郭孟剛+++++周海寧+++++李麗

[摘要] 目的 探討改良式空腸造瘺管在食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持中的應(yīng)用效果。 方法 將80例食管癌患者隨機分為兩組，即空腸造瘺管組（觀察組）、鼻十二指腸管組（對照組），觀察兩組患者的術(shù)后營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后至下床活動時間。 結(jié)果 觀察組鼻黏膜出血或潰瘍、脫管、堵管及營養(yǎng)液經(jīng)胃管反流等營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鼻十二指腸管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后下床活動時間為（5.0±1.78）d，短于對照組的（8.2±1.00）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用空腸造瘺管進行食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持安全可行，可改善患者的營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；空腸造瘺管；鼻十二指腸管；腸內(nèi)營養(yǎng)

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0173-03

食管癌是我國常見的消化系統(tǒng)腫瘤，由于術(shù)前長期的進食困難及疾病消耗，患者往往有不同程度的營養(yǎng)不良，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后禁食時間長，進一步使患者的營養(yǎng)狀況惡化，因此，食管癌術(shù)后選擇合理的營養(yǎng)支持尤為重要。腸內(nèi)營養(yǎng)具有符合生理、價格便宜、操作簡便等優(yōu)點，目前被公認為是一種經(jīng)濟、安全、有效的營養(yǎng)支持方法[1-2]。目前食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑有：鼻十二指腸管、空腸造瘺管。本文通過對兩種方法比較，探索合適的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月～2014年6月在本院接受食管癌手術(shù)的患者80例，其中男51例，女29例，年齡47～79歲，空腸造瘺管組（觀察組）、鼻十二指腸管組（對照組）均為40例，所有患者前術(shù)行胃鏡檢查，確診為食管癌。術(shù)前各項檢查證實無明確遠處轉(zhuǎn)移，無心、肺、肝腎功能不全。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 空腸造瘺管組 距 Treitz韌帶遠端20 cm處行空腸造瘺，內(nèi)置外徑4.1 mm的鼻十二指腸管（德國Fresenius Kabi公司制造），置入深度約20 cm，然后用縫線將其于腹壁，無菌敷料固定。

1.2.2 鼻十二指腸管組 術(shù)前經(jīng)鼻將鼻十二指腸管與胃管一起置入胃內(nèi)，手術(shù)切除病變并行食管胃吻合后，于胃壁切開處鼻十二指腸管與胃管分離，將鼻十二指腸管送入十二指腸水平部，將鼻十二指腸管與胃管一起用膠布固定于鼻翼上。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的具體實施

兩組均在術(shù)后6～12 h經(jīng)營養(yǎng)管管飼5%的糖鹽水500 ml，滴速20～30 ml/h，溫度控制在35℃左右。次日改用腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞先）500 ml，逐漸增加劑量，3 d后管飼量為2000～3000 ml。根據(jù)患者的反應(yīng)、耐受程度，隨時調(diào)整速度和用量，腸內(nèi)營養(yǎng)初期不足能量由腸外營養(yǎng)補足。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥（鼻黏膜出血或潰瘍、脫管、堵管、誤吸、造瘺口滲液、營養(yǎng)液經(jīng)胃管反流）及患者術(shù)后至下床活動時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件包進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組鼻黏膜出血或潰瘍、脫管、堵管及營養(yǎng)液經(jīng)胃管反流的發(fā)生率明顯低于鼻十二指腸管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組發(fā)生誤吸較鼻十二指腸管組少，并出現(xiàn)造瘺口滲液，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后下床活動時間的比較

觀察組術(shù)后下床活動時間為（5.0±1.78）d，短于對照組的（8.2±1.00）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 3 討論

食管癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持是患者康復(fù)的關(guān)鍵。以往食管癌術(shù)后長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持，易出現(xiàn)腸黏膜萎縮、腸道通透性增加，屏障功能下降，引起腸源性感染，嚴重時降引起敗血癥、多器官功能不全等并發(fā)癥。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)可通過對腸黏膜上皮細胞的局部營養(yǎng)刺激作用，促進腸上皮細胞的生長和修復(fù)，有助于維持腸黏膜上皮細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸道機械屏障、生物屏障、免疫屏障的功能，防止細菌易位[3-5]。經(jīng)研究證實，消化道術(shù)后胃腸道麻痹主要局限于胃和結(jié)腸，而小腸的蠕動和吸收功能早期即可恢復(fù)，術(shù)后 6～8 h 即能接受營養(yǎng)物質(zhì)，因此，只要腸道有基本功能，就應(yīng)選擇腸內(nèi)營養(yǎng)[6-7]。

采用鼻十二指腸管進行營養(yǎng)支持，鼻十二指腸管與胃管置入患者同一鼻孔，容易使患者產(chǎn)生惡心、嘔吐、恐懼、焦慮等不適。因鼻十二指腸管的刺激，患者出現(xiàn)咽喉部不適、鼻咽部疼痛，本組有7例患者出現(xiàn)鼻黏膜出血或潰瘍。本組3例患者出現(xiàn)煩躁、焦慮，要求強烈要求拔管；5例患者在無意識拔管。鼻十二指腸在消化道留置長度較長，容易發(fā)生堵管，本組中有10例發(fā)生堵管而不得不采用全腸外營養(yǎng)支持。術(shù)中將鼻十二指腸營養(yǎng)管與胃管分離，送入十二指腸水平部，增加了手術(shù)感染的風險。鼻十二指腸管容易產(chǎn)生異物感，妨礙痰液的排出，導(dǎo)致肺部感染、肺不張[8]。本組有3例患者出現(xiàn)肺部誤吸而出現(xiàn)肺部感染，其中2例入重癥監(jiān)護室治療康復(fù)出院。

本研究中可以看出，空腸造瘺管組中營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鼻十二指腸管組。相對于傳統(tǒng)空腸造瘺采用乳膠管，管徑粗，刺激性大，本研究采用鼻十二指腸營養(yǎng)管進行空腸造瘺，導(dǎo)管細，對周圍組織反應(yīng)小。本組患者中無鼻黏膜出血或潰瘍、堵管等發(fā)生?？漳c造瘺管在消化道留置的長度短，不易發(fā)生堵管，保證術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持有效實施。有1例老年患者因煩躁不安，夜間不慎將造瘺管部分脫出而不得不采用全腸外營養(yǎng)支持。本組有2例患者出現(xiàn)造瘺口處滲液，經(jīng)換藥后無感染發(fā)生。采用空腸造瘺管不容易發(fā)生營養(yǎng)液經(jīng)胃管反流、誤吸，不影響胃腸減壓。此外，采用空腸造瘺管便于患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復(fù)，減少肺部感染的發(fā)生?？漳c造瘺管可時間長留置，即使出院后仍可繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)[9]。endprint

綜上所述，食管癌術(shù)后采用鼻十二指腸管行空腸造瘺，造口管較細，術(shù)中放置時間較短，固定牢靠，不會引起患者鼻咽部不適，術(shù)后留置時間長（3～6個月），尤其對發(fā)生并發(fā)癥，如吻合口瘺、胃排空障礙的患者特別有益，而鼻十二指腸管易滑脫，甚至引起吸入性肺炎，因此，食管癌術(shù)后患者經(jīng)空腸造瘺管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是一條安全可行的途徑，能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] 李寧，黎介壽.腸道營養(yǎng)重要性的再認識[J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，1998，5（1）：1-2.

[2] Okamoto K，F(xiàn)ukatsu K，Ueno C，et al.T lymphocyte numbers in human gut associated lymphoid tissue are reduced without enteral nutrition[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2005 ，29（1）：56-58.

[3] 曹彬，史敏科，張青海.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17（6）：347-349.

[4] 王俊峰，陳淑章，袁挺，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年食管癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（5）：422-424.

[5] 紀勇，陳靜瑜，鄭明峰，等.食管癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012，19（1）：21-23.

[6] 宋延強，呂文平，龐新建.老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)療效的比較[J].中華普通外科雜志，2004，19（2）：97-99.

[7] 黃東平，潘雷達，梁妙潛，等.胃腸道術(shù)后6小時內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究[J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，1999，6（2）：63-65.

[8] 張玉麗，林青.食管癌術(shù)后不同途徑腸內(nèi)營養(yǎng)效果的比較[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（1）：60-61.

[9] 徐衛(wèi)華，錢永躍.食管癌兩切口術(shù)后病人早期行不同途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16（2）：87-89.

（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：許俊琴）endprint