朱國安028000內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院

急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂6例臨床分析

朱國安
028000內(nèi)蒙古通遼市醫(yī)院

目的：探討和分析急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂的危險(xiǎn)因素、發(fā)病規(guī)律、早期診斷、臨床表現(xiàn)及防治措施。方法：根據(jù)臨床表現(xiàn)，并通過心包穿刺或心臟超聲，6例患者被確診為急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂。結(jié)果：6例心臟破裂患者呼吸心跳停止，心臟按摩、高級心肺復(fù)蘇無效。結(jié)論：心臟破裂多發(fā)生于高血壓、老年高齡、心絞痛劇烈反復(fù)發(fā)作的患者，用力排便、咳嗽、情緒因素也可導(dǎo)致心臟破裂。急性前壁心肌梗死、透壁性心肌梗死最易并發(fā)心臟破裂。

急性心肌梗死；心臟破裂；臨床分析

心臟破裂是急性心肌梗死的一種致命性的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，是心肌梗死死亡的主要原因，死亡率高，診斷困難，病情變化迅速，可突然發(fā)生心臟驟停。2010-2012年收治心肌梗死患者984例，其中并發(fā)心臟破裂6例，通過初步探討和分析發(fā)病規(guī)律、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及防治措施來提高對心臟破裂的認(rèn)識，對心臟破裂患者作出快速診斷，挽救患者生命。

資料與方法

2010-2012年收治急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂患者6例，其中室間隔穿孔2例，心室游離壁破裂3例，乳頭肌斷裂1例。男2例，女4例，老年組5例(年齡＞70歲)，成年組1例(年齡52歲)，高血壓2例，糖尿病合并高血壓4例，劇烈胸痛3例，反復(fù)心絞痛發(fā)作史4例，突然血壓下降、全收縮期雜音、急性右心衰竭3例。首發(fā)心肌梗死4例，再次心肌梗死2例。

診斷方法：6例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)：均有劇烈胸痛再發(fā)，任何止痛劑無效。心電圖ST-T改變，出現(xiàn)各種類型心律失常，血流動力學(xué)迅速惡化，急性右心衰竭，突然出現(xiàn)低血壓，新出現(xiàn)伴有收縮期震顫的全收縮期雜音。心臟壓塞，嚴(yán)重心源性休克等表現(xiàn)。并通過心包穿刺或心臟超聲，被確診為急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂。

結(jié)果

984例急性心肌梗死患者，并發(fā)心臟破裂6例，均為透壁性心肌梗死，下后壁伴右心室梗死1例，前側(cè)壁心肌梗死3例，乳頭肌斷裂1例為廣泛前壁心肌梗死，室間隔穿孔2例。急性心肌梗死后發(fā)生心臟破裂的時(shí)間：發(fā)病后24 h內(nèi)3例，發(fā)病后3 d 1例，發(fā)病后4 d 1例，發(fā)病后第2周1例。老年高齡5例，女性發(fā)病高于男性。糖尿病合并高血壓4例，高血壓2例，急性心肌梗死后血壓持續(xù)升高6例。用力排便1例，情緒激動2例，劇烈胸痛6例，心絞痛反復(fù)發(fā)作4例。6例劇烈胸痛再發(fā)，面色蒼白，表情恐懼，出冷汗，血流動力學(xué)迅速惡化，出現(xiàn)心源性休克，心臟壓塞。3例突然的低血壓及嚴(yán)重的心力衰竭。1例心尖部聞及響亮的全收縮期雜音，并放射至腋部。2例胸骨左緣3～4肋間聞及粗糙全收縮期雜音，并伴有明顯的震顫。病情迅速惡化，意識消失，呼吸心跳停止，給予心臟按摩沒有起效，心臟起搏及急救藥物均無效。通過心包穿刺或心臟超聲，6例患者被確診為急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂。其中室間隔穿孔2例，心室游離壁破裂3例，乳頭肌斷裂1例。

討論

心臟破裂是一種致命性的、危急的、嚴(yán)重的疾病，在臨床中很難對其做出快速準(zhǔn)確的診斷。心肌梗死患者心臟破裂發(fā)生有兩個(gè)高峰，分別為發(fā)病后24 h和3～7 d。Lewis在心臟破裂患者中發(fā)現(xiàn)，26例(33%)在梗死后24 h內(nèi)心臟破裂，67例(84%)在梗死后第1周發(fā)生，其余的患者發(fā)生在梗死后的第2周[1]。如果破裂發(fā)生在梗死區(qū)中心部位，一般是在梗死后第2周發(fā)生。女性、老年、高血壓患者首次發(fā)生心肌梗死的，心臟破裂發(fā)生率高。難以控制的劇烈胸痛和反復(fù)發(fā)作的心絞痛也是心臟破裂高發(fā)的重要指示，心臟破裂多發(fā)生在透壁性心肌梗死，尤其是側(cè)壁、前壁、心尖部、后壁，該部接受左冠狀動脈前降支終末分支供血，側(cè)支循環(huán)差，無左心室肥厚等。由于患者病史較短，側(cè)支循環(huán)差，導(dǎo)致預(yù)后欠佳，是促進(jìn)心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥的原因之一[2]。同時(shí)應(yīng)用某些藥物，如腎上腺皮質(zhì)激素、強(qiáng)心苷、溶栓藥物、非類固醇類抗炎藥是可能的危險(xiǎn)因素。沒能進(jìn)行早期及時(shí)有效的再灌注治療是心臟破裂的危險(xiǎn)因素。心臟破裂前常有明顯的誘因，如咳嗽、劇烈嘔吐、躁動不安、用力排便、過早下床活動、情緒激動等。

該病的診斷依據(jù)：①在心電圖的檢查中出現(xiàn)各種類型的心律失常，通過電軸左偏和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯來判斷心臟破裂面積的大??；②X線顯示肺血管陰影增強(qiáng)，心臟陰影擴(kuò)大，提示有嚴(yán)重的肺瘀血現(xiàn)象；③急性心肌梗死發(fā)生的第1周內(nèi)突然出現(xiàn)的在胸骨左緣第3～4肋間為中心的全收縮期雜音及震顫；④根據(jù)心臟超聲檢查，判斷出向左還是向右分流和穿孔的位置，可發(fā)現(xiàn)左室擴(kuò)大，乳頭肌斷裂及反轉(zhuǎn)至左室腔內(nèi)等特征。有研究報(bào)道，心臟破裂距AMI發(fā)作的平均時(shí)間3.58 d，AMI發(fā)作后第1周是病理軟化期，梗死區(qū)病變還未完全發(fā)生纖維化和瘢痕修復(fù)，最容易發(fā)生FRW，故應(yīng)該警惕出現(xiàn)FRW的先兆，如心包摩擦音，煩躁，劇烈胸痛，無法解釋的ST段抬高[3]。這個(gè)時(shí)間段要特別注意發(fā)生心臟破裂的危險(xiǎn)信號，如劇烈胸痛、任何止痛劑不能緩解、血流動力學(xué)迅速惡化等。預(yù)防心臟破裂最重要的決定因素是早期成功進(jìn)行再灌注治療和開放側(cè)支循環(huán)。所以冠狀動脈血管重建治療是預(yù)防心肌梗死并發(fā)心臟破裂的最重要措施。同時(shí)應(yīng)密切觀察病情，注意早期臨床表現(xiàn)的識別，減少導(dǎo)致心臟破裂的各種危險(xiǎn)因素，如絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，根據(jù)病情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，切勿用力排便，保持大便通暢。采取有效的止痛措施，合理應(yīng)用降壓藥物，應(yīng)用升壓藥治療時(shí)要特別慎重。

[1]Lcwis A J,et al.Clinical and pathologic features of post infarction cardic rupture[J].Amer J cardial,1970,32:232.

[2]郭遠(yuǎn)林,姚民,吳元,等.急性心肌梗死并發(fā)室間隔破裂的臨床特征及冠狀動脈造影特點(diǎn)分析[J].中華心血管雜志,2005,33(8): 708-712.

[3]錢庚,王峙峰,劉宏斌,等.急性心肌梗死并發(fā)左心室游離壁破裂43例的臨床特點(diǎn)[J].中華心血管病雜志,2011,39(9):812-815.

Clinical analysis of 6 cases of acute myocardial infarction combined with cardiac rupture

Zhu Guo'an
Tongliao City Hospital of Inner Mongolia 028000

Objective:To explore and analyze the risk factors,pathogenesis regularity,early diagnosis,clinical manifestations and prevention measures of acute myocardial infarction combined with cardiac rupture.Methods:According to the clinical manifestations,and through the pericardial puncture or echocardiography,6 patients were diagnosed as acute myocardial infarction combined with cardiac rupture.Results:6 patients with cardiac rupture had stopped heart and breathing,the cardiac massage and advanced cardiopulmonary resuscitation were invalid.Conclusion:Cardiac rupture occurres in patients with hypertension,elder, acute recurrent angina pectoris,forced defecation,cough,emotional factors can also lead to cardiac rupture.Acute anterior wall myocardial infarction,transmural myocardial infarction are most easily combined with cardiac rupture.

Acute myocardial infarction;Cardiac rupture;Clinical analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.9