睢德道

河南省安陽市第二人民醫(yī)院，河南安陽 455000

主動脈夾層（Aortic Dissection AD)是主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈壁內，使主動脈壁中層形成夾層血腫，并沿主動脈縱軸擴展的一種不很常見但具有潛在災難性的心血管系統(tǒng)疾病[1]。AD具有起病突然、病情進展快、病死率高的特點，是臨床工作中危險性較高、較少見的急性大血管疾病[2]。AD患者由于發(fā)病部位不同，臨床表現復雜多樣，易被誤診，降低誤診率，及早發(fā)現、及時治療對于挽救AD患者的生命，降低死亡率具有重要意義。本研究通過對被誤診的AD患者112例臨床資料進行分析，提高對主動脈夾層的診斷能力，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2015年3月于該院治療被誤診的AD患者病歷資料112例，其中男性94例，女性18例；年齡 39～79 歲，平均年齡為（56.2±9.3）歲；有高血壓病史者83例，冠心病史者31例，糖尿病史者27例，外傷史1例。以疼痛為主者96例，急腹癥／消化道癥狀11例，語言/運動障礙2例，合并頭暈、氣促63例。對112例被誤診的AD患者臨床資料進行數據進行分類整理，以分析總結誤診原因。

1.2 檢查方法

112例患者均進行了血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、DR胸片檢查，血常規(guī)檢查顯示白細胞增高69例，尿常規(guī)檢查顯示尿紅細胞陽性3例；心電圖檢查顯示左室高壓71例，ST-T改變83例 （其中急性心肌梗死17例）；DR胸片檢查顯示上縱膈增寬91例，主動脈增寬89例；103例患者進行了心肌酶學檢查，其中肌鈣蛋白增高79例，肌酸激酶及其同工酶增高91例；39例患者進行了D-二聚體檢查，21例顯示增高；88例進行了超聲心動圖（UCG）檢查，其中左心室增大63例，EF值低于50%者36例；103例患者進行主動脈CT造影（CTA）檢查，103例患者顯示有主動脈不同階段夾層形成。

2 誤診結果

112例AD患者中，其中一開始被誤診為急性冠脈綜合征69例（61.61%），急性心肌梗死17例（15.18%），肺栓塞 11例（9.82%），急腹癥 9例（8.04%），腎結石 3例（2.68%），腦梗死 2例（1.79%），外傷性肺挫傷 1例（0.89%）。

3 討論

AD發(fā)生部位不同，臨床表現也各不相同，臨床常見病例類型為升主動脈病變，患者常以胸痛為首發(fā)癥狀就診，易被誤診為急性冠脈綜合征、肺栓塞、心衰等；病變累及降主動脈時易從根部向遠處擴延，累計主動脈各分支，臨床癥狀多變、復雜，患者常以腰腹部疼痛、肢體感覺或運動障礙為首發(fā)癥狀就診，腹痛易被誤診為急腹癥，腰痛易被誤診為泌尿系統(tǒng)結石，肢體感覺或運動障礙者易誤診為腦血管意外；非疼痛患者無明顯癥狀，常在體檢時發(fā)現，更易被誤診、漏診。臨床醫(yī)師由于臨床經驗不豐富，對AD臨床表現認識不足，醫(yī)院儀器設備等檢查條件的限制，容易出現誤診、漏診現象。為避免或減少誤診、漏診現象發(fā)生首先對該類疾病的高危人群進行篩選，主動脈夾層的高危因素[3-4]有：高血壓，吸煙，血脂異常，應用可卡因；結締組織病，遺傳性原纖維蛋白病如馬凡氏綜合征，Ehler-Danlos綜合征；遺傳性瓣膜疾病如二葉式主動脈瓣畸形，大動脈狹窄；血管炎癥如巨細胞動脈炎，大動脈炎，Takayasu氏動脈炎，Behcet’s癥，梅毒，ormond’s癥；減速傷如車禍，高空墜落；醫(yī)源性因素如介入治療，瓣膜或血管手術；其他如孕婦，Turner’s綜合征等。

AD患者的診斷需根據臨床癥狀、體征和相關輔助檢查進行確診，胸部X線平片和心電圖是常規(guī)檢查項目，但其敏感性和特異性都較差[5]。有文獻報道胸片檢查時約60%患者有特征性的縱膈增寬現象，然而有10%左右患者胸片無明顯異常；30%左右患者體表心電圖檢查為正常，約40%患者有非特異性ST-T改變，其中30%左右有左心室肥厚心電圖改變，而僅有15%存在缺血性改變[6]。超聲心動圖可以評價AD相關并發(fā)癥主動脈返流/心包積液以及左心室舒張功能，經食管超聲心動圖可以更清楚看到內膜碎片，真假腔更易鑒別。D-dimer是AD患者的早期生物標志物，對AD的診斷有重要參考價值并能判斷預后，AD患者其D-dimer越高，撕裂范圍越大或正處于主動脈夾層擴展期，并發(fā)嚴重并發(fā)癥概率也越高。CT血管造影（CTA）可以準確地診斷AD，缺點是需應用造影劑，X線輻射劑量大，不能很好確定破口位置[7]；MRI能夠準確診斷主動脈夾層，具有無創(chuàng)、高分辨率、三維重建等優(yōu)點。

劉亞欣等[8]報道中AD發(fā)病平均年齡為(53.3±12.5)歲，男女比例為5.6∶1.0。本組病例中平均年齡為（56.2±9.3）歲，男女比例為5.2∶1.0，與報道基本相符。AD病情兇險，臨床表現多樣，其病因80%以上與有高血壓病史有關[9]。本組病例中，原有高血壓病史患者83例，占74.11%，與文獻報道相符。AD發(fā)生部位臨床常見為升主動脈，其次為降主動脈向遠端延伸，由于升主動脈受壓力沖擊大，病變易從根部向遠處擴延，最遠可達髂動脈及股動脈，亦可累計主動脈各分支，如無名動脈、鎖骨下動脈、腹腔動脈、腎動脈等，故臨床癥狀多變、復雜，易造成誤診、漏診[10-11]。本組病例中，因升主動脈病變而以胸痛就診者89例，分別被誤診為急性冠脈綜合癥69例，急性心肌梗死17例，肺栓塞11例；以降主動脈病變引起其他系統(tǒng)癥狀者12例，分別為急腹癥9例，腎結石3例；另有3例誤診為腦梗塞2例，外傷性肺挫傷1例；與以上文獻報道相符。AD是一種常見的急危重癥，進展迅速，可引發(fā)多系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率及病死率相對較高。有關數據顯示急性期患者在開始48 h的死亡率達到68%，隨后每小時死亡率為1.4%，一年生存率僅為2%～8%；僅有15%的患者通過CT、超聲等手段得到明確的診斷，其余診斷均是通過尸體解剖[12-13]。

綜上所述，AD易被局部體征掩蓋而造成誤診，對于臨床疑似AD患者進行臨床診斷時應做到詳細詢問病史，仔細查體，做好鑒別診斷。提高首診醫(yī)生對AD的診斷率，必須加強對AD的認識，充分掌握該病的臨床癥狀表現及診斷方法，培養(yǎng)首診醫(yī)師對AD的診斷意識和警惕性，一旦疑似為AD患者，應首先讓患者嚴格臥床休息，嚴密監(jiān)測血流動力學指標，盡快降低血壓；完善相關輔助檢查，認真查看、分析相關輔助檢查結果，一旦確診，立即收住監(jiān)護室進行治療。

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