(gòu)建按病種付費(fèi)的定額標(biāo)準(zhǔn)浮動(dòng)機(jī)制。我國目前處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為迅速，與此同時(shí)，物價(jià)等與醫(yī)療相關(guān)的商品服務(wù)價(jià)格存在較大浮動(dòng)的可能性，故對(duì)病種定額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)建立適當(dāng)?shù)母?dòng)機(jī)制。定額標(biāo)準(zhǔn)的浮動(dòng)機(jī)制是對(duì)于市場規(guī)律的遵循和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保障的平衡。如在物價(jià)、勞動(dòng)力價(jià)格增長較快的現(xiàn)今社會(huì)，定額標(biāo)準(zhǔn)長期得不到提高，則會(huì)損害醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和居民的健康，這與社會(huì)醫(yī)療保障制度的初衷相違背。

4.2 建立有序的配套措施，保障制度的推廣與實(shí)施

在按病種付費(fèi)制度推廣實(shí)施過程中，建立與之相配套的政策措施是其成功的必要條件，進(jìn)一步的推廣需要在保障機(jī)制體制的構(gòu)建和監(jiān)管體制的建立等方面深入。

一是開展臨床路徑等規(guī)范醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的制定。通過對(duì)國外已有的按病種付費(fèi)體制進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中不可或缺的保障制度即是臨床路徑的實(shí)施與推廣。臨床路徑作為規(guī)范的醫(yī)療診療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，在推廣實(shí)施過程中可有效地控制醫(yī)療費(fèi)用支出，保障同病種醫(yī)療費(fèi)用在一個(gè)相對(duì)均等的價(jià)位上。病種目錄中的疾病應(yīng)具有病程單一、沒有并發(fā)癥、個(gè)體差異小等特征[20]，其既有利于臨床路徑的開展也有利于病種治療費(fèi)用的定額。為保障按病種付費(fèi)的實(shí)施，必須制定出相應(yīng)的臨床路徑等常見病的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。

二是深化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，保障按病種付費(fèi)的人才支持。住院醫(yī)師是每個(gè)醫(yī)生成長的必經(jīng)階段，也是從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的一個(gè)重要過程。將臨床路徑的規(guī)范醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合[21]，即可有效地提高住院醫(yī)師對(duì)單病種的臨床路徑處理能力，也能有效實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床路徑的推廣，進(jìn)而保障按病種付費(fèi)制度的實(shí)施與推廣。

4.3 完善政府的財(cái)政投入機(jī)制，保障公立醫(yī)院的公益性

公立醫(yī)院作為公共財(cái)政出資興建并維持運(yùn)行的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，是政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的代理人，應(yīng)將維護(hù)居民的健康作為首要任務(wù)，以此保證公立醫(yī)院的公益性。公立醫(yī)院的公益性的實(shí)現(xiàn)，需要公立醫(yī)院的行為和目標(biāo)與政府意志相一致，進(jìn)而與社會(huì)福利最大化的目標(biāo)相一致。[22]

上一輪醫(yī)改中，因配套措施不完善將公立醫(yī)院的運(yùn)營推向市場，并減少對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支持，致使公立醫(yī)院為自身的生存和發(fā)展逐步形成以營利為導(dǎo)向的工作追求。在市場化的進(jìn)程中，隨著政府的財(cái)政投入減少和監(jiān)管的不足，公立醫(yī)院逐步喪失了社會(huì)公益性。按病種付費(fèi)制度的實(shí)施，執(zhí)行部門是以公立醫(yī)院為主體進(jìn)行，如在市場化的運(yùn)營環(huán)境中，醫(yī)院會(huì)對(duì)按病種付費(fèi)制度持抗拒心態(tài)，唯有保證公立醫(yī)院的公益性方能順利的推進(jìn)這一政策的實(shí)施。

公立醫(yī)院的公益性回歸，首先應(yīng)明確其社會(huì)職能的定位，應(yīng)將公立醫(yī)院作為政府為保障人民健康、維護(hù)公共衛(wèi)生體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的公益性機(jī)構(gòu)，其不應(yīng)當(dāng)具有一般營業(yè)性機(jī)構(gòu)的盈利職能和傾向。其次應(yīng)當(dāng)完善政府的財(cái)政支出機(jī)制。改變目前公立醫(yī)院差額撥款的財(cái)政支持體系，建立對(duì)公立醫(yī)院的全面財(cái)政支持體系。

4.4 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)良好的溝通和互動(dòng)機(jī)制

按病種付費(fèi)制度的實(shí)施是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為政策的最終執(zhí)行單位，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是醫(yī)療服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的溝通機(jī)制十分必要。按病種付費(fèi)雖然在就診的初期依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥等情況進(jìn)行分組，但仍舊無法避免醫(yī)療過程中出現(xiàn)的各種不確定因素。面對(duì)這些不確定因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人的健康為首要考慮因素，因此在醫(yī)療費(fèi)用方面無法規(guī)避超額的現(xiàn)象。如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以剛性的標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行按病種付費(fèi)政策，不考慮醫(yī)療過程中的不確定因素，必然會(huì)帶來醫(yī)療質(zhì)量的下降或醫(yī)務(wù)人員利益的損傷。

良好的溝通機(jī)制主要基于以下兩個(gè)方面構(gòu)建：一是醫(yī)療費(fèi)用超額的溝通機(jī)制。在治療過程中主要因?yàn)橥话l(fā)因素或病人的個(gè)人因素導(dǎo)致治療費(fèi)用上升。這些導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超出定額的情況并非醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)效益，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立溝通機(jī)制，向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)說明醫(yī)療費(fèi)用超額的客觀原因，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)接受這樣的情況說明并仔細(xì)甄別，以此避免剛性的政策要求傷害到醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。二是政策執(zhí)行問題的溝通機(jī)制。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)是政策規(guī)范的制定部門，其對(duì)政策的執(zhí)行情況多依靠執(zhí)行部門的反饋，再根據(jù)反饋情況修訂政策規(guī)范。按病種付費(fèi)的支付方式作為新的支付政策在我國的保險(xiǎn)體制中運(yùn)行，在政策制定的初期可能存在這種不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為政策的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，在執(zhí)行過程中如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門溝通，并建立彈性的執(zhí)行機(jī)制，避免可能出現(xiàn)的問題。

5 結(jié)語

公共政策制定過程中在追求政策合理性的同時(shí)也存在對(duì)利益博弈的考慮，在政策制定過程中應(yīng)當(dāng)追求其中的納什均衡[23]，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的平衡。在醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定過程中，其實(shí)是醫(yī)方、患方和包括衛(wèi)生行政部門、藥品生產(chǎn)供應(yīng)方和醫(yī)療保障體系等在內(nèi)的多方相互博弈的一個(gè)過程，每個(gè)主體都有自身的價(jià)值追求。對(duì)政府來說，如何均衡醫(yī)療衛(wèi)生政策中各方的利益以實(shí)現(xiàn)人民健康利益最大化是一個(gè)難題。合理的體制并非是單純追求一部分人民健康利益最大化而忽視其他群體利益的體制，在醫(yī)改中應(yīng)當(dāng)追求的是在現(xiàn)行的政治經(jīng)濟(jì)體制下得以長期維持的醫(yī)療衛(wèi)生體制，即醫(yī)療衛(wèi)生體制多為一種生產(chǎn)關(guān)系的存在，應(yīng)當(dāng)適應(yīng)并促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

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(編輯 薛云)

Dilemma and policy proposal for the ethical value of new health care reform: From the perspective of Diagnosis Related Groups

YEZi-hui1,2,WANGZhao-liang1,2

1.SchoolofHumanities&SocialScience,AnhuiMedicalUniversity,HefeiAnhui230032,China2.MedicalHumanitiesResearchCenter,AnhuiMedicalUniversity,HefeiAnhui230032,China

Health care policy should follow principles of total efficiency, no-harm, fairness and justice as ethical standards for public policy. Diagnosis Related Groups(DRGs) as a sign of new health care reform (NHCR) is implemented as a pilot program across the country, with the obvious function of suppressing excessive growth in medical costs and over-treatment. From the dimension of ethical values, the DRGs has avoided unethical individuals, followed the principle of total efficiency and achieved the equalization of social security. However it has also increased ethical risks and been adverse to the development of medical research. To realize the reasonable development of DRGS, the construction of DRGs must be improved, and security policies must be reasonable and feasible; orderly measures must be established to ensure promotion and implementation; the government’s financial investment must be increased to protect the social welfare of public hospitals; a sound communication mechanism must be implemented, and interaction between medical institutions and insurance institutions must be strengthened.

New health care reform; Ethical value; Value standard; Diagnosis Related Groups

安徽省高校人文社科重大項(xiàng)目(SK2014ZD0036)；南京醫(yī)科大學(xué)人文醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心資助課題；安徽省“研究生千人計(jì)劃”項(xiàng)目；安徽醫(yī)科大學(xué)重點(diǎn)學(xué)科(201003-09)階段性研究成果

葉子輝，男(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)人文、馬克思主義人文關(guān)懷。E-mail:yeke1991@hotmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.008

2014-10-27

2014-12-25