許冠吾，吳濤

上海市第一人民醫(yī)院財務(wù)處，上海200080

淺談醫(yī)院物價管理的問題與對策

許冠吾，吳濤

上海市第一人民醫(yī)院財務(wù)處，上海200080

該研究針對新醫(yī)改對醫(yī)院物價管理工作的新要求，從現(xiàn)階段醫(yī)院物價遇到的問題進(jìn)行了分析，同時從醫(yī)院可行性操作出發(fā)，利用制度及信息化技術(shù)，從源頭上杜絕亂收費行為，使醫(yī)院的物價管理規(guī)范化、科學(xué)化、程序化，從而讓老百姓關(guān)心的“看病難，看病貴”等熱點問題得到改善，減少醫(yī)患矛盾，提高患者滿意度。

醫(yī)院物價；規(guī)范化；制度化；程序化

1 醫(yī)院物價管理面臨的問題

1.1 物價收費管理與科室績效之間的矛盾

在我國，醫(yī)院屬于公益性事業(yè)單位，但每年財政撥款僅占醫(yī)院總收入的4%左右，財政支持力度明顯不足，醫(yī)院處于自負(fù)盈虧狀態(tài)。為增強(qiáng)競爭力，提高知名度，醫(yī)院通過不斷改善就醫(yī)環(huán)境、加強(qiáng)軟硬件設(shè)施建設(shè)等搶占醫(yī)療市場，這些醫(yī)療成本的增加必須由醫(yī)院自行買單。為促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院通過開展績效管理，制定工作目標(biāo)，以工資為杠桿，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，從而提高業(yè)務(wù)收入[1]。但物價收費管理卻在一定程度上阻礙了科室的績效指標(biāo)，醫(yī)院部分科室為追求經(jīng)濟(jì)利益而違反物價政策，從而產(chǎn)生了物價收費管理與科室績效之間的矛盾。

1.2 《醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范》與醫(yī)療服務(wù)間的各項矛盾

1.2.1 《醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范》與日益增長的勞動力成本間的矛盾醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格偏低，部分項目沒有體現(xiàn)出技術(shù)和勞動價值?！渡虾Ｊ嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目和價格匯編》于2010年4月10日起全部由“黃本”改為“藍(lán)本”，雖然已經(jīng)適當(dāng)提高了臨床診療、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價格，但部分項目依然無法體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和勞動價值[3]。如：血液透析前動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，目前三甲醫(yī)院收費287元，而整個手術(shù)需要在手術(shù)室完成，并配備醫(yī)生2人，用時1.5～2 h，287元的收費標(biāo)準(zhǔn)未能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值。

1.2.2 《醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范》與醫(yī)療規(guī)范收費間的矛盾醫(yī)療收費規(guī)范化導(dǎo)致部分項目成本增加，從而產(chǎn)生其他不規(guī)范收費。以PICC為例，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委對靜脈治療技術(shù)操作規(guī)范的要求，PICC穿刺及護(hù)理宜用專用護(hù)理包，而根據(jù)物價規(guī)定，所有的護(hù)理包均不可收費，醫(yī)院為收回成本，就可能產(chǎn)生各種不規(guī)范收費。

1.2.3 《醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范》與不斷更新的醫(yī)療服務(wù)間的矛盾隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，各科室積極引進(jìn)新技術(shù)，發(fā)展新項目，由于前期論證階段往往缺少物價部門的參與，無法定價收費。待物價部門參與后，從搜集材料、新技術(shù)論證、物價審批再到醫(yī)保審批，過程十分漫長，最后一些新項目往往得不到審批[2]。因此，部分新技術(shù)和新項目就會發(fā)生參照收費、亂收費等情況。

1.3 人員緊缺與工作量大之間的矛盾

在目前的醫(yī)療環(huán)境下，患者更愿意到三甲醫(yī)院就診，從而造成三甲醫(yī)院人滿為患，而醫(yī)院工作人員并沒有因此而增加，這就產(chǎn)生了醫(yī)院工作人員緊缺與工作量大之間的矛盾。譬如，醫(yī)院財務(wù)處在現(xiàn)有的人力之下，唯有培養(yǎng)一崗多能的“多面手”，才能保證工作的正常運行，醫(yī)院收費窗口輪崗最大的難點便是在結(jié)賬處?，F(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格甚為復(fù)雜，光是收費單位就分為“次”、“日”、“小時”等等，更不用說是在特定條件下方可收費的設(shè)備等等。況且，一些醫(yī)院已經(jīng)不再另設(shè)對賬復(fù)核人員，所有復(fù)核都在窗口幾分鐘解決，每個結(jié)賬處收費人員每天結(jié)賬數(shù)量均在100人以上。面對大量的窗口排隊人員，結(jié)賬收費窗口人員無法做到對每個患者的所有醫(yī)囑均細(xì)細(xì)過目。

1.4 醫(yī)囑項目與收費字典并行所產(chǎn)生的矛盾

收費管理信息系統(tǒng)是傳統(tǒng)HIS最核心的功能之一，因此得到了普遍的應(yīng)用。隨著醫(yī)院向臨床診療、患者服務(wù)、精細(xì)管理和決策支持等方面發(fā)展，收費管理信息系統(tǒng)已不再是最核心的系統(tǒng)，但它仍然發(fā)揮著重要的作用。大多數(shù)的醫(yī)院存在醫(yī)囑項目與收費字典共用的模式。以第一人民醫(yī)院為例，盡管醫(yī)生錄入了醫(yī)囑，但有些醫(yī)囑并沒有真正用于臨床診療，而主要是用于收費管理。當(dāng)醫(yī)囑與收費不一致時，就會產(chǎn)生收費的不規(guī)范。如一般專項護(hù)理（口腔）BID/d，此時根據(jù)醫(yī)囑會產(chǎn)生2次的收費記錄，但物價規(guī)定只能收取1次，從而導(dǎo)致了重復(fù)收費。

2 完善醫(yī)院物價監(jiān)督制度

制度的建立自然離不開醫(yī)院管理層的支持，醫(yī)院管理層在提倡提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)收費問題關(guān)系到人民群眾的切身利益，醫(yī)院要想在市場競爭中不斷發(fā)展，就必須做到規(guī)范收費，必須明白醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提高是建立在提高醫(yī)療質(zhì)量、拓展醫(yī)療服務(wù)項目、提高醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)上。醫(yī)院設(shè)置“物價小組”，配備專職物價人員，定時與不定時地對全院的醫(yī)療收費行為進(jìn)行監(jiān)督和管理，定期深入臨床、醫(yī)技部門、重點環(huán)節(jié)進(jìn)行督查，及時了解醫(yī)院價格管理方面存在的問題，并不斷解決與完善。建立責(zé)任追究制度，直接與臨床、醫(yī)技科室的績效相掛鉤，達(dá)到全院重視、規(guī)范收費的效果。

2.1 建立高額預(yù)警制度

“高額預(yù)警制度”是由財務(wù)、醫(yī)務(wù)及護(hù)理共同完成的項目，對在院費用較高的患者進(jìn)行重點關(guān)注，財務(wù)處將對其費用進(jìn)行審核，檢查是否有錯收的行為，醫(yī)務(wù)處則介入其醫(yī)療行為。這一制度的實施使醫(yī)院對最有可能發(fā)生物價問題的患者進(jìn)行了早介入，避免了因錯收費而導(dǎo)致的高費用，把問題抑制于萌芽狀態(tài)。

2.2 建立每月自查制度

將每月物價自查作為物價小組的常規(guī)工作，物價小組每月抽調(diào)全院出院50%的病例進(jìn)行復(fù)核，以“三單”（醫(yī)囑單、報告單及收費清單）是否一致為主要內(nèi)容，檢查是否超標(biāo)準(zhǔn)收費；分解項目，重復(fù)收費；擴(kuò)大范圍收費等[4]。通過抽查不斷規(guī)范和改進(jìn)，將抽查中存在的問題以《整改通知》的形式發(fā)給相關(guān)科室，并由科室主任、護(hù)士長簽字確認(rèn)，責(zé)令科室期限整改，對已通知整改的科室進(jìn)行跟蹤改進(jìn)，對未整改科室報績效辦進(jìn)行相應(yīng)績效處理?？剖覍κ召M問題有疑義也可以書面形式反饋給物價小組，物價小組進(jìn)行討論或向上級部門咨詢，確保規(guī)范收費。

3 利用程序化規(guī)范醫(yī)院物價管理

目前醫(yī)院物價管理多見于制度上、流程上的管理，通過計算機(jī)的手段也僅限于項目數(shù)量與單價的自動化，依然需要專人參與醫(yī)囑復(fù)核，這大大增加了醫(yī)院的人力成本。本文在不斷優(yōu)化現(xiàn)有物價工作的前提下，通過程序管控、自動化復(fù)核這一舉措，更有效地規(guī)范醫(yī)院物價工作，這一項目的實施得到了預(yù)期良好效果。

3.1 固定費用的管控

根據(jù)相關(guān)國家政策，所有新建及改造污水處理場均需要采取惡臭廢氣處理措施。因此，建議在滲瀝液新建項目可研及設(shè)計階段充分考慮除臭系統(tǒng)投資及占地要求，必要時可將生物土壤濾池設(shè)置在各池頂，以減少工程用地，同時美化環(huán)境。

醫(yī)院固定費用為住院費、診療費和護(hù)理費，住院費與診療費相對固定，可根據(jù)患者的床位設(shè)定相應(yīng)的費用，護(hù)理費則需要根據(jù)患者的情況錄入不同等級的護(hù)理費。在物價小組對全院醫(yī)囑自查時，發(fā)現(xiàn)固定費用出錯率最高的是護(hù)理費。在調(diào)整護(hù)理費的當(dāng)天，存在原等級護(hù)理費未停止，新等級的護(hù)理費又產(chǎn)生重復(fù)收取護(hù)理費的情況。結(jié)賬時調(diào)整的概率高達(dá)50%，而通過程序設(shè)定之后，將每天后錄入的護(hù)理醫(yī)囑作為當(dāng)天的護(hù)理費，自動刪除長囑所自動生成的護(hù)理費，結(jié)賬人員只需在結(jié)賬時一鍵點擊即完成復(fù)核。同時上海市物價規(guī)定，在監(jiān)護(hù)室產(chǎn)生了監(jiān)護(hù)費，不再收取護(hù)理費這一規(guī)定，在HIS程序中做了限定。固定費用的管控，使窗口人員的工作效率明顯上升，固定費用正確率為100%。

3.2 綜合類項目的管控

在物價相關(guān)的投訴中，投訴最多的是綜合類項目的收費。醫(yī)院對每位出院患者均提供明細(xì)清單，清單上明確標(biāo)注著單位，患者投訴的往往是很明顯的單位數(shù)量大于其住院期間的數(shù)量。造成這些項目多收的原因往往不是刻意所為，可能只是長囑未能及時停所致，也可能是醫(yī)囑的頻次與收費標(biāo)準(zhǔn)不一致，即之前所說的醫(yī)囑與收費字典同時存在于HIS字典所致，而這些結(jié)果卻會導(dǎo)致患者對醫(yī)院的不信任。利用程序?qū)Α夺t(yī)療服務(wù)價格規(guī)范》中明確按“日”收費的項目在程序中加以設(shè)置[5]，程序在每天24點或按下出院結(jié)算按鈕后便會自動完成檢測，對超出的收費次數(shù)進(jìn)行清理，確保了收費的準(zhǔn)確性,也保證了醫(yī)囑的正常執(zhí)行。在程序投入使用后，幾乎沒有再接到過患者的相關(guān)投訴，有效提高了物價收費管理。

3.3 手術(shù)費、麻醉費的管控

以第一人民醫(yī)院為例，醫(yī)院手術(shù)費、麻醉費使用第三方系統(tǒng)導(dǎo)入，在程序的運行當(dāng)中可能會存在漏收、重復(fù)收費的情況，而醫(yī)院已經(jīng)不再使用醫(yī)囑送至結(jié)賬處核對的辦法，也就無法直觀地確認(rèn)是否已經(jīng)對該患者收費，在以往的醫(yī)囑收費檢查中經(jīng)常會出現(xiàn)漏費及重復(fù)收費的情況。

手術(shù)費的管控是一項復(fù)雜的工程，目前也未看到相關(guān)報告，在經(jīng)過長時間的探討后，醫(yī)院決定運用正態(tài)分布的原理，對手術(shù)費、麻醉費進(jìn)行管控，取得到了預(yù)期效果。

3.4 手術(shù)費用管控的基本原理

采樣數(shù)據(jù)可按照病種、收費類別兩個層次進(jìn)行比較。

根據(jù)原型系統(tǒng)的說明：采樣數(shù)據(jù)可以根據(jù)不同類別進(jìn)行抽取，例如病種、科室、人員、收費項目基本信息等進(jìn)行。

設(shè)置采樣數(shù)據(jù)的周期，并且采樣數(shù)據(jù)的集中趨勢來進(jìn)行統(tǒng)計，后續(xù)需要建立偏差處理機(jī)制，即采樣數(shù)據(jù)本身也要建立起預(yù)警機(jī)制，用于防止采樣數(shù)據(jù)本身的異常。

采樣數(shù)據(jù)后續(xù)應(yīng)由手術(shù)系統(tǒng)逐步轉(zhuǎn)移到HIS中，因為有可能由于補(bǔ)收費，造成手術(shù)系統(tǒng)與HIS數(shù)據(jù)不一致、不完整。

根據(jù)原型系統(tǒng)的說明：比照數(shù)據(jù)會產(chǎn)生一定的偏差，這種偏差來源于采樣數(shù)據(jù)有偏振的情況，例如自費類耗材，或者因為某些原因造成的同一手術(shù)不同計費方式。這時可以采用兩種方案進(jìn)行調(diào)整：①正態(tài)分布，如某些數(shù)據(jù)單向偏振明顯（有個別樣本明顯偏離他樣本，可以設(shè)定上下限方式剔除），例如動脈造影術(shù)。②分類對照：即允許采樣數(shù)據(jù)中劃分成不同內(nèi)容范圍，例如手術(shù)類，操作類，耗材類等，規(guī)定強(qiáng)制比較的類別和補(bǔ)充比較的類別。

程序開發(fā)完成后，醫(yī)院測試了之前所有發(fā)生漏賬或重復(fù)收費的樣本，結(jié)果顯示數(shù)據(jù)異常。誠然，數(shù)據(jù)的采集及篩查需要不斷完善，測試結(jié)果也肯定了此項目的研究，醫(yī)院將繼續(xù)關(guān)注使用效果，真正做到醫(yī)院物價復(fù)核信息化。

[1]宋海民.加強(qiáng)醫(yī)院物價管理工作的思考[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（5）：312-314.

[2]李肖惠.新醫(yī)改形式下醫(yī)院物價管理工作的問題與對策[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21（3）.

[3]武永紅.現(xiàn)階段醫(yī)院物價管理存在的問題及解決措施[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)：下，2013（7）：162-163.

[4]孟華芳.淺談加強(qiáng)醫(yī)院物價管理體系的建設(shè)[J].現(xiàn)代商業(yè)，2012（6）：116.

[5]蔡欣蕓.完善物價管理體系維護(hù)醫(yī)患雙方利益[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010（10）：774-775.

Discussing on the Problems and Countermeasures of Hospital Price Management

XU Guan-wu，WU Tao
Shanghai General Hospital Finance Department，Shanghai，200080 China

In this paper,the problem encountered in the hospital price now is analyzed according to the new requirements on the hospital price management work of the new medical reform.At the same time,considering from the feasibility of operation,using the system in hospital,and information technology,to prevent arbitrary charges behavior from the source,and to make the price management in hospital standardized,scientific,procedural.So as to improve the issues people concerned about,such as“Medical treatment is difficult and expensive”,and to reduce conflicts between doctors and patients,and to improve patient satisfaction.

Hospital Price；Standardization；Institutionalization；Routinization

R19

A

1672-5654（2015）03（c）-0148-03

2014-12-24）

許冠吾（1975-），女，上海人，本科，會計師，主要從事醫(yī)院物價管理。

吳濤（1969-），女，浙江杭州人，本科，高級會計師，主要從事醫(yī)院財務(wù)管理。