李福春137400內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院泌尿外科

后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的臨床應(yīng)用(附腎癌216例報告)

李福春
137400內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院泌尿外科

目的：探討腹膜后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的臨床療效。方法：2009年1月-2014年6月收治局限性腎癌行腹膜后根治性腎切除術(shù)患者216例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：216例全部成功切除，無中轉(zhuǎn)開放，出現(xiàn)血腫1例，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺引流后治愈出院。手術(shù)時間80～240 min，術(shù)中出血量30～200 mL，術(shù)后隨訪3～24個月，未見嚴(yán)重并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論：腹膜后根治性腎切除術(shù)是微創(chuàng)的手術(shù)方式，具有解剖清晰、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，可作為局限性腎癌的首選治療方法。

腎癌；后腹腔鏡；腎切除術(shù)

腎細(xì)胞癌是泌尿系、生殖系常見惡性腫瘤，50～70歲多發(fā)，目前局限性腎癌主要術(shù)式為根治性腎切除術(shù)。近年來，后腹腔鏡技術(shù)的開展對傳統(tǒng)的腎癌開放性手術(shù)提出了挑戰(zhàn)。2009年1 月-2014年6月收治局限性腎癌患者216例，行腹膜后根治性腎切除術(shù)，觀察其治療效果與安全性，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者216例，男156例，女60例，年齡36～68歲，平均52歲，其中，左側(cè)132例，右側(cè)84例，結(jié)核病組35例，術(shù)前均行抗癌治療2周，所有患者術(shù)前均行B超、泌尿系CT(平掃＋增強掃描)或磁共振檢查，腫瘤直徑3.0～7.5 cm，對側(cè)腎功能良好，臨床分期為T1N0M0 198例、T2N0M0 18例，患者經(jīng)術(shù)前各項常規(guī)檢查提示無嚴(yán)重臟器疾病并發(fā)癥，同時排除有后腹腔感染史、手術(shù)史及凝血功能異常者，可以耐受手術(shù)。

方法：在腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，氣管內(nèi)插管行全麻，健側(cè)臥位，腰部抬高，在肋脊角腰大肌外緣縱行切開2.0 cm，以深入示指為宜，然后以血管鉗分離肌層及腰背筋膜，以示指分離空間后，放入自制擴張器(將7.5號乳膠手套中指或拇指剪下，套在一個8號腦室引流管，用絲線扎緊)注水500 mL保證5 min取出，在術(shù)者引導(dǎo)下分別于腹中線髂嵴上緣2 cm穿刺，置入10 mm Trocar，腋前線肋緣下置入5 mm Trocar，肋脊角切口放入10 mm Trocar，縫合關(guān)閉切口，保持氣腹壓14 mmHg，提高腹腔鏡清除腹后脂肪，在腰大肌與腎周筋膜的腎側(cè)面縱行切開Gerota筋膜，游離上至膈肌，下至髂血管水平，近腎門處打開背側(cè)腎周筋膜，右側(cè)尋找下腔靜脈，左側(cè)尋及輸尿管，右側(cè)延下腔靜脈尋及找到腎動脈，分別上3個Hemolok，切斷腎動脈，在其下方找到腎靜脈，同樣方法切斷，于腰大肌前方找到輸尿管并游離，于中上段交界處上2個Hemolok后切斷，左側(cè)則延輸尿管上行腎門處可見搏動的動脈，如腎結(jié)核則大部分可見炎性增大淋巴樣，游離并切除，即可見腎動脈，剝離血管鞘后上3個Hemolok后切斷，即腎門處上1個，另上2個Hemolok，同樣切斷腎靜脈，然后在Gerota筋膜外徹底游離腎臟，整體切除，于擴大的腰部切口取出，置引流管，關(guān)閉切口。

結(jié)果

216例全部成功切除，無中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)時間80～240 min，術(shù)中出血量30～200 mL，術(shù)后隨訪3～24個月，未見嚴(yán)重并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。2例腎腫瘤位于腎上極的患者同時將腎上腺分離切除。1例術(shù)后出現(xiàn)血腫，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺引流后治愈出院。術(shù)后下床活動時間2～3 d，腹膜后引流管拔除時間3～4 d，腸功能恢復(fù)時間1～3 d，住院時間8～14 d。術(shù)后病理報告示透明細(xì)胞癌208例，混合性腎細(xì)胞癌2例，嗜酸性細(xì)胞瘤4例，乳頭狀細(xì)胞癌2例。術(shù)后隨訪 3～24個月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

討論

腎癌是泌尿生殖系常見腫瘤，其發(fā)病率高僅次于膀胱癌[1]。局限性腎癌是指腫瘤局限于Gerota筋膜內(nèi)[2]，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍組織浸潤和靜脈癌栓的患者。根治性腎切除是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，腎癌的大小并不是腹腔鏡手術(shù)選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)，常根據(jù)術(shù)者腹腔鏡手術(shù)的熟練程度[4]，其要求順序是先扎腎動脈、腎靜脈之后在Gerota筋膜外整塊切除，包括腎脂肪、腎臟、輸尿管上段等，術(shù)者的經(jīng)驗和熟練的手術(shù)技巧可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、住院時間短、患者術(shù)后恢復(fù)快已被大量文獻證實[5]。1990年后腹腔鏡開始在泌尿科領(lǐng)域普遍應(yīng)用，1991年美國華盛頓Clayman及其同事首次開展后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，Gaur(1992年)報道使用氣囊建立腹膜后腔，這一技術(shù)簡單、實用，手術(shù)視野清晰，操作精細(xì)，出血量少，術(shù)后疼痛輕，手術(shù)效果肯定，但術(shù)中不慎損傷腎動脈或下腔靜脈，應(yīng)沉著冷靜不慌，判斷血管方向及部位，果斷止血或暫時壓迫止血以吸引器或紗布、腎組織等，必要時果斷開放手術(shù)。

通過臨床實踐我們認(rèn)為腹腔鏡腎癌根治術(shù)可以達到開放手術(shù)的目的，作為微創(chuàng)術(shù)式，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[1]Jemal A,sieged R,ward E,et al.Cancer statestics,2008[J].Cancer.J Clin,2008,58(2): 71-96.

[2]楊軍,陳志朋,馬強,等.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的臨床療效[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,37(2):183-186.

[3]郭應(yīng)祿,周立群,主譯.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)[M].北京:北大醫(yī)院出版社,2009: 1854-1883.

[4]梅驊,陳凌武,高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,58(2):71-96.

[5]項明峰,劉飛,趙為廣,等.后腹腔下與開放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的比較[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(5):333-335.

Clinical application of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy(Attached report of 216 cases of renal cell carcinoma)

Li Fuchun
Department of Urology,the People's Hospital of Xing An Meng,Inner Mongolia 137400

Objective:To discuss the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy.Methods:216 patients with localized renal cell carcinoma treated with retroperitoneal radical nephrectomy were selected from January 2009 to June 2014.The clinical data were retrospectively analyzed.Results:All 216 cases had successful resection.There was no conversion to open.1 case had hematoma,and by B ultrasound-guided puncture drainage,he was cured.The operative time was 80～240 min,and blood loss was 30～200 mL.They were followed up from 3 to 24 months,and there were no serious complications and tumor recurrence or metastasis.Conclusion:Retroperitoneal radical nephrectomy was a minimally invasive surgical procedure,with clear anatomic structure,small trauma,less bleeding,rapid recovery and other advantages.It can be used as the preferred method of treatment for localized renal cell carcinoma.

Kidney cancer;Laparoscopic;Nephrectomy

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.27