魏秀娥，王偉，王秀霞

青島市中心醫(yī)院辦公室，山東青島266300

循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)在本科教學(xué)及實習(xí)階段的應(yīng)用

魏秀娥，王偉，王秀霞

青島市中心醫(yī)院辦公室，山東青島266300

近年來循證醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展，對于臨床醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)意義尤為重要，該文對循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的教學(xué)理念、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)評價及其意義進(jìn)行綜述。

循證醫(yī)學(xué)；本科教學(xué)；實習(xí)教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）被定義成是最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗與患者獨特價值觀和個體情況的結(jié)合[1]。最佳研究證據(jù)是指來自患者為中心的臨床研究或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，研究的證據(jù)要求最新、有效，必要時需要質(zhì)量評定；臨床經(jīng)驗指醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，是臨床操作的技能和已掌握的經(jīng)驗，能夠?qū)εR床操作評估、診斷和預(yù)測風(fēng)險；患者的價值觀是指患者自身對治療的關(guān)注、期望和選擇，患者的個體情況即個體的臨床背景和現(xiàn)狀。在循證醫(yī)學(xué)開啟的臨床醫(yī)學(xué)新模式中，關(guān)于患者的最佳研究證據(jù)、醫(yī)生的專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者的需求有效結(jié)合，相輔相成，構(gòu)成循證醫(yī)學(xué)的思維主體。這就要求臨床醫(yī)生把握更多的最佳臨床證據(jù)，融洽處理醫(yī)患關(guān)系，反過來提高臨床治療的效果，更好地為患者服務(wù)。

傳統(tǒng)教學(xué)模式當(dāng)中，注重學(xué)生對知識的有效掌握，學(xué)生的學(xué)習(xí)是在有限的五年之內(nèi)完成，學(xué)習(xí)過程呈現(xiàn)出被動地接受醫(yī)學(xué)理論和相關(guān)實踐知識，缺乏主動參與。將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)臨床教育，要求學(xué)生對最佳研究證據(jù)進(jìn)行尋找、評價、綜合和應(yīng)用。在這個綜合的過程中，學(xué)生需要主動探索，尋找有效的證據(jù)，驗證證據(jù)的科學(xué)性，并相應(yīng)地對此做出有效、科學(xué)的評價。學(xué)習(xí)過程也由被動的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥膮⑴c，主動學(xué)習(xí)和探索的能力有所提升，同時也能養(yǎng)成主動學(xué)習(xí)和聯(lián)系實踐進(jìn)行理論歸納的習(xí)慣，有助于之后的醫(yī)師生涯發(fā)展。對此，針對循證醫(yī)學(xué)的臨床實施，對醫(yī)學(xué)學(xué)生本科階段的教學(xué)理念、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)評價等方面展開討論，以期對醫(yī)學(xué)本科學(xué)生的學(xué)習(xí)提供有價值的參考。

1 教學(xué)理念

本科階段的教學(xué)多強調(diào)基礎(chǔ)知識的掌握，因教科書多為經(jīng)典的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗和實踐的歸納和整合，所以本科學(xué)生學(xué)習(xí)的主體以教科書為根本。正因為教學(xué)書要突出的典型和歸納性，決定了教科書只能在大方向上給予學(xué)生指導(dǎo)，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，缺乏對最新醫(yī)學(xué)知識的補充；若是醫(yī)學(xué)教師的授課水平有限，在課堂和實驗操作過程中對客觀證據(jù)的描述不足，容易使教師個人的主觀意識引導(dǎo)學(xué)生對知識的掌握；最后，本科學(xué)生在實習(xí)過程中，受所在醫(yī)院條件的限制，指導(dǎo)醫(yī)生不能給以足夠的實踐應(yīng)用機會，導(dǎo)致學(xué)生的理論知識不能有效實踐，降低實踐的操作能力。

循證醫(yī)學(xué)相比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，既要注重醫(yī)生的專業(yè)知識和臨床操作的技巧經(jīng)驗，又要重視最佳的臨床研究證據(jù)，還要考慮患者的個人臨床背景和現(xiàn)狀，其興起和發(fā)展是必然。但是循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)和實施，仍需要與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相互補充和相互改進(jìn)，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)上，要注重培養(yǎng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)經(jīng)驗知識的汲取，對最佳臨床研究證據(jù)的學(xué)習(xí)，并掌握對患者臨床背景和現(xiàn)狀進(jìn)行有效評估的方法。

在此教學(xué)理念對于循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識為：①學(xué)會查閱醫(yī)學(xué)研究成果的方法，能夠在學(xué)習(xí)過程和實習(xí)實踐過程中，正確的查閱和掌握最新、最佳的醫(yī)學(xué)資料和研究成果，能夠結(jié)合具體的患者病歷，給出最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?；②對疑難病例的討論，盡可能做到以理論指導(dǎo)為前提，充分考慮患者的臨床背景和現(xiàn)狀，以當(dāng)前臨床研究的最佳證據(jù)為指導(dǎo)，展開一定范圍的討論，集思廣益，制定有效的治療方案；③學(xué)會辨別上級醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，能夠以可靠的論文資料為參考，學(xué)習(xí)上級醫(yī)師的臨床經(jīng)驗為我所用，多方面汲取有效的臨床知識，促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)。

2 教學(xué)內(nèi)容

醫(yī)學(xué)學(xué)生本科學(xué)習(xí)階段所學(xué)習(xí)的內(nèi)容大多較為抽象，單單通過課本很難掌握要旨?；谘C醫(yī)學(xué)的基石是最佳的醫(yī)學(xué)證據(jù)，而這些醫(yī)學(xué)證據(jù)主要來自已有的研究報告，特別是臨床隨機對照試驗(RCT)的研究成果，以及對這些研究的Meta分析，因此通過可靠的醫(yī)學(xué)期刊能夠掌握一定的、科學(xué)的醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。

另一方面，本科學(xué)生需要掌握獲取這些醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的有效方法，才能在學(xué)習(xí)過程中根據(jù)臨床所面臨的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解同類醫(yī)學(xué)問題的研究進(jìn)展，對研究的結(jié)果進(jìn)行科學(xué)、有效的評價，從而把此類醫(yī)學(xué)問題的最佳證據(jù)為我所用。

教學(xué)過程中指導(dǎo)學(xué)生時要做到：基于臨床關(guān)注的問題或重大的科學(xué)問題的研究；參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策；關(guān)注實踐的效果；后效評價、止于至善。

在實踐操作中進(jìn)行必要的、科學(xué)的、有效的文獻(xiàn)檢索，以及合理的歸納和分析能夠一定程度上對本科學(xué)生的學(xué)習(xí)和實踐有所幫助，但是在檢索和分析評價的過程中要注意深刻領(lǐng)悟有關(guān)文章對治療方法的表述，不能斷章取義；在分析文獻(xiàn)的過程中要學(xué)會正確辨別權(quán)威的表述和指南；在以文獻(xiàn)作指導(dǎo)的時間過程中注意與臨床經(jīng)驗進(jìn)行合理結(jié)合，充分參考病例的個人情況和臨床背景，結(jié)合用藥的禁忌，才能在臨床實踐中有據(jù)可依、有章可循。

為將循證醫(yī)學(xué)思想具體應(yīng)用到臨床教學(xué)工作中，鄭宏庭等人以內(nèi)分泌臨床教學(xué)為例提出，對在一線進(jìn)行臨床教學(xué)的醫(yī)師進(jìn)行包括循證醫(yī)學(xué)相關(guān)理論和實踐，以及文獻(xiàn)檢索、閱讀、評價等技能的培訓(xùn)；進(jìn)行實習(xí)生承擔(dān)日常醫(yī)療工作、一線醫(yī)生協(xié)助的教學(xué)模式改革；集中討論解決實習(xí)生在日常醫(yī)療活動中出現(xiàn)的問題；定期舉行以實習(xí)生為對象的病歷或?qū)ｎ}討論以及相關(guān)文獻(xiàn)報導(dǎo)[2]。這樣不僅可以幫助醫(yī)學(xué)生將已經(jīng)掌握的理論知識系統(tǒng)化，又可以將理論在實踐中體現(xiàn)，并加以操作運用。

鑒于醫(yī)學(xué)前沿的論文及國際學(xué)術(shù)交流的語言多為英文，專業(yè)英語的提高顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中要注重加強英文原版教材的閱讀，掌握常見的疾病的詞匯及英文的習(xí)慣用法。此外還可以通過互聯(lián)網(wǎng)對于某個特定領(lǐng)域新進(jìn)展進(jìn)行查閱，不斷更新最佳的醫(yī)學(xué)研究證據(jù)[3]。

3 教學(xué)評價

因為當(dāng)前專業(yè)職稱的評定現(xiàn)狀，臨床醫(yī)生需要晉升職稱，醫(yī)學(xué)生需要發(fā)表論文，運用系統(tǒng)評價/Meta分析發(fā)表高水平的論文（主要是SCI論文）造成對EBM認(rèn)識上的誤區(qū)[4]。社會上也因此出現(xiàn)各類為了迎合對系統(tǒng)評價/Meta分析需求的培訓(xùn)班，因為培訓(xùn)師資水平的良莠不齊，影響了參訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)質(zhì)量。

王萍玉等人對某校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，并采用形成性評價，具體包括平時表現(xiàn)評價、作業(yè)評價、教學(xué)實踐活動評價和學(xué)生自我評價，結(jié)果顯示循證醫(yī)學(xué)課程采用形成性評價得到絕大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可，教學(xué)質(zhì)量得到提高[5]。

在循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)過程中，堅持理論學(xué)習(xí)和實踐練習(xí)相結(jié)合，對理論的掌握中不僅要注重基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，還要學(xué)習(xí)一定的文獻(xiàn)評價進(jìn)行相應(yīng)的補充，開闊學(xué)生視野的同時，提高自身的綜合素質(zhì)[6]；教師在教授過程中采用靈活多樣的教學(xué)方法，啟發(fā)學(xué)生興趣的同時，提高課堂教學(xué)效果和學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量；對于學(xué)生的學(xué)習(xí)評價，采用形成性評價，不僅能夠使學(xué)生認(rèn)可，主動地學(xué)習(xí)，同時能培養(yǎng)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，促進(jìn)終身發(fā)展。

4 教學(xué)意義

在本科及實習(xí)階段學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)對于我國醫(yī)學(xué)發(fā)展有著極其重要的意義：

①提高我國藥品在國際上的競爭力：循證醫(yī)學(xué)遵循以最佳的醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，在對醫(yī)學(xué)證據(jù)的搜集和分析過程中遵循科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，同時考慮病例個人的臨床背景和現(xiàn)狀，以最佳證據(jù)指導(dǎo)實踐，指導(dǎo)對新藥研發(fā)、生產(chǎn)、評價和不良反應(yīng)監(jiān)測，同時也推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究、走出國門、創(chuàng)出品牌。

②提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量：當(dāng)前我國的醫(yī)療服務(wù)存在明顯的地域性差異，衛(wèi)生資源的配置呈現(xiàn)不均衡，各地疾病譜構(gòu)成不同，醫(yī)務(wù)工作者素質(zhì)和水平也存在著差異。普及循證醫(yī)學(xué)知識是通過不斷提高醫(yī)生的臨床知識和專業(yè)技能來改善當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，同時又不增加醫(yī)療費用，使公眾和政府都能獲益。

③普及醫(yī)學(xué)知識，提高公眾健康意識：隨著循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的普及，患者和公眾能方便了解自身的基本臨床情況，獲得醫(yī)學(xué)研究結(jié)論，防止有病亂投醫(yī)[7]；同時，公眾的健康意識提高了，便從以往的被動接受治療，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃宇A(yù)防疾病。

5 結(jié)語

對本科學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，要與傳統(tǒng)教學(xué)模式相結(jié)合，教會學(xué)生學(xué)會搜集最佳研究證據(jù)，學(xué)會評價醫(yī)師已有經(jīng)驗并為我所用，學(xué)會分析病例個體的臨床情況和現(xiàn)狀。學(xué)生的學(xué)習(xí)要堅持理論和實踐結(jié)合，同時掌握獲取資源的有效方法，學(xué)會學(xué)習(xí)，在實踐過程中，有據(jù)可依，并不斷對實踐進(jìn)行反思和總結(jié)，對研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)、有效的評價；在對學(xué)生學(xué)習(xí)的評價中可采用形成性評價，一方面幫助學(xué)生主動獲取知識和經(jīng)驗，同時幫助學(xué)生掌握主動獲取知識的能力，并促進(jìn)終身學(xué)習(xí)。

[1]曾憲濤.什么是循證醫(yī)學(xué)[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報,2013(32):1-5.

[2]鄭宏庭.在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2006 (15):45-46.

[3]王銀娜,孫懿.重視醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)及訓(xùn)練[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2013(12):65-66.

[4]曾憲濤.什么是循證醫(yī)學(xué)[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報,2013(32):1-5.

[5]王萍玉.形成性評價在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2014(32):30-32.

[6]王志強.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)中理論和實踐成績的影響[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2013(11):91-93.

[7]趙曉輝.循證醫(yī)學(xué)在心內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2014(4):87-88.

The Application of Evidence-based Medicine Course in Undergraduate Teaching and Practice stage

WEI Xiu-e，WANG Wei，WANG Xiu-xia
Qingdao Jiaozhou Central Hospital,Qingdao 266300 China

Zhāiyào In recent years,the Evidence-based medicine to flourish.It is especially important for Evidence-based medicine to guide the Clinical.This article will Overview the important role of Evidence-based medicine for teaching philosophy, teaching content,teaching evaluation.

Evidence-based Medicine;Undergraduate Teaching;Practice Teaching

R19

A

1672-5654（2015）03（c）-0055-02

2015-01-05）

魏秀娥（1975-）女，山東膠州人，本科，中級職稱，從事護理工作。