■ 俞斯海李樂波周越梅占國陽

新醫(yī)改政策下我院財務精細化管理實踐與成效

■ 俞斯海①李樂波②周越梅①占國陽①

財務管理 成本控制 改革成效

紹興第二醫(yī)院實施公立醫(yī)院改革兩年多來，通過財務精細化管理，采取預算管理、成本核算控制、完善績效分配、實施藥品供應鏈管理、物資管理和強化財務分析等方法，使醫(yī)院無論在業(yè)務上還是在科研等方面都取得顯著成績。

Author’s address：Shaoxing No.2 Hospital, No. 123, Yan'an Road, Shaoxing, 312000, Zhejiang Province, PRC.

2 012年9月，我院實施浙江省縣級公立醫(yī)院改革政策，按照公立醫(yī)院改革要求，醫(yī)院通過規(guī)范經(jīng)營，實行精細化管理，彌補因藥品零差率銷售而導致醫(yī)院損失收益的10%。為積極配合醫(yī)改政策，兩年多來，醫(yī)院出臺了一系列的改革舉措，如運用財務精細化管理，加大成本管控力度，減少損失浪費；通過再造門急診業(yè)務流程，大大方便了病人就醫(yī)，縮短平均住院日，降低患者費用負擔，等等。通過改革使我院各項業(yè)務、工作量、職工收入、病人滿意度等指標比改革前有較大幅度的提高。

1 財務精細化管理主要做法

1.1 實施預算編制管理，嚴格監(jiān)督預算執(zhí)行

醫(yī)院預算由收入預算和支出預算組成，醫(yī)院所有收支全部納入預算管理。依據(jù)“收入一個籠子、預算一個盤子、支出一個口子”的原則編制好醫(yī)院預算。收入預算編制：門診醫(yī)療收入按門急診人次和每門急診人次收費水平估算；住院醫(yī)療收入以預計出院人數(shù)和每出院人次收費水平估算。財政基本補助收入按上級規(guī)定人員經(jīng)費標準和人數(shù)估算；財政項目補助按藥品補差損失30%估算和計劃年度向上級部門申請項目的專項經(jīng)費估算?？平添椖垦a助收入預算按照計劃年度科教項目申報數(shù)量和標準估算。其他收入預算按照具體收入項目的內(nèi)容和相關(guān)業(yè)務計劃估算。支出預算編制：醫(yī)院支出預算的編制以文件、紀要、計劃、合同、協(xié)議、說明等為依據(jù)，按照歸口管理的原則編制支出預算。收支預算經(jīng)匯總由醫(yī)院預算管理委員會討論，統(tǒng)籌兼顧綜合平衡后，上報給醫(yī)院院長辦公會議，經(jīng)過職代會通過報上級批復后下實施。

依據(jù)年初編制的財務收支預算計劃，年內(nèi)加強預算監(jiān)督落實，要求各科室收入做到應收則收、應收不漏；對節(jié)水、節(jié)電、辦公用品耗材、醫(yī)用耗材、日常維修等支出進行嚴格控制，通過各環(huán)節(jié)加以嚴格控制。

在做好預算執(zhí)行的同時，加強預算執(zhí)行情況的分析，通過比較分析法、比率分析法、因素分析法等方法分析預算指標的完成程度和偏離預算的原因，找出造成預決算差異的關(guān)鍵原因進行落實責任部門和責任人，督促各部門自覺提高預算執(zhí)行的規(guī)范性、有效性，維護預算的權(quán)威性、約束力。兩年來，醫(yī)院預算的約束力和嚴肅性大大提高，預算符合率每年均在95%以上。

1.2 完善績效分配制度，提高醫(yī)務人員收入水平

以前績效分配制度主要體現(xiàn)以工作量為主的獎金分配制度，實行院、科兩級經(jīng)濟核算，以科室、診療小組為核算單位，以（收入－支出）提獎比例為基礎(chǔ)獎金分配方法[1]。這種分配方法不但嚴重挫傷醫(yī)務人員開展新技術(shù)、新項目的工作積極性，而且鼓勵醫(yī)務人員開大處方、亂檢查，增加病人不合理的負擔。公立醫(yī)院改革后，我院實施了新的績效工資分配制度，改變以往單純以工作量和業(yè)務收入來考核績效的簡單模式，而是運用平衡計分卡、關(guān)鍵績效指標（KPI）等方法來考核醫(yī)務人員。如臨床科室用工作量、風險程度、技術(shù)水平、均次費用、百元耗材、藥品比率、醫(yī)保費用、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、科研能力、醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度等指標來

考核。這一新績效分配制度充分體現(xiàn)了醫(yī)務人員的技術(shù)、風險、水平和病人滿意度等要求，使考核真正回到了正常軌道上來，從而激發(fā)廣大醫(yī)務人員的工作熱情，主動性和積極性充分體現(xiàn)出來。兩年來，醫(yī)務人員薪酬水平得到明顯提高。

1.3 強化內(nèi)控管理，嚴格規(guī)范操作

《醫(yī)療機構(gòu)財務會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》支出控制規(guī)定：醫(yī)院應建立健全支出管理制度和崗位責任制，實行不相容職務分離。醫(yī)院在辦理支出業(yè)務時所涉及人員有申請人、審批人、審核人等，應合理分工，確保支出崗位的不相容職務相互分離。加強經(jīng)費開支項目的歸口管理，有利于使醫(yī)院物資統(tǒng)一計劃、采購、調(diào)撥；有利于在經(jīng)費使用部門和保管部門之間形成合理分工，相互監(jiān)督、充分發(fā)揮管理人員的業(yè)務專長，提高管理工作效率。

藥品款支付控制：藥品購銷存由藥劑科負責管理的，規(guī)定購入的藥品3個月后支付，支付時先由財務科填寫《紹興第二醫(yī)院付款通知書》，內(nèi)容包括：藥品采購時間、供應商、采購金額、發(fā)票金額、付款時間，后由財務核對人、藥品，會計簽字核實，再由藥劑科負責人、財務科長審核簽字，最后院長審批簽字，按照審批程序支付。

醫(yī)院工程類項目支出控制：投資金額單項預算5萬元以下建設(shè)工程項目的醫(yī)院自行招標，投資金額單項預算5萬元以上至200萬元以下的建設(shè)工程項目由衛(wèi)生局招標，投資金額單項預算200萬元以上建設(shè)工程項目由政府招標。工程項目完工付款時，財務科進行嚴格審核，查看所附中標通知書、合同、審計報告、修理科室負責人簽具意見、總務科或基建科可以支付的理由、施工單位名稱是否與合同一致、發(fā)票金額是否正確、是否全額支付、簽字手續(xù)是否齊全等。若無異議后，按照審批流程進行審批后支付。

1.4 實行成本核算管理，細化科室考核指標

以前醫(yī)院的成本核算只為獎金核算服務，對科室成本核算與醫(yī)院會計核算的數(shù)據(jù)也不一致，僅僅核算了科室的責任成本，不是全成本核算，核算結(jié)果也不能進行成本分析，對指導科室和醫(yī)院成本控制意義不大。實現(xiàn)新成本核算系統(tǒng)和物流管理系統(tǒng)后，統(tǒng)一了核算單元，規(guī)范了科室字典與成本分攤原則，做到成本核算的數(shù)據(jù)分別從物流管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等自動提取，保證了成本核算數(shù)據(jù)與會計核算數(shù)據(jù)的一致性，通過三級分攤自動生成成本報表。實行新成本核算系統(tǒng)后，提高了成本核算的正確性和效率，能每月分析各科室收入結(jié)構(gòu)、診次成本、床日成本、人均結(jié)余和單位收益能力等，為科室的績效考核[2]提供依據(jù)。

1.5 采用藥品供應鏈管理，切實降低醫(yī)院成本

在藥品零差率銷售的基礎(chǔ)上，積極探索實施藥品供應鏈管理改革，我院2013年3月15日使用“藥品供應鏈管理”平臺以來，使醫(yī)院資金流、藥企的物流和信息流與第三方藥品供應鏈平臺實現(xiàn)無縫連接[3]，可以進行物流過程控制和管理，進行自動補貨，大幅提高庫存周轉(zhuǎn)率和采購資金使用效率。醫(yī)院中心藥庫面積由原來300多平方米減到50平方米，藥品庫存資金減少90%，實現(xiàn)了醫(yī)院與藥品供應商通過“藥品供應鏈管理平臺”進行藥品的采購、供貨、入庫、出庫、直至藥品到病人。物資管理更加規(guī)范，工作績效明顯提高，逐步實現(xiàn)藥品財務零庫存，切實降低醫(yī)院運營成本。

1.6 運用醫(yī)院物資管理系統(tǒng)，提升物資管理水平

傳統(tǒng)的醫(yī)院物資管理方式存在管理相對粗放、缺乏信息系統(tǒng)支撐、無法進行成本精細核算、僅憑經(jīng)驗進貨和庫存、缺乏科學測算等問題。如何提高各類物資管理的科學性和合理性，減少浪費和庫存占用，是醫(yī)院財務精細化管理的一個重要內(nèi)容。我院2014年1月實施物資供應鏈管理系統(tǒng)以來，對衛(wèi)生材料設(shè)立可收費材料和不可收費材料，并在手術(shù)室、DSA、供應室、檢驗科等設(shè)立二級庫存物流管理。醫(yī)院對所有的材料按性質(zhì)進行分類，開通科室網(wǎng)上申領(lǐng)材料系統(tǒng)，對高值耗材實施條形碼管理，實行與HIS系統(tǒng)對接，可收費材料驗收、出庫、醫(yī)囑和物價收費可實時查詢連接，實現(xiàn)醫(yī)囑材料的“實耗實銷”管理。運用醫(yī)院物資管理系統(tǒng)以來，增強了醫(yī)院內(nèi)控管理，杜絕了漏洞，降低了醫(yī)療腐敗風險，提升了整體管理水平。

1.7 加強能源消耗管理，減少運行經(jīng)費支出

財務精細化管理實施前，隨著醫(yī)院面積和人員的不斷增加，各項能耗數(shù)據(jù)逐年攀升，醫(yī)院五大能耗重點中，電占總能耗的55%、天然氣占總能耗的35%、水占總能耗的7.5%、汽油占總能耗的2.2%、柴油占總能耗的0.3%。醫(yī)院為降低能耗支出，兩年來實施中央空調(diào)合同能源管理、安裝電梯節(jié)能回饋裝置、實行LED照明改造、使用新型節(jié)能型開水器等節(jié)能措施后，效果十分明顯，2013年比2012年人均綜合能耗下降10.9%、年人均能源費用同比下降6.8%、年人均用電量同比下降7%、單位綜合能耗同比下降17.1%，節(jié)約能耗支出，增強了醫(yī)院盈利能力。

我院B超室、藥房、住院一日清單、檢驗報告打印耗材是醫(yī)院辦公用品消耗大戶，為節(jié)約辦公用品支出，醫(yī)院通過招標將上述科室耗材外包給外單位，醫(yī)院除提供紙張外其余的打印設(shè)備、硒鼓用量、修理均由外包單位承擔，費用按黑白A4紙0.11元/張、彩色A4紙0.82元/張計算，依據(jù)使用科室統(tǒng)計用量每月結(jié)算一次，這樣既減少修理人員工資和配件支出，又大大節(jié)約辦公費用，同時省去打印設(shè)備配置。據(jù)統(tǒng)計僅這項年均節(jié)約辦公用品支出達15%以上，減少了運行經(jīng)費支出。

1.8 通過財務分析和監(jiān)督，挖掘增收節(jié)支潛力

強化財務分析功能，建立內(nèi)部控制和風險預警的通報機制。兩年來，一直實行每月一次的財務經(jīng)濟活動分析會，通過對收入的對比、結(jié)構(gòu)等分析，知道收入增長點在那里，哪些還

有潛力、哪里需要控制；通過成本分析，使醫(yī)院領(lǐng)導、科主任知道成本增長原因在哪里，落實成本控制措施，最終實現(xiàn)成本節(jié)約的目的；通過對結(jié)余的分析，知道虧損原因，找出增加結(jié)余的途徑；通過對貨幣資金、應收賬款、存貨、固定資產(chǎn)投資、應付賬款、預算執(zhí)行、績效指標完成情況等的分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在經(jīng)濟運行過程中存在的問題，提出有效解決辦法。

2 財務精細化管理后的成效

公立醫(yī)院改革兩年來，通過一系列財務精細化管理，醫(yī)院各項業(yè)務、質(zhì)量指標有大幅度提高，各種能耗降幅明顯，病人服務得到提升，得到政府的認可。門診人次年均增幅14%以上；出院病人年均增幅15%；藥品比率下降至40%以下；平均住院天數(shù)為9天左右；醫(yī)療收入年均增幅達11%以上；科研課題增長較快，兩年申報立項46項，其中部級兩項，發(fā)表省級以上論文355篇，其中SCI3篇；新技術(shù)、新項目實施較多；職工積極性普遍提高，人均職工收入年增幅達13%；醫(yī)院資產(chǎn)實現(xiàn)保值增值，凈資年均增2%以上；庫存物資大幅下降，下降幅度15%，庫存物資周轉(zhuǎn)加快4.6次；管理費用率控制在7%以下；在紹興市衛(wèi)生局組織開展的第三方滿意度評價中，我院2013年、2014年兩年連續(xù)以高分居全市綜合性醫(yī)院第一位；減少能耗20%－60%，節(jié)能減排效果成績顯著，從而獲得“浙江省節(jié)約型公共機構(gòu)單位”稱號，等等。

3 體會

新醫(yī)改制度下，公立醫(yī)院在財務精細化管理方面比以前有所提高，但與公立醫(yī)院改革要求相比、與醫(yī)院內(nèi)部精細化管理相比還有很大距離，如有的醫(yī)院存在信息建設(shè)薄弱，財務精細化制度不全、流程不嚴、執(zhí)行不力、操作不細等問題。為此，醫(yī)院財務精細化管理應與當前公立醫(yī)院改革結(jié)合起來，與醫(yī)院戰(zhàn)略目標、工作計劃結(jié)合起來，以醫(yī)院信息化建設(shè)為支撐，做到財務管理與業(yè)務管理一體化，才能使財務精細化管理做細、做實、做深。

[1] 鄭大喜.新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院的績效評價與薪酬分配[J].醫(yī)學與社會,2010,23(2):15-17.

[2] 李樂波,俞斯海,朱暉.浙江省地市級公立醫(yī)院改革績效評價研究]J].中國醫(yī)院,2013,10(5):34-35.

[3] 葛孟華,陳國華,俞利張,等.基于信息技術(shù)創(chuàng)新藥品采購供應新模式]J].中國醫(yī)院,2013,17(12):79-80.

Practice and achievement on financial fine management in Shaoxing the second hospital under healthcare reform

/ YU Sihai, LI Lebo, ZHOU Yuemei, ZHAN Guoyang// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：38-40

financial management, cost control, achievement of reform

Remarkable achievements has been achieved in both medical service and scientific research since reform of public hospital in implementing financial fine management, budget management, performance distribution, drug supply chain management, material management and financial analysis.

2015-01-22](責任編輯 郝秀蘭)

浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學研究項目一類課題（2012ZHAKEB104）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2013KYB265）；浙江省衛(wèi)生經(jīng)濟學會資助課題；紹興市哲學社會科學研究“十二五”規(guī)劃2013年度重點課題（125316）；浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學研究項目二類課題（2013ZHA-KEB209）；紹興市哲學社會科學研究“十二五”規(guī)劃2014年度重點課題（125433）；2014年度浙江省科協(xié)軟科學研究課題一般資助課題（ZJKX14B-27）；浙江省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展華潤三九研究基金項目（2014ZHA-HRSJ211）

①紹興第二醫(yī)院，312000 浙江省紹興市延安路123號

②紹興市人民醫(yī)院（浙江大學紹興醫(yī)院），312000 浙江省紹興市中興北路568號

李樂波：紹興市人民醫(yī)院（浙江大學紹興醫(yī)院）財務處處長、高級會計師、高級經(jīng)濟師

E-mail：lilebo@163.com