【摘 要】該文旨在對(duì)腫瘤標(biāo)志物檢測試劑盒在注冊(cè)申報(bào)資料中的通用問題進(jìn)行分析并提出建議。通過介紹該類試劑的申報(bào)情況，分析目前該類試劑中待測靶物質(zhì)為新型腫瘤標(biāo)志物和多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測的產(chǎn)品在注冊(cè)申報(bào)資料中的通用問題，并對(duì)相應(yīng)申報(bào)資料的特殊性要求進(jìn)行探討。

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi:10.3969/j.issn.1671-7104.2015.05.016

收稿日期：2015-05-12

作者簡介：韓昭昭，E-mail：phemily@126.com

文章編號(hào)：1671-7104(2015)05-0361-02

Discussion on Current Registration Situation

and Problems of in Vitro Dignostic Device of Tumor Marker

【 Writer 】HAN Zhaozhao Center for Medical Device Evaluation, CFDA, Beijing, 100044

【 Abstract 】This paper aims to analysis of the general problem in the registration dossier and make recommendations on in vitro diagnostic device of tumor markers. On the basis of introducing declarations of the reagents, analysis registration dossier common problems occurs in the products intend to detect novel tumor markers and the combined detection product for multiple tumor markers, and analysis the special requirements for such products.

【Key words 】tumor marker, registration, novel tumor markers, technical review, combined detection

腫瘤標(biāo)志物(Tummor Marker，TM)是指特征性存在于惡性腫瘤細(xì)胞或惡性腫瘤細(xì)胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)或是宿主對(duì)腫瘤反應(yīng)產(chǎn)生的物質(zhì)。這一名詞于1978年首次提出，至今已有30余年的歷史 [1]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床的治療監(jiān)測及預(yù)后判斷。腫瘤標(biāo)志物存在于細(xì)胞、組織、血液或體液中，可用生物化學(xué)、免疫學(xué)或分子生物學(xué)等進(jìn)行定性或定量的檢測。根據(jù)檢測方法的不同，可將腫瘤標(biāo)志物分為循環(huán)腫瘤標(biāo)志物和組織腫瘤標(biāo)志物。本文所指腫瘤標(biāo)志物為循環(huán)腫瘤標(biāo)志物。

1　注冊(cè)申報(bào)情況

目前已批準(zhǔn)上市腫瘤標(biāo)志物檢測試劑盒數(shù)目眾多，除部分專注于分子診斷試劑產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)外，大部分生產(chǎn)三類體外診斷試劑公司都有相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢測試劑盒已批準(zhǔn)上市或預(yù)期上市。已批準(zhǔn)檢測試劑為定量檢測試劑盒，項(xiàng)目主要包含糖蛋白類抗原(如CA125，CA15-3，CA50等)、胚胎抗原(癌胚抗原、甲胎蛋白和甲胎蛋白異質(zhì)體)、激素類(如人絨毛膜促性腺激素等)、酶類(如神經(jīng)元特異性烯醇化酶，前列腺特異性抗原等)、特殊蛋白質(zhì)(如組織多肽抗原，S100 等)。方法學(xué)主要以免疫學(xué)為主，包含酶免疫法、化學(xué)發(fā)光免疫分析法、時(shí)間分辨免疫分析法等，亦有少量產(chǎn)品采用乳膠免疫比濁法等生化檢測方法。

該類產(chǎn)品中傳統(tǒng)項(xiàng)目具有明確且公認(rèn)臨床應(yīng)用背景，預(yù)期用途清晰，有相關(guān)的推薦性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及國家參考品，生產(chǎn)企業(yè)基本可以根據(jù)《腫瘤標(biāo)志物類定量檢測試劑注冊(cè)申報(bào)資料指導(dǎo)原則》的要求，進(jìn)行性能評(píng)估、臨床試驗(yàn)，規(guī)范說明書的編寫，并提交符合要求的申報(bào)資料。除成熟產(chǎn)品外，隨著人類基因組序列圖譜的繪制完成，科學(xué)家們通過分子生物學(xué)技術(shù)，篩選出與特定組織器官或疾病相關(guān)基因表達(dá)蛋白，并進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)研究。試圖建立新型腫瘤標(biāo)志物，其中驗(yàn)證較為充分的部分項(xiàng)目已轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品并進(jìn)行了注冊(cè)申報(bào)。

2　預(yù)期用途的基本考慮

目前已知的腫瘤標(biāo)志物，靈敏度與特異性較低，以已廣泛使用的甲胎蛋白為例，對(duì)于原發(fā)性肝癌的診斷靈敏度與特異性僅為69.9%和87.8% [2]，無法滿足臨床輔助診斷特定組織類型腫瘤和早期診斷的要求。因此腫瘤標(biāo)志物檢測試劑盒應(yīng)為可給出量值的定量檢測試劑，預(yù)期用途應(yīng)定義為已確診惡性腫瘤病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測及療效判斷，同時(shí)明確不能用于惡性腫瘤的早期診斷及無癥狀人群的腫瘤篩查。申報(bào)產(chǎn)品聲稱監(jiān)測的腫瘤類型應(yīng)有臨床試驗(yàn)資料支持（樣本選擇應(yīng)與腫瘤類型相符合）。

3　存在問題及建議

3.1 新型腫瘤標(biāo)志物

目前進(jìn)行申報(bào)注冊(cè)的新型腫瘤標(biāo)志物，包含新型特異性蛋白和非臨床應(yīng)用常規(guī)腫瘤標(biāo)志物項(xiàng)目，如小分子物質(zhì)，多肽，酶類等。

上述第二類腫瘤標(biāo)志物的檢測多采用生化法進(jìn)行，常存在以下幾點(diǎn)問題：

(1) 待測物不明確 生產(chǎn)企業(yè)無法提交充分資料證明生化試劑與待測樣本反應(yīng)的特異性，只能泛泛通過檢驗(yàn)原理指出檢出為某一類小分子物質(zhì)或多肽。

(2) 定值不準(zhǔn)確，無法指導(dǎo)臨床進(jìn)行治療監(jiān)測 由于待測物不明確，無法選擇合適的校準(zhǔn)品，進(jìn)而無法進(jìn)行量值溯源。且待測靶物質(zhì)為混合物，當(dāng)無法固定待測物在樣本中存在比例時(shí)，無法準(zhǔn)確定量。當(dāng)量值檢測不準(zhǔn)確時(shí)，不能體現(xiàn)體內(nèi)靶物質(zhì)濃度水平變化趨勢，無法進(jìn)行對(duì)惡性腫瘤患者的治療監(jiān)測。

(3) 腫瘤和組織特異性差 此類腫瘤標(biāo)志物的升高常與細(xì)胞骨架的破壞，細(xì)胞代謝異常相關(guān)，當(dāng)發(fā)生炎癥、細(xì)胞增殖時(shí)濃度水平都會(huì)增加，如應(yīng)用于臨床的輔助診斷時(shí)，大量的假陽性結(jié)果造成患者的無謂恐慌，并可能造成患者接受不必要的醫(yī)療處置。

鑒于上述關(guān)鍵性問題，建議生產(chǎn)該類試劑的生產(chǎn)企業(yè)，將產(chǎn)品的預(yù)期用途定義為與細(xì)胞增殖相關(guān)，而不作為腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行申報(bào)。

相對(duì)上述腫瘤標(biāo)志物，隨著基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及表觀遺傳學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，出現(xiàn)的新型標(biāo)志物，具有一定的特異性與敏感度，待測靶物質(zhì)清晰明確，申報(bào)資料中常出現(xiàn)的問題為臨床試驗(yàn)資料驗(yàn)證不充分，無法體現(xiàn)出較傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物的優(yōu)越性。下面以肝癌相關(guān)新型腫瘤標(biāo)志物為例，詳述該類腫瘤標(biāo)志物的臨床試驗(yàn)特殊要求。

(4) 對(duì)至少100例肝癌患者進(jìn)行治療前后的隨訪監(jiān)測研究，以驗(yàn)證該腫瘤標(biāo)志物的濃度變化與患者病情變化的相關(guān)性，以支持產(chǎn)品預(yù)期用途中動(dòng)態(tài)監(jiān)測用途。

(5) 提供詳細(xì)的臨床信息總結(jié)數(shù)據(jù)，分別統(tǒng)計(jì)不同臨床分期、不同組織類型（如肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌）、不同年齡階段的樣本例數(shù)。分析申報(bào)試劑檢測結(jié)果與不同組織類型及肝癌分期的相關(guān)性。

(6) 臨床試驗(yàn)樣本的選擇應(yīng)符合《腫瘤標(biāo)志物類定量檢測試劑注冊(cè)申報(bào)資料指導(dǎo)原則》的基本要求，另外還應(yīng)包含免疫病對(duì)照組，其中至少包含系統(tǒng)性紅斑狼瘡100例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎100例，自身免疫性肝炎50例；包含良性疾病對(duì)照組，其中包含相關(guān)炎癥樣本（如乙型肝炎和丙型肝炎），酒精性肝炎等樣本；包含非疾病對(duì)照組，要求年齡與性別與病例組相匹配，且試驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)包含B超結(jié)果。

(7) 臨床試驗(yàn)樣本應(yīng)與甲胎蛋白檢測同時(shí)平行進(jìn)行檢測，用于驗(yàn)證與已有傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物的臨床性能。甲胎蛋白定量結(jié)果應(yīng)列于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表內(nèi)；甲胎蛋白的參考區(qū)間應(yīng)選擇經(jīng)臨床優(yōu)化后的數(shù)值，不易采用甲胎蛋白試劑說明書中推薦的參考區(qū)間，并注意甲胎蛋白的檢測在各個(gè)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)中的方案應(yīng)保持統(tǒng)一。

3.2 多個(gè)腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測

蛋白芯片技術(shù)、微陣列技術(shù)的成熟應(yīng)用，使得蛋白水平的免疫檢測可以輕松的完成對(duì)多個(gè)待測靶物質(zhì)的聯(lián)合檢測。腫瘤標(biāo)志物自提出到今日已被臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究者廣泛研究，已有大量關(guān)于腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測的文章發(fā)表于專業(yè)期刊中，多數(shù)認(rèn)為聯(lián)合檢測在特定腫瘤的輔助診斷中的臨床靈敏度及特異性高于單個(gè)腫瘤標(biāo)志物的檢測 [3-4]。但有時(shí)聯(lián)合檢測項(xiàng)目的增加，在提高了敏感性的同時(shí)降低了特異性。因此，在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，一定選準(zhǔn)特異性較強(qiáng)的標(biāo)志物，作不同標(biāo)志物的聯(lián)合，再作仔細(xì)的分析，才能使聯(lián)合檢查達(dá)到盡可能“ 完美” 的程度 [5]。

作為多項(xiàng)檢測試劑盒，涉及的各待測靶物質(zhì)應(yīng)有協(xié)同輔助診斷意義，有適用的特定人群，并且預(yù)期用途中應(yīng)明確限定適用癥。然而就目前申報(bào)情況而言，生產(chǎn)企業(yè)申請(qǐng)的多項(xiàng)聯(lián)檢試劑盒，聯(lián)檢項(xiàng)目意義研究不充分，且多不涉及對(duì)特定腫瘤的治療監(jiān)測，而將預(yù)期用途定義為腫瘤的篩查與早期診斷。

對(duì)于上述多項(xiàng)腫瘤聯(lián)檢試劑，聯(lián)合檢測意義不明確，建議拆分待測物后進(jìn)行單獨(dú)申報(bào)?；蛱峤怀浞值募夹g(shù)資料（包括經(jīng)典文獻(xiàn)和試驗(yàn)研究資料），論證聯(lián)合檢測項(xiàng)目在特定腫瘤的治療監(jiān)測或輔助診斷中具有臨床意義。

隨著認(rèn)識(shí)的提高及新產(chǎn)品（新標(biāo)志物）的出現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志類產(chǎn)品的注冊(cè)申報(bào)資料呈現(xiàn)出具有通性的新問題，對(duì)于新型腫瘤標(biāo)志物的生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)合理定位產(chǎn)品的預(yù)期用途，并根據(jù)預(yù)期用途進(jìn)行充分的臨床試驗(yàn)。聯(lián)檢試劑的組合設(shè)計(jì)應(yīng)具有一定的理論基礎(chǔ)，具有明確的預(yù)期人群和臨床意義，切勿盲目組合，慎用篩查及早期診斷用途。