朱怡

德陽市人民醫(yī)院醫(yī)療保險、價格管理科，四川德陽 618000

價格管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，一方面規(guī)范執(zhí)行國家醫(yī)院價格政策是公立醫(yī)院的基本要求，另一方面通過醫(yī)療服務(wù)收費支持公立醫(yī)院正常運營和健康發(fā)展。公立醫(yī)院開展價格管理，對于實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值、體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性具有重要意義。以德陽市人民醫(yī)院為例，探討了公立醫(yī)院價格管理中面臨的問題，結(jié)合醫(yī)院實際情況提出價格管理各項舉措，并探索性分析醫(yī)院價格管理工作未來的發(fā)展方向。

1 公立醫(yī)院價格管理工作的意義

1.1 執(zhí)行醫(yī)藥價格政策是公立醫(yī)院公益性的重要體現(xiàn)

公立醫(yī)院作為國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的主體，執(zhí)行國家醫(yī)藥價格政策是一項基本要求。事實上，只要是非營利性醫(yī)院，包括社會資本經(jīng)營的民營醫(yī)院，都必須嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)的醫(yī)藥價格政策。近年來，醫(yī)療價格與醫(yī)療費用一直是社會媒體關(guān)注的社會熱點和民生問題，醫(yī)療費用是否規(guī)范合理已經(jīng)成為群眾判斷公立醫(yī)院是否堅持公益性的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 醫(yī)藥價格是醫(yī)院收入的主要政策依據(jù)

在實施新的醫(yī)院財務(wù)制度和醫(yī)院會計制度以后，醫(yī)院收入可以分為醫(yī)療收入、財政補助收入、科教項目收入和其他收入，但是除了極少數(shù)大型教學(xué)醫(yī)院以外，絕大多數(shù)公立醫(yī)院超過90%以上的收入仍然是醫(yī)療收入，而醫(yī)療收入的多少和醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)在很大程度上都依賴著現(xiàn)行的醫(yī)藥價格政策。

1.3 價格管理是醫(yī)保支付的前提依據(jù)

在實施全民醫(yī)保以后，醫(yī)保已經(jīng)成為醫(yī)院最大的買方。醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的醫(yī)療服務(wù)項目價格信息庫是與醫(yī)保保險庫對接的基礎(chǔ)，醫(yī)療服務(wù)項目的準(zhǔn)入和定價是申請納入醫(yī)療保險目錄的前提。另一方面，醫(yī)療保險機構(gòu)在支付時會再次核查醫(yī)院收費的合規(guī)性，對不合規(guī)的費用不予支付，通過醫(yī)保再次有效限制和杜絕過錯收費及過度醫(yī)療等行為。

1.4 醫(yī)療價格是各級主管部門檢查的重點

由于醫(yī)療費用是社會各界關(guān)注的民生熱點問題，每年都會接受來自發(fā)改委、衛(wèi)計委、醫(yī)療保險、第三方審計的專項檢查，來各級上級主管部門的壓力迫使公立醫(yī)院必須做好價格管理工作。

2 公立醫(yī)院價格管理的問題

2.1 價格政策本身弊端

2.1.1 價格結(jié)構(gòu)不合理 目前該院執(zhí)行價格政策主體是2005年出臺的《德陽市醫(yī)療服務(wù)價格（試行）》，存在治療、手術(shù)項目價格過低，檢查檢驗價格偏高的特點。以“住院診查費”為例，該項目包含了每日查房（包括三級醫(yī)師查房），了解患者病情，討論診療方案、書寫病歷以及住院醫(yī)生24 h在院觀測患者病情等內(nèi)容，但該項收費標(biāo)準(zhǔn)僅為4元/d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會平均勞動成本，更不用說反映醫(yī)生技術(shù)勞動價值。國家三部委在制定2012版新規(guī)范時也明確表示現(xiàn)行價格政策存在價格結(jié)構(gòu)不合理的問題。

2.1.2 價格水平不統(tǒng)一 自衛(wèi)生部2001版 《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》出臺以后，醫(yī)療服務(wù)價格開始遵循“中央管項目，地方管價格”的原則，盡管全國醫(yī)院使用相同的項目編碼和名稱，但是各地價格水平不統(tǒng)一，東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)普遍高于西部地區(qū)，如“120500003小清創(chuàng)縫合”廣東二甲醫(yī)院價格標(biāo)準(zhǔn)為119元/次，德陽價格同級醫(yī)院的價格標(biāo)準(zhǔn)僅為30元/次[1]。即使在四川省內(nèi)，各地價格也存在較大差異，德陽市各類手術(shù)項目價格普遍低于成都地區(qū)。如常用項目“330100005全身麻醉”成都市二甲醫(yī)院價格標(biāo)準(zhǔn)為800元/2h，而德陽市二甲醫(yī)院價格標(biāo)準(zhǔn)為330元/2h。

2.1.3 動態(tài)管理欠缺 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，部分新技術(shù)、新項目、新設(shè)備、新材料無法找到相應(yīng)政策依據(jù)，醫(yī)療服務(wù)收費項目未能及時更新，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格政策已經(jīng)不能完全滿足臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的需要。同時，由于各種衛(wèi)生材料均從市場購入，其價格不斷上漲，但醫(yī)療服務(wù)項目價格沒有進(jìn)行動態(tài)管理，一直維持著十年前的收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療成本上漲的部分只能由醫(yī)院承擔(dān)。

2.2 醫(yī)院自身問題

2.2.1 醫(yī)院價格管理職責(zé)劃分不明確 盡管衛(wèi)規(guī)材發(fā)[2011]32號規(guī)定要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立價格管理部門，明確一名負(fù)責(zé)人主管此項工作，并根據(jù)床位數(shù)配備相應(yīng)人數(shù)的專職價格管理人員，但是從作者了解的現(xiàn)狀來看，目前各醫(yī)院價格管理職能通常依托其他職能部門進(jìn)行辦公，部分醫(yī)院將價格管理職能設(shè)在醫(yī)保辦，部分醫(yī)院將價格管理職能設(shè)在經(jīng)管辦，還有的設(shè)在財務(wù)部，僅有少數(shù)醫(yī)院將價格管理職責(zé)單獨劃分成科室。從醫(yī)院管理全局來看，將價格管理職能設(shè)在其他職能科室都將對價格管理職責(zé)的獨立發(fā)揮產(chǎn)生影響，如設(shè)在醫(yī)保辦可能受醫(yī)?？刭M政策影響導(dǎo)致部分應(yīng)該收費的項目不能收費，設(shè)在經(jīng)管辦可能受績效考核的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等因素影響縱容臨床科室套用項目收費，因此對價格管理職責(zé)的劃分是影響醫(yī)院價格管理水平的重要因素。

2.2.2 醫(yī)護(hù)人員對政策認(rèn)識理解不足 從院內(nèi)外價格檢查結(jié)果來看，無論是多收費、少收費、收費無依據(jù)、套用項目收費或自立項目收費主要都是因為醫(yī)護(hù)人員對現(xiàn)行價格理解不足造成的。目前全國絕大多數(shù)公立醫(yī)院都是采用醫(yī)院信息系統(tǒng)完成收費的，信息系統(tǒng)內(nèi)價格項目信息都是根據(jù)各地政策直接導(dǎo)入的，因此發(fā)生收費差錯主要是醫(yī)護(hù)人員對政策理解不足，選擇使用了錯誤的收費項目，或者提供了服務(wù)沒有找到正確的收費項目，或者是沒有在病歷中完善相應(yīng)的收費依據(jù)造成的。

3 該院價格管理工作實際舉措

面對上述公立醫(yī)院價格管理中的問題，我院嘗試探索建立一套行之有效的價格管理模式，做到規(guī)范執(zhí)行國家各項價格政策，協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門和臨床科室之間的工作，努力爭取上級主管部門對醫(yī)院價格工作的支持，最終目的是促進(jìn)醫(yī)院和諧健康的持續(xù)發(fā)展。

3.1 建立價格管理三級組織機構(gòu)，明確職責(zé)劃分

建立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、價格管理辦公室和有關(guān)醫(yī)藥物資采購部門組成的醫(yī)院價格管理體系，建立價格管理委員會—價格管理辦公室—兼職價格管理員的三級管理組織機構(gòu)。價格管理委員會由院長擔(dān)任主任委員，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副主任委員，委員會成員由價格管理辦公室、紀(jì)檢監(jiān)察、醫(yī)教部、護(hù)理部、運營管理部、物資管理部門及各片區(qū)主任、護(hù)士長等組成。委員會全面負(fù)責(zé)院內(nèi)價格管理的組織與協(xié)調(diào)工作，制定院內(nèi)制度、考核辦法和討論決定醫(yī)院價格管理其他重要問題。價格管理辦公室負(fù)責(zé)督促各科室落實執(zhí)行國家醫(yī)藥價格政策，指導(dǎo)臨床醫(yī)技科室規(guī)范收費、合理收費，開展價格公示，接受費用投訴和咨詢，協(xié)助上級開展成本調(diào)查和醫(yī)藥價格檢查等等。各科室兼職價格管理員負(fù)責(zé)督促本科室規(guī)范執(zhí)行價格政策，對新增和修訂醫(yī)療服務(wù)項目價格進(jìn)行申報，接受本科室價格咨詢和投訴等等。

3.2 健全價格管理制度，規(guī)范工作流程

按照衛(wèi)生部《醫(yī)療價格內(nèi)部價格管理暫行規(guī)定》的要求，并在與同行的工作經(jīng)驗交流學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，先后制定了《醫(yī)藥價格管理制度》、《醫(yī)藥價格公示及查詢制度》、《醫(yī)療費用清單制度》、《價格投訴管理制度》、《醫(yī)藥價格監(jiān)督自查制度》、《醫(yī)療服務(wù)項目成本核算制度》、《新增或修訂醫(yī)療服務(wù)項目價格申報制度》、《價格管理獎懲制度》、《價格管理信息化》等12項制度，并在健全價格管理制度的基礎(chǔ)上，先后梳理了《新增或修訂醫(yī)療服務(wù)項目管理流程》、《醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整流程》、《臨床記費與審核流程》、《院內(nèi)衛(wèi)材領(lǐng)用記費流程》、《門診患者退費流程》等12個價格管理工作流程，從工作流程上加以規(guī)范。

3.3 加強院內(nèi)培訓(xùn)，確保政策執(zhí)行

人員素質(zhì)是新時期醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的根本保障，要根據(jù)醫(yī)院工作特點和病患的服務(wù)期望，加強人員培訓(xùn)，提高醫(yī)院服務(wù)水平。從醫(yī)院物價管理上來看，價格管理工作需要價格管理辦公室、設(shè)備科、藥劑科、信息科等院內(nèi)多個部門的共同協(xié)助，需要醫(yī)護(hù)人員共同配合選擇正確收費項目，并在病歷中完善相應(yīng)收費依據(jù)。加強人員培訓(xùn)，應(yīng)當(dāng)做到：首先，加強對信息科、藥劑科、設(shè)備科相關(guān)工作人員的價格政策培訓(xùn)，保證藥品、衛(wèi)材價格按照國家加價率準(zhǔn)確無誤的執(zhí)行，費用信息系統(tǒng)中各項目價格、計價單位準(zhǔn)確無誤；其次，加強對全院醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，樹立規(guī)范收費合理收費意識，幫助他們對現(xiàn)行價格政策、引進(jìn)新設(shè)備、新衛(wèi)材或者開展新技術(shù)新項目的收費申報流程有一定了解；最后，針對科室使用的項目特點，到臨床科室開展針對性的指導(dǎo)，減少和杜絕各類收費差錯的發(fā)生。

3.4 實施項目成本核算，開展收費申報

醫(yī)療服務(wù)項目成本核算是項目定價的前提和基礎(chǔ)。2012年5月國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合組織修訂了新《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》，各省市開始組織公立醫(yī)院開展成本測算，為下一步項目定價提供依據(jù)。作者所在醫(yī)院作為本地區(qū)三甲醫(yī)院代表成為主要測算點，測算工作于2013年3月啟動，經(jīng)歷了新舊項目對接、數(shù)據(jù)搜集與整理、人員培訓(xùn)、軟件開發(fā)與數(shù)據(jù)計算匯總四個階段，基本完成新《規(guī)范》中主要項目的成本測算工作。針對每年各臨床科室開展新技術(shù)、新項目的，價格管理辦公室事前都會開展收費審核，審核無收費標(biāo)準(zhǔn)的，按照《新增或修訂醫(yī)療服務(wù)項目價格制度》規(guī)定，開展成本測算，向上級主管部門進(jìn)行收費申報。

3.5 開展價格自查，強化內(nèi)部監(jiān)督

為加強院內(nèi)價格管理，規(guī)范收費行為，該院持續(xù)開展醫(yī)藥價格自查，具體包括藥品價格自查、衛(wèi)材價格自查和醫(yī)療費用價格自查。藥品、衛(wèi)材自查主要是檢查藥品、衛(wèi)材價格是否按照價格政策規(guī)定的加成率執(zhí)行，醫(yī)療費用自查主要檢查臨床科室是否選擇正確項目進(jìn)行收費、有無收費依據(jù)等。價格管理辦公室不定期組織開展藥品價格自查和衛(wèi)材價格自查，藥劑科或設(shè)備科工作人員配合進(jìn)行。價格管理辦公室每季度末組織開展出院病人費用大檢查，平時不定期進(jìn)行在院病人收費合規(guī)性檢查和費用知情率調(diào)查，對全院普遍存在的問題在內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公布，對科室存在的問題通過《價格檢查科室存在問題反饋表》在辦公系統(tǒng)中發(fā)送給科室管理者，從醫(yī)院價格管理角度提出整改建議，并請科室及時反饋整改結(jié)果，通過這一舉措進(jìn)一步規(guī)范和完善醫(yī)院價格管理工作。

3.6 開展價格公示與查詢，主動接受社會監(jiān)督

由于醫(yī)療費用構(gòu)成方式復(fù)雜，群眾對醫(yī)療費用構(gòu)成不了解，加上媒體負(fù)面報道造成了對醫(yī)療機構(gòu)的不信任，一旦出現(xiàn)費用問題，容易激化醫(yī)患矛盾。因此，除了規(guī)范內(nèi)部收費外，我院采取多種辦法進(jìn)行價格公示，增加醫(yī)療費用透明度，從根本上消除患者對費用的疑慮。例如，在醫(yī)院醒目位置公示常用醫(yī)療服務(wù)項目價格、常用藥品價格和耗材價格，要求護(hù)士在患者入院時做好費用宣傳解釋工作，設(shè)置自動查詢機方便病人進(jìn)行醫(yī)療費用的自助查詢，向出院患者免費提供費用明細(xì)清單等等，從源頭上消除費用糾紛。

4 下一步醫(yī)院價格工作思考

4.1 加強信息化手段在價格管理中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的醫(yī)院價格管理主要依靠管理人員自身進(jìn)行，但是隨著信息技術(shù)的發(fā)展，為醫(yī)院價格管理工作提供了更為便捷有效的方法。例如，在收費流程方面，通過自助查詢機、自助掛號機和自助繳費機更加便捷的完成收費工作；在開展成本測算工作時，可以利用醫(yī)院信息系統(tǒng)搜集醫(yī)院開展的項目名稱、次數(shù)和年度消耗的物資品種、金額，大大簡化了成本測算前期的繁瑣的數(shù)據(jù)搜集工作，并且保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；在開展院內(nèi)監(jiān)督自查時，可以通過查閱在架電子病歷和費用清單，能夠?qū)嵤┍O(jiān)控醫(yī)院各科室收費情況，更能及時發(fā)現(xiàn)收費差錯或問題；在規(guī)范衛(wèi)材收費時，可以通過費用系統(tǒng)中預(yù)先設(shè)置好可以收費衛(wèi)材品種，并實施出入庫管理，從而嚴(yán)格控制衛(wèi)材記費品種和記費數(shù)量。在今后還可以繼續(xù)增加數(shù)據(jù)挖掘、智能化醫(yī)療項目成本測算系統(tǒng)、智能收費差錯警示系統(tǒng)等功能，以便進(jìn)一步提升醫(yī)院價格管理水平[2]。

4.2 探索2012版價格項目的自主定價

根據(jù)國務(wù)院審議通過的《近期加快推進(jìn)價格改革工作方案》和《四川省進(jìn)一步深化價格改革總體方案》、《關(guān)于近期加快推進(jìn)價格改革的指導(dǎo)意見》，四川省近期出臺了《四川省發(fā)展和改革委員會、四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會、四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格改革的通知》，明確提出轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)價格管理方式，在全面放開非公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)價格管理方式。按照《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》分類，公立醫(yī)療機構(gòu)廣泛開展的、與患者密切相關(guān)的基本醫(yī)療服務(wù)項目價格（包括診察費、一般治療操作、護(hù)理、實驗室診斷、影像學(xué)診斷和床位費）實行政府指導(dǎo)價，開展的其他醫(yī)療服務(wù)項目價格（其中特需醫(yī)療服務(wù)價格、外國來華醫(yī)師短期行醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格、正畸（口腔）、美容、末病治療（中醫(yī)）事后備案）由醫(yī)療機構(gòu)確定，并報當(dāng)?shù)匕l(fā)展改革委、衛(wèi)計委備案同意后執(zhí)行。自主定價對公立醫(yī)院價格管理提出了更高的要求，要求價格管理人員提升素質(zhì)，綜合考慮成本、需求和市場競爭等綜合因素進(jìn)行定價。通過制定合理的價格水平，既能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，又不能加重患者的負(fù)擔(dān)，同時兼顧公立醫(yī)院的健康發(fā)展是每個醫(yī)院價格管理人員未來探索的方向[3]。

[1]王海銀，彭穎，賀淵峰，等.國內(nèi)六市現(xiàn)行綜合類醫(yī)療服務(wù)價格比較研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015,34(1):56-59.

[2]游茂.醫(yī)療服務(wù)價格信息化管理探討術(shù)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013,32（2）：35-37.

[3]朱怡.基于服務(wù)營銷理論的醫(yī)院價格策略探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011.