葉臻，薛斌

重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016

皮膚是人體面積最大的器官，可有效防止水分、電解質(zhì)與血漿蛋白丟失，還可抵御病原體、毒物進(jìn)入，抵擋機(jī)械性損傷，抵御紫外線傷害，皮膚還具有感覺(jué)、分泌、排泄等功能。但在日常生活中，不可避免出現(xiàn)皮膚損傷，燒傷創(chuàng)面是最常見(jiàn)的皮膚創(chuàng)面之一。燒傷后抵御微生物入侵天然屏障的皮膚受損，創(chuàng)面滲出液、壞死組織是細(xì)菌良好的生存條件，嚴(yán)重?zé)齻颊叱０橛芯植炕蛉砀腥?。在重新建立皮膚屏障之前，感染始終威脅患者生命安全，燒傷后一切病理狀態(tài)均與燒傷創(chuàng)面有關(guān)，有效的處理燒傷創(chuàng)面是防治燒傷局部和全身感染的根本性措施。敷料是為傷口愈合提供特殊功能的醫(yī)用材料，可為創(chuàng)面提供物理屏障、具有低黏合性，同時(shí)具有填充、止血作用。生物敷料、銀敷料、藻酸鹽敷料是當(dāng)前燒傷創(chuàng)面治療應(yīng)用最廣的3種敷料，該文就三者利弊進(jìn)行概述。

1 生物敷料

生物敷料是指具有生物特性的敷料，按照材料來(lái)源又可分為人造生物敷料和異體組織創(chuàng)面覆蓋物兩大類，前者主要由膠原、殼聚糖、透明質(zhì)酸等材料制備，后者主要由豬等動(dòng)物皮膚制備。

1.1 生物敷料在燒傷創(chuàng)面治療中的利弊

1.1.1 優(yōu)勢(shì) 不同種類的生物敷料功效不盡相同，如改良后的羊膜具有透氣性好、易于附著、無(wú)免疫原性等效果，輻照豬皮被廣泛應(yīng)用于Ⅱ度燒傷及消痂后出創(chuàng)面，效果較好，可加速新鮮皮膚深層，膠原類敷料具有一定的止血促凝、誘導(dǎo)多種細(xì)胞增殖分化作用，殼聚糖保濕、透氣、止血效果較好，還可作為藥物載體，賦予其抗菌功能，且殼聚糖免疫原性弱、生物相容性好、無(wú)毒，有廣譜抑菌作用、止血止痛作用，是目前臨床應(yīng)用最廣的現(xiàn)代敷料之一[1]。目前可供選擇的生物敷料較多，無(wú)論是人工合成亦或是來(lái)自于異體組織材料制得的生物敷料都各有優(yōu)勢(shì)。

1.1.2 弊端 生物敷料相較于銀敷料、藻酸鹽敷料種類更多，不同種敷料效果不盡相同，在燒傷創(chuàng)面治療中，采用何種敷料尚無(wú)明確定論，相較于銀敷料其抗菌殺菌效果無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，相較于藻酸鹽其保濕效果亦無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，目前尚無(wú)一種同時(shí)兼有抗菌、保濕、促傷口愈合等功能的敷料。

1.2 生物敷料在燒傷創(chuàng)面治療中的適應(yīng)范圍

生物敷料據(jù)功效不同適應(yīng)燒傷類型、創(chuàng)面處理階段也不盡相同，但總體而言，適用于Ⅱ度、Ⅲ度淺度皮膚燒傷創(chuàng)面，也適用于皮膚深度燒傷植皮術(shù)后處理。急性期應(yīng)用生物敷料有助于加速創(chuàng)面結(jié)痂，起到屏障作用，預(yù)防感染，愈合期使用可加速再上皮化過(guò)程，縮短愈合時(shí)間，還可減少瘢痕遺留、減少色差。

2 銀敷料

銀是一種天然的抗菌材料，具有廣譜抗菌特性，銀離子常用于防治肺部感染、性傳播疾病、腹膜炎等感染性疾病，銀離子殺菌效率高、不易產(chǎn)生耐藥，在新型抗生素作用越來(lái)越弱、耐藥菌情況日益嚴(yán)重的當(dāng)下，銀在感染性疾病防治中的價(jià)值越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界重視。前文提到防治燒傷創(chuàng)面感染是治療燒傷的關(guān)鍵，含有銀離子的敷料因具有較強(qiáng)的防治感染作用，在燒傷創(chuàng)面處理中具有巨大價(jià)值。

2.1 銀敷料在燒傷創(chuàng)面中的應(yīng)用利弊

2.1.1 優(yōu)勢(shì) 銀敷料一般是指含有納米銀的敷料，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為納米銀具有較好的殺菌作用，納米銀可與菌體中的酶蛋白-SH迅速結(jié)合，使相關(guān)酶失活，致細(xì)菌死亡，納米銀還可與細(xì)菌中的DNA堿基結(jié)合，使DNA變性無(wú)法復(fù)制，阻斷細(xì)菌繁殖，納米銀原子排列活性極強(qiáng)，可殺死細(xì)菌、真菌、支原體等病原微生物，對(duì)于燒傷創(chuàng)傷而言，殺菌是選擇敷料的重要標(biāo)準(zhǔn)。銀敷料抗菌作用持久，當(dāng)銀離子從抗菌粉體中釋放出來(lái)后，可與菌體細(xì)胞膜及膜蛋白質(zhì)結(jié)合，當(dāng)細(xì)菌被殺滅后，Ag又從細(xì)菌菌體中游離出來(lái)，發(fā)揮持續(xù)殺菌活動(dòng)[2]。

相較于其他抗生素，納米銀耐藥發(fā)生率較低，對(duì)于深度燒傷創(chuàng)面，銀敷料可有效殺滅創(chuàng)面內(nèi)定植細(xì)菌，預(yù)防感染，減少滲液。納米銀還具有一定的抗炎作用，減少創(chuàng)面MMPS水平，部分燒傷患者受損組織較深，炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，納米銀可通過(guò)抑制TNF-α表達(dá)而發(fā)揮抗炎效果，甚至誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，加速壞死組織清除，患者結(jié)痂時(shí)間快，毒素吸收明顯減少，發(fā)熱時(shí)間明顯縮短[3]。

納米銀敷料非常安全，盡管燒傷患者大量使用銀敷料，但卻少有不良反應(yīng)報(bào)告，目前尚無(wú)局部應(yīng)用銀敷料引起銀質(zhì)沉著病報(bào)告。相較于磺胺嘧啶銀，納米銀過(guò)敏性反應(yīng)發(fā)生率低，且有助于促創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。相較于傳統(tǒng)敷料，含銀敷料更換次數(shù)明顯下降，可減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，減輕換藥對(duì)患者的刺激，提高患者依從性。一項(xiàng)多中心研究表明，納米銀敷料可有效縮短燒傷創(chuàng)面換藥次數(shù)，減輕疼痛，相較于傳統(tǒng)敷料，銀敷料盡管價(jià)格昂貴，但可通過(guò)減少護(hù)理費(fèi)用減輕患者負(fù)擔(dān)[4]。

2.1.2 弊端 納米銀敷料在燒傷創(chuàng)面中的主要弊端包括：①吸水性差不適用于滲出液較多燒傷患者治療，較深創(chuàng)面燒傷，在進(jìn)行創(chuàng)面處理后早期，可能有較多滲液，不適用于納米銀敷料，納米銀敷料相較于藻酸鹽促創(chuàng)面愈合優(yōu)勢(shì)并不明顯；②隨體性欠佳，對(duì)于輕度燒傷需出院患者并不適用，可能增加患者不適感，對(duì)于肢體遠(yuǎn)端燒傷，采用銀離子敷料可能影響患肢血流循環(huán)，進(jìn)而影響創(chuàng)面愈合；③對(duì)創(chuàng)面黏附性強(qiáng)，不利于換藥，可能刺激創(chuàng)面造成二次損傷。

2.2 銀敷料在燒傷創(chuàng)面中適應(yīng)范圍

銀離子敷料適用于無(wú)嚴(yán)重滲液，Ⅱ度、Ⅲ度淺度皮膚燒傷創(chuàng)面，也適用于已污染創(chuàng)面、已感染創(chuàng)面應(yīng)急處理，銀離子敷料有一定的比較優(yōu)勢(shì)。銀離子敷料在抗感染方面有一定的比較優(yōu)勢(shì)，故適用于暴露創(chuàng)面，對(duì)于無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間住院、帶敷料出院Ⅱ、Ⅲ度燒傷患者，銀離子敷料也有助于降低感染風(fēng)險(xiǎn)。銀離子敷料也適用于植皮后創(chuàng)面處理，含銀敷料可加速網(wǎng)狀上皮移植皮上皮化速度，促殘余創(chuàng)面修復(fù)，愈合時(shí)間明顯縮短，但美容效果并不理想，并不適用于面部等暴露處皮膚燒傷處理。對(duì)于大面積燒傷創(chuàng)面，銀離子敷料恐不適宜，盡管目前未證實(shí)銀離子有明顯組織毒性，但大量應(yīng)用，可致銀離子可大量進(jìn)入血液中，雖然含量較低，不會(huì)導(dǎo)致血清銀離子上升[5]，但存在潛在的使用風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于創(chuàng)面較深的燒傷，因換藥較頻繁，并不適用銀離子敷料。

3 藻酸鹽敷料

海藻纖維是一種新型的綠色環(huán)保科再生纖維，具有比較穩(wěn)定的物理機(jī)械性能與生物相容性，是醫(yī)用敷料制作常用材料。海藻酸鹽是一種水溶性聚合物，是一種理想的膠凝材料，可鎖住大量水分。當(dāng)創(chuàng)面在處于濕潤(rùn)環(huán)境中，上皮細(xì)胞從傷口邊緣遷移到受傷區(qū)域的速度明顯加快，故醫(yī)學(xué)界提出了濕性療法理論，藻酸鹽在吸收傷口滲出液后，敷料中的鈣離子可進(jìn)入替換滲出液中的鈉離子，在創(chuàng)面表面形成凝膠，防止水分喪失，維持適當(dāng)?shù)臐駶?rùn)環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合。

3.1 藻酸鹽敷料在燒傷創(chuàng)面中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

3.1.1 優(yōu)勢(shì) （1）高吸濕性：藻酸鹽敷料可大量吸收創(chuàng)面滲出液，滲出液在與海藻酸鹽接觸后，膨化形成柔軟的水凝膠，以濕熱鹽水淋洗便可輕易去除，膨化片體積也較小，易于揭除，且減少更換敷料次數(shù)，減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)，降低護(hù)理費(fèi)用。對(duì)于燒傷創(chuàng)面而言，頻繁更換敷料可增加創(chuàng)面暴露時(shí)間，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，更換敷料所造成的疼痛也讓患者難以忍受。海藻酸鹽敷料可有效保留滲出液，維持濕潤(rùn)環(huán)境，加速表皮細(xì)胞遷移速度，促各類生長(zhǎng)因子釋放，刺激肉芽形成，增強(qiáng)白細(xì)胞功能，增強(qiáng)創(chuàng)面抵御病原菌侵襲能力。

（2）生物相容性好、可降解：海藻酸鹽是一種天然提取的多糖，無(wú)毒、無(wú)致敏性，具有較好的生物相容性，可降解，屬于環(huán)境友好性材料。相較于普通敷料，可有效減輕對(duì)皮膚刺激，甚至可用于親屬間移植皮膚創(chuàng)面處理，燒傷患者親屬皮膚移植并不少見(jiàn)，生物相容性顯得尤為重要。美容美白效果較好，對(duì)與暴露部位的創(chuàng)面，美容效果也是敷料選擇的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。

（3）凝膠具有一定的填充效果：藻酸鹽敷料與滲出液作用形成的凝膠具有較強(qiáng)的膨化特性，滲出液被凝膠纖維束縛，使藻酸鹽繃帶具有“凝膠堵塞”特性，可減少滲出物的散布，減少膿液滲出，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于燒傷患者而言非常重要。

（4）高透氧性：藻酸鹽纖維在吸取滲液后形成的凝膠具有較好的親水性，含有大量自由基的凝膠成為氧氣傳遞通道，氧氣經(jīng)凝膠吸附、擴(kuò)散進(jìn)入創(chuàng)面，可避免傷口缺氧，預(yù)防厭氧菌感染[6]。

（5）可聯(lián)合其他療法：藻酸鹽產(chǎn)生的凝膠存在大量的-OH基團(tuán)，共混纖維具有較好的藥物緩釋作用，可與多價(jià)金屬離子配位，根據(jù)需要可將藻酸鹽敷料制備成各類含其他離子的敷料，賦予其抗感染、殺菌、除臭、防靜電與紫外線等功能[7]。

3.1.2 藻酸鹽敷料在燒傷創(chuàng)面中弊端 藻酸鹽敷料需要一定的濕度才可發(fā)揮作用，并不適用于干燥傷口、堅(jiān)硬壞死組織覆蓋創(chuàng)面，普通的藻酸鹽敷料抗菌殺菌效果差，可能不利于感染的預(yù)防。且單純?cè)逅猁}敷料促燒傷創(chuàng)面愈合能力有限，常需聯(lián)合其他療法。

3.2 藻酸鹽敷料在燒傷創(chuàng)面中的適用范圍

藻酸鹽敷料特別適用于滲液、創(chuàng)面較深、愈合時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)銀離子敏感、創(chuàng)面平面不整齊燒傷創(chuàng)面，如深度Ⅱ、Ⅲ級(jí)燒傷，還適用于清創(chuàng)后、引流后創(chuàng)面處理，可充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于淺度燒傷，藻酸鹽無(wú)明顯的比較優(yōu)勢(shì)。對(duì)于特殊類型燒傷，如化學(xué)藥劑燒傷，可選擇選擇特殊類型載藥藻酸液敷料。藻酸鹽敷料還適用于易發(fā)生厭氧菌感染創(chuàng)面處理，如伴有深度創(chuàng)口創(chuàng)面。

4 結(jié)語(yǔ)

生物敷料、銀敷料、藻酸鹽敷料是當(dāng)前燒傷創(chuàng)面治療應(yīng)用最廣的3種敷料各有優(yōu)劣，目前尚不可能完全滿足燒傷創(chuàng)面全程治療，應(yīng)根據(jù)燒傷的不同時(shí)期，不同部位的燒傷創(chuàng)面以及不同性質(zhì)的燒傷創(chuàng)面選擇不同的敷料。兼具保濕、抗菌、促創(chuàng)面愈合、改微循環(huán)等功能敷料還有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。

[1]Skórkowska-Telichowska K,Czemplik M,Kulma A,et al.The local treatment and available dressings designed for chronic wounds[J].J Am Acad Dermatol,2013,68(4):117-126.

[2]吳曉明,孫艷軍,孫奎,等.德莫林聯(lián)合納米銀醫(yī)用抗菌敷料治療老年Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(6):1291-1292.

[3]舒東.手術(shù)切口應(yīng)用納米銀抗菌敷料的意義及機(jī)理探討[J].醫(yī)藥論壇雜志,2012,33(1):48-49.

[4]Gong Y,Han GT,Zhang YM,et al.Antifungal activity and cytotoxicity of zinc,calcium,or copper alginate fibers[J].Biol Trace Elem Res,2012,148(3):415-419.

[5]任紅心,于彤,李曉天,等.納米銀抗菌凝膠在大鼠體內(nèi)主要臟器的分布[J].醫(yī)藥論壇雜志,2013,34(1):36-38.

[6]李建全,陶榮,王歡,等.藻酸醫(yī)用敷料的制備與開(kāi)發(fā)[J].中國(guó)產(chǎn)業(yè)用紡織品技術(shù)協(xié)會(huì),2014,7（9）:93-94.

[7]秦益民.海藻酸鹽醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用[J].紡織學(xué)報(bào),2014,26（1):113-115.