■ 劉德熙劉艷華

醫(yī)保投訴與醫(yī)院管理因素影響的評價(jià)及分析

■ 劉德熙①劉艷華①

醫(yī)保投訴 醫(yī)保管理

結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院管理實(shí)際情況，從患者及其家屬對醫(yī)療保險(xiǎn)有理解偏差、醫(yī)院對醫(yī)保管理重視度不足、醫(yī)院出現(xiàn)不合理收費(fèi)或者操作失誤等方面分析了醫(yī)保投訴的原因，并提出強(qiáng)化醫(yī)保政策的宣傳力度、提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)意識、實(shí)現(xiàn)多元化的投訴管理渠道、做好門診醫(yī)保管理工作、保障住院各環(huán)節(jié)醫(yī)保管理順暢、規(guī)范醫(yī)保收費(fèi)制度等應(yīng)對策略，以強(qiáng)化醫(yī)院管理，降低醫(yī)保投訴率。

近年來，醫(yī)院的醫(yī)保投訴事件逐漸增多，給醫(yī)院日常管理及醫(yī)保管理工作帶來極大影響。因此，分析醫(yī)保投訴產(chǎn)生的原因，通過強(qiáng)化醫(yī)院管理來降低投訴概率，具有非常重要的意義。

1 產(chǎn)生醫(yī)保投訴的原因分析

1.1 患者及其家屬對醫(yī)療保險(xiǎn)有理解偏差

由于患者及其家屬對醫(yī)療保險(xiǎn)政策及報(bào)銷要求等存在理解偏差，極易造成誤會。尤其首次使用醫(yī)保的患者或者年齡較大的老年患者，都是醫(yī)保投訴的主要來源。近年來，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度與政策都發(fā)生了較大的變化，其中涉及的條款較多，但是宣傳力度不足，很多患者根本不了解；再加上一些醫(yī)?；颊叩奈幕潭炔桓?，對醫(yī)保政策的理解不到位，在使用醫(yī)保過程中經(jīng)常出現(xiàn)誤會。例如，很多患者不知道報(bào)銷藥品劃分為“甲類藥”和“乙類藥”，也不知道有“起付線”的概念，誤認(rèn)為所有醫(yī)療費(fèi)用都能納入報(bào)銷比例中，一旦實(shí)際報(bào)銷額度與期望值相差較大，就會產(chǎn)生不滿情緒，進(jìn)而引發(fā)投訴。

1.2 醫(yī)院對醫(yī)保管理重視度不足

由于醫(yī)務(wù)人員大多重視醫(yī)療技術(shù)的提高，往往對醫(yī)保政策及制度的研讀力度、理解程度不足，缺少對患者醫(yī)保問題的關(guān)心，就會給醫(yī)保管理工作帶來麻煩，引起投訴[1]。例如，一是缺乏對政策的充分理解，不能給患者解釋清楚醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定和條款；二是沒能充分確保患者“知情同意”，有些醫(yī)生在沒有跟患者或家屬溝通的情況下就使用了自費(fèi)醫(yī)療材料或藥品，一些檢查或治療沒有跟患者及其家屬講明情況或沒有征得其同意等，為患者提供的費(fèi)用清單不明確、項(xiàng)目模糊，都給患者造成了負(fù)面心理影響；三是由于沒有及時跟患者溝通，影響了醫(yī)保的順利使用，如急診費(fèi)用可在3天之內(nèi)轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用中，如果患者不知道，就不能及時享受這項(xiàng)報(bào)銷政策，缺乏對患者的及時告知，也是引發(fā)醫(yī)保投訴的重要原因之一。

1.3 醫(yī)院出現(xiàn)不合理收費(fèi)或者操作失誤

首先，個別科室出現(xiàn)了亂收費(fèi)或重復(fù)收費(fèi)的現(xiàn)象，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；其次，由于醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，計(jì)算費(fèi)用時出現(xiàn)差錯未能及時更正；再次，對一些患者臨時調(diào)整了治療方案，之前的檢查或者藥品已經(jīng)劃費(fèi)并開出，但沒能及時辦理退款。

2 強(qiáng)化醫(yī)院管理因素，降低醫(yī)保投訴率

2.1 強(qiáng)化醫(yī)保政策的宣傳力度

做好當(dāng)前的醫(yī)保管理工作，強(qiáng)化政策與法規(guī)宣傳、將醫(yī)保制度落實(shí)到位是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，也是預(yù)防糾紛、降低投訴率的重要手段[2]。一是醫(yī)院可組織醫(yī)護(hù)人員利用空余時間開展醫(yī)保知識學(xué)習(xí)、研讀全新的醫(yī)保政策，確保每一位醫(yī)護(hù)人員都能回答患者提出的有關(guān)醫(yī)保問題。二是在醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，加大對患者醫(yī)保知識宣傳的力度，設(shè)立專門的醫(yī)保服務(wù)咨詢臺，向每一位有疑問的患者或家屬講解醫(yī)保政策，提高患者對醫(yī)保制度及醫(yī)院管理的認(rèn)可度，更好地配合醫(yī)療程序，維護(hù)自身利益，降低投訴率。

2.2 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)意識

對于醫(yī)院來說，應(yīng)樹立“以病人為中心”、“以人為本”的服務(wù)理念，盡量為患者提供一個舒適、高效的就醫(yī)環(huán)境。同時要求醫(yī)務(wù)人員對患者抱有同情心，提升責(zé)任感，樂于幫助患者，在診治過程中多與患者溝通，維護(hù)患者的知情權(quán)，尤其使用自費(fèi)診療項(xiàng)目或者自費(fèi)藥品時，必須耐心與患者講解，獲得患者認(rèn)可與同意，避免由于患者的誤會而對醫(yī)療方案產(chǎn)生疑問。在整個治療過程中，都應(yīng)盡量降低患者的負(fù)擔(dān)，不能亂開藥、亂檢查、亂收費(fèi)，做到合理醫(yī)療、合理收費(fèi)，滿足患者的就醫(yī)需求，提高患者的就醫(yī)滿意度。

2.3 實(shí)現(xiàn)多元化的投訴管理渠道

重視投訴管理工作，采用多元化的渠道和手段處理投訴事件，也可在一定程度上獲取患者信任，減少醫(yī)患糾紛，對提高醫(yī)院服務(wù)水平、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理非常重要。投訴作為醫(yī)院評價(jià)的重要指標(biāo)之一，如果不加強(qiáng)重視，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，不利于醫(yī)院的和諧、長遠(yuǎn)發(fā)展[3]。針對醫(yī)保問題，醫(yī)院應(yīng)建立與患者之間的溝通渠道，如設(shè)立意見箱、開設(shè)專門咨詢與投訴電話等，確保患者有關(guān)醫(yī)保問題能及時得到反饋和處理，提高醫(yī)保管理的效率與透明度，同時利用投訴信息反思醫(yī)院管理，并完善醫(yī)院管理機(jī)制。

2.4 做好門診醫(yī)保管理工作

由于門診的工作較為瑣碎，門診醫(yī)保投訴率長期居高不下，針對實(shí)際情況，應(yīng)采取應(yīng)對措施：其一，在醫(yī)保窗口張貼辦理流程，指導(dǎo)患者辦理各項(xiàng)手續(xù)，以免重復(fù)性工作；其二，要求導(dǎo)診人員掌握醫(yī)保政策的相關(guān)內(nèi)容，能夠?yàn)榛颊咛峁┱_的引導(dǎo)；其三，在醫(yī)院的收費(fèi)票據(jù)中附帶提示信息，如社保報(bào)銷比例、自費(fèi)費(fèi)用明細(xì)等，確保準(zhǔn)確無誤；其四，針對患者違規(guī)報(bào)銷醫(yī)保行為，必須加大宣傳引導(dǎo)，讓患者意識到錯誤，自覺按規(guī)定報(bào)銷，杜絕出現(xiàn)醫(yī)患聯(lián)合騙保行為。通過在門診環(huán)節(jié)強(qiáng)化醫(yī)保管理，讓患者對醫(yī)院留下良好印象，為患者提供有序的就醫(yī)環(huán)境。

2.5 保障住院各環(huán)節(jié)醫(yī)保管理順暢

患者住院期間使用醫(yī)保的頻率較高，其中可能產(chǎn)生的問題也比較多。因此醫(yī)院的醫(yī)保管理工作必須重視住院環(huán)節(jié)管理。首先，患者辦理入院手續(xù)時，應(yīng)認(rèn)真核對患者的醫(yī)保資格，認(rèn)真核對住院證的印章、醫(yī)師簽字手續(xù)等，確認(rèn)患者的參保身份。其次，患者辦理入院之后，針對醫(yī)保管理的規(guī)定，告知患者哪些檢查、藥品等需要自費(fèi)，充分尊重患者的知情權(quán)；尤其有些患者需要搶救，必須做好與患者家屬的溝通工作，其中涉及的醫(yī)療費(fèi)用需明確解釋，不得有任何含糊不清現(xiàn)象。最后，患者出院之前辦理手續(xù)，應(yīng)由專門的醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者或其家屬完成，給患者發(fā)放與醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的常識提示卡，主動提示患者如何辦理報(bào)銷手續(xù)，并保留患者的通訊信息，及時對出院后的患者進(jìn)行回訪，提高患者滿意度。

2.6 規(guī)范醫(yī)保收費(fèi)制度

針對定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)療手段、醫(yī)療收費(fèi)應(yīng)進(jìn)一步完善，要正確使用價(jià)格手段[4]。例如向社會公布收費(fèi)規(guī)范，接受物價(jià)部門以及群眾的監(jiān)督，確保收益的透明度。另外，醫(yī)療收入中的藥品價(jià)格結(jié)構(gòu)還需進(jìn)一步規(guī)范，在比例控制得當(dāng)?shù)那疤嶂拢€(wěn)定醫(yī)療費(fèi)用漲幅，最終達(dá)到合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的目的。

2.7 確保日常管理制度到位

在實(shí)際工作中，醫(yī)院可選派具備一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員成立監(jiān)督小組，主要對門診、住院各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違規(guī)現(xiàn)象及時糾正，力求用藥合理性、收費(fèi)正規(guī)化，嚴(yán)禁出現(xiàn)院方、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)之間的失衡現(xiàn)象，確保三者協(xié)調(diào)發(fā)展。此外，日常監(jiān)督還需要定期評價(jià)監(jiān)督對象的服務(wù)質(zhì)量，綜合評比、考核，獎罰分明。

綜上所述，醫(yī)保管理工作與醫(yī)院其他職能管理工作略有不同，它直接與患者打交道，與患者的個人利益息息相關(guān)，要求工作人員應(yīng)遵循以人為本原則，從患者角度出發(fā)，能夠切實(shí)為患者著想，具有良好的協(xié)調(diào)溝通能力，所有檢查、治療項(xiàng)目讓患者知情同意，讓患者能夠理解醫(yī)院的工作，并合理運(yùn)用醫(yī)保政策，減少由于誤會或不知情等產(chǎn)生的醫(yī)保投訴。

[1] 朱夫,萬祥波,丁旭輝.試論新形勢下醫(yī)院醫(yī)改與醫(yī)保的關(guān)系[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2009,25(9):588-591.

[2] 中國醫(yī)藥協(xié)會醫(yī)保管理分會課題組.醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付問題的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院,2010,14（2）:2-5.

[3] 胡華,胡熙耀,鄧燕,等. 三甲醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點(diǎn)及對策研究[J].中國醫(yī)院,2014,18(1):64-65.

[4] 孫艷芳.新一輪醫(yī)改背景下加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理的思考[J].前沿,2012(23):139-141.

Assessment and analysis on hospital management influencing medical insurance complain

/ LIU Dexi, LIU Yanhua// Chinese Hospitals. -2015,19（7）：75-76

medical insurance complain, medical insurance management

Based on the status quo of hospital management, the causes of medical insurance complain were analyzed in aspects of misunderstanding of medical insurance by patients and their family, insufficient attention of medical insurance management, irrational medical expense and operation error. Recommendations on improving hospital management and decreasing medical insurance complain rate which can be described as strengthening medical insurance policy spreading, improving medical staff service awareness, extending complain channels, highlighting on outpatient medical insurance management, assuring hospitalization medical insurance process smooth and regularizing medical insurance price were presented.

's address：No.371 Central Hospital of PLA., No.210, Wenhua Street, Xinxiang, 453000, Henan Province, PRC

2015-04-24］（責(zé)任編輯 張曉輝）

①解放軍第371中心醫(yī)院，453000 河南省新鄉(xiāng)市文化街210號

劉德熙：解放軍第371醫(yī)院副院長，主任醫(yī)師

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