謝俊祥 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)信息研究所 （北京 100020）

遠(yuǎn)程醫(yī)療（Telemedicine）是使用遠(yuǎn)程通信技術(shù)、全息影像技術(shù)、新電子技術(shù)和計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)發(fā)揮大型醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢(shì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的及特殊環(huán)境提供遠(yuǎn)距離醫(yī)學(xué)信息和服務(wù)。它包括遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診及護(hù)理、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程醫(yī)療信息服務(wù)等所有醫(yī)學(xué)活動(dòng)。從狹義上講：是指遠(yuǎn)程醫(yī)療，包括遠(yuǎn)程影像學(xué)、遠(yuǎn)程診斷及會(huì)診、遠(yuǎn)程護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)。遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅僅是醫(yī)療或臨床問題，還包括通訊網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫等各方面問題，并且需要把它們集成到網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中。國外這一領(lǐng)域的發(fā)展已有近40 年的歷史，我國起步較晚。

上世紀(jì)50 年代末，美國學(xué)者Wittson 首先將雙向電視系統(tǒng)用于醫(yī)療。同年，Jutra 等人創(chuàng)立了遠(yuǎn)程放射醫(yī)學(xué)。此后，美國相繼不斷有人利用通訊和電子技術(shù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)活動(dòng)，并出現(xiàn)了“Telemedicine”這一詞匯，現(xiàn)在國內(nèi)專家統(tǒng)一稱其為“遠(yuǎn)程醫(yī)療”。美國未來學(xué)家阿爾文·托夫功多年以前曾經(jīng)預(yù)言：“未來醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生將面對(duì)計(jì)算機(jī)，根據(jù)屏幕顯示的從遠(yuǎn)方傳來的病人的各種信息對(duì)病人進(jìn)行診斷和治療”。有專家預(yù)計(jì)全球遠(yuǎn)程醫(yī)療將在不久的將來取得巨大的進(jìn)展。

1.遠(yuǎn)程醫(yī)療的主要作用

（1）在一定程度上緩解了資源分布不平衡所造成的問題，將全國大型綜合性醫(yī)院高端醫(yī)療專家的優(yōu)質(zhì)服務(wù)輻射到廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

（2）使用遠(yuǎn)程醫(yī)療可以在恰當(dāng)?shù)膱?chǎng)所和家庭醫(yī)療保健中極大地降低運(yùn)送病人的時(shí)間和成本。

（3）可以使醫(yī)生突破地理范圍的限制，共享病人的病歷和診斷照片，從而有利于臨床研究的發(fā)展。

（4）通過將圖像照片等傳送到關(guān)鍵的醫(yī)務(wù)中心，管理和分配偏遠(yuǎn)地區(qū)的緊急醫(yī)療服務(wù)。

（5）可以為偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員提供更好的醫(yī)學(xué)教育服務(wù)。

2.遠(yuǎn)程醫(yī)療與移動(dòng)醫(yī)療

美國醫(yī)療控費(fèi)政策的實(shí)施，使遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)后來居上成為數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展主流。方興未艾的移動(dòng)醫(yī)療越來越成為遠(yuǎn)程醫(yī)療的輔助手段，已非數(shù)字醫(yī)療發(fā)展的主流。問診是整個(gè)醫(yī)療體系的核心，遠(yuǎn)程問診必將得以進(jìn)一步發(fā)展。移動(dòng)醫(yī)療始終以線下和線上醫(yī)療的輔助性角色出現(xiàn)，其發(fā)展可能是這一輪發(fā)展趨勢(shì)中的配角。缺乏移動(dòng)醫(yī)療的遠(yuǎn)程醫(yī)療是無法發(fā)展完善的，移動(dòng)醫(yī)療已經(jīng)成為遠(yuǎn)程醫(yī)療的最佳伙伴。

3.遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)及特點(diǎn)

3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用范圍

遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)主要包括：以檢查診斷為目的的遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷系統(tǒng)、以咨詢會(huì)診為目的的遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)、以教學(xué)培訓(xùn)為目的的遠(yuǎn)程醫(yī)療教育系統(tǒng)和以家庭病床為目的的遠(yuǎn)程病床監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等。

根據(jù)應(yīng)用的目的和需求不同，在遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)中配置的設(shè)備和使用的通信網(wǎng)絡(luò)環(huán)境也不同。遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷系統(tǒng)主要配置各種數(shù)字化醫(yī)療儀器和相應(yīng)的通信接口，并且主要在醫(yī)院內(nèi)部的局域網(wǎng)運(yùn)行。終端用戶設(shè)備包括電子掃描儀、數(shù)字?jǐn)z像機(jī)以及話筒、揚(yáng)聲器等。遠(yuǎn)程醫(yī)療教育系統(tǒng)與醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)相似，主要是采用視頻會(huì)議方式在寬帶網(wǎng)上運(yùn)行。無論哪一種遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，計(jì)算機(jī)和多媒體設(shè)備必不可少。

遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用范圍廣泛，通?？捎糜诜派淇啤⒉±?、皮膚科、心臟科、內(nèi)診鏡以及神經(jīng)科等多種病例，這項(xiàng)技術(shù)具有巨大的發(fā)展空間。

3.2 多媒體技術(shù)

遠(yuǎn)程醫(yī)療中多媒體技術(shù)的應(yīng)用有賴于各種各樣多媒體數(shù)字設(shè)備的支持。在遠(yuǎn)程醫(yī)療中多媒體技術(shù)主要應(yīng)用在以下幾個(gè)方面：

（1）媒體采集。通過數(shù)字?jǐn)z像機(jī)（頭）采集高分辨率的圖像。

（2）媒體存儲(chǔ)。音頻、視頻以及醫(yī)學(xué)圖像均需在計(jì)算機(jī)內(nèi)暫時(shí)或永久存儲(chǔ)，可用磁性或光磁器件（硬盤、軟盤、光盤等）實(shí)現(xiàn)。

（3）壓縮/解壓縮。現(xiàn)在流行的JPEG 圖像壓縮標(biāo)準(zhǔn)可以做到10:1 到20:1，并經(jīng)診斷結(jié)果表明對(duì)圖像沒有損害。

（4）圖像處理。它的基本功能應(yīng)包括角度旋轉(zhuǎn)、水平垂直伸縮、校正采集誤差，并在診所條件下能用肉眼觀察到清晰的圖像。

（5）用戶界面。醫(yī)學(xué)上圖形界面最為普遍，能反映更多的醫(yī)用信息（可視化信息），顯示器、鍵盤、鼠標(biāo)以及窗口管理軟件是最基本的遠(yuǎn)程醫(yī)療用戶界面，其次需要多媒體設(shè)備的支持。

3.3 通信技術(shù)

（1）網(wǎng)絡(luò)接口。不同的遠(yuǎn)程醫(yī)療需求和通信環(huán)境，對(duì)通信網(wǎng)絡(luò)的選擇多種多樣，因此網(wǎng)絡(luò)接口速率也有差別。

（2）網(wǎng)絡(luò)協(xié)議。在遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)中廣泛采用ATM（異步轉(zhuǎn)移模式）互聯(lián)協(xié)議。在電話網(wǎng)上傳輸醫(yī)學(xué)圖像可以采用H.324 視頻會(huì)議協(xié)議。TCP/IP 協(xié)議可用于局域網(wǎng)和廣域網(wǎng)接口，用于接入醫(yī)學(xué)圖像和遠(yuǎn)端的醫(yī)療信息源。

（3）視頻傳輸。根據(jù)不同的遠(yuǎn)程醫(yī)療需求，視頻傳輸速率可以分為低速率和高速率傳輸兩類，前者用于視頻會(huì)議，后者則用于診斷視頻的傳輸。

（4）音頻傳輸。在遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)除了視頻，還有音頻傳輸，可分為低速率和高速率傳輸兩類，前者用于咨詢會(huì)診，后者則用于診斷病情。

（5）靜態(tài)圖像（片）傳輸。通常靜態(tài)圖像（片）的傳輸是單向通信，傳輸速率以單幅計(jì)算，并且流量具有突發(fā)性。

（6）病歷檔案。它也是單向傳輸，并且主要是文本信息，因此對(duì)傳輸帶寬要求不高。

（7）骨干網(wǎng)絡(luò)。作為遠(yuǎn)程醫(yī)療的骨干網(wǎng)絡(luò)可有多種選擇，但隨著網(wǎng)絡(luò)的擴(kuò)大，有必要通過網(wǎng)橋或路由器將各個(gè)局域網(wǎng)互聯(lián)成為廣域網(wǎng)。

4.遠(yuǎn)程移動(dòng)醫(yī)療的商業(yè)模式

Telcare 作為一家血糖監(jiān)測(cè)公司，其Web 血糖儀能夠通過蜂窩網(wǎng)絡(luò)連接到Telcare 網(wǎng)站、呼叫中心和醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，用戶可以跟蹤自己的病情趨勢(shì)。得益于社交網(wǎng)絡(luò)功能，Telcare 門戶網(wǎng)站還可供糖尿病患者、患者家庭或監(jiān)護(hù)人通過該網(wǎng)站進(jìn)行溝通交流。

從Telcare 的角度來看，移動(dòng)醫(yī)療一般涉及到遠(yuǎn)程追蹤、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通和家庭護(hù)理三個(gè)方面。在慢病領(lǐng)域，問診只是核心的環(huán)節(jié)，醫(yī)生必須根據(jù)病人的具體情況再做出判斷。在此前提下，對(duì)病人進(jìn)行遠(yuǎn)程追蹤來及時(shí)獲取病人的身體狀況并做出干預(yù)，方便病人24 小時(shí)與醫(yī)療護(hù)理人員溝通，患者家庭與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者三方的互動(dòng)就成為了移動(dòng)醫(yī)療的切入點(diǎn)。

可穿戴設(shè)備的主要醫(yī)療優(yōu)勢(shì)是遠(yuǎn)程追蹤，醫(yī)患雙方都可以通過設(shè)備來獲取數(shù)據(jù)，及時(shí)對(duì)病情作出反應(yīng)。慢病是長期的過程，通過遠(yuǎn)程問診模式，醫(yī)生和病人可以通過低廉的費(fèi)用更好地干預(yù)疾病的進(jìn)程，進(jìn)而有效地控制疾病的進(jìn)展。

隨著移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展，病人已經(jīng)可以通過移動(dòng)設(shè)備便捷的與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員溝通，提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，也能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人做更多的健康教育，更好地幫助病人從心理上樹立其對(duì)疾病的正確態(tài)度。

慢病是整個(gè)家庭關(guān)注的重點(diǎn)，無論是三高抑或是兒童哮喘，對(duì)家庭影響都很大。因此，家庭成員及時(shí)內(nèi)部溝通并與醫(yī)生進(jìn)行有效的溝通非常重要。通過這種溝通，醫(yī)生能調(diào)動(dòng)家庭內(nèi)部護(hù)理的有效性。

移動(dòng)醫(yī)療的核心是預(yù)防和控制疾病。其中，健康類的產(chǎn)品主要集中在保持身體健康以預(yù)防疾病。在中國，這類產(chǎn)品的剛需較弱。而醫(yī)療類產(chǎn)品在于控制疾病發(fā)展的趨勢(shì)，這類產(chǎn)品的剛需明顯，市場(chǎng)機(jī)會(huì)較多。目前中國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)薄弱，這類產(chǎn)品很少能進(jìn)入醫(yī)保，限制了用戶對(duì)產(chǎn)品購買的能力。同時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展受制于政策，大規(guī)模發(fā)展需要政策的推動(dòng)。所以，移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展仍需時(shí)日，目前仍是布局階段。移動(dòng)醫(yī)療對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的補(bǔ)充和完善極為重要，在某些能開展這一業(yè)務(wù)的地區(qū)和醫(yī)院將會(huì)得到一定的發(fā)展。

谷歌目前正在進(jìn)軍日趨熱門的遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域，旗下的在線視頻幫助服務(wù)Helpouts 中為用戶增加了一次在線會(huì)診的機(jī)會(huì)。在查詢一些基本健康信息時(shí)，比如失眠或食物中毒的情況，就會(huì)提供最為有用的信息，目前正在測(cè)試在線視頻會(huì)診功能，以驗(yàn)證其能否帶來真正的便利。

包括American Well、Better、Doctor on Demand、HealthTap 和Spruce 在內(nèi)的多家遠(yuǎn)程醫(yī)療初創(chuàng)公司先后獲得風(fēng)投資金支持，盈利模式以單次會(huì)診收費(fèi)和月費(fèi)為主。

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì)明顯，可以讓患者在家就能享受到專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)解決簡單的醫(yī)療問題非常方便。但是，對(duì)于那些比較復(fù)雜以及需要開具處方藥的病癥來說，遠(yuǎn)程醫(yī)療還暫時(shí)難以滿足這樣的需求。

目前尚無法確定谷歌計(jì)劃在Helpouts 中加入何種水平的醫(yī)療服務(wù)、采取哪種商業(yè)模式以及如何應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)療責(zé)任問題等。

5.美國的遠(yuǎn)程醫(yī)療

美國的遠(yuǎn)程醫(yī)療在奧巴馬“平價(jià)法案”推出后開始迅猛發(fā)展，主要是因?yàn)槠絻r(jià)法案讓更多人參保，加大了對(duì)服務(wù)方和支付方的壓力，兩者同時(shí)需要尋找有效率且能節(jié)省成本的方式。遠(yuǎn)程醫(yī)療恰好滿足了要求，醫(yī)生有動(dòng)力去做，而雇主和保險(xiǎn)公司也愿意支付費(fèi)用。

目前提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的主要公司包括Teladoc、MDLIVE、American Well 和Doctor on Demand。這幾家地理覆蓋范圍比較廣，在大多數(shù)州都開通了服務(wù)。Teladoc 在2014 年獲得100%的增長，2015 年將有超過50 萬人通過Teladoc 的平臺(tái)獲得問診服務(wù)。

遠(yuǎn)程醫(yī)療在美國蓬勃發(fā)展，主要建立在幾個(gè)基礎(chǔ)之上，從中也可以看出中美之間的差別。一是醫(yī)患之間的信任。第二個(gè)則是在美國支付者主要是企業(yè)(雇主和保險(xiǎn)公司)，而中國主要靠個(gè)人。第三，中國的醫(yī)療政策并不支持純粹的線上模式。

即使是在美國，諸如Teladoc 這樣的公司也是經(jīng)歷了10 多年才迎來了政策對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的支持，自2002 年創(chuàng)始到現(xiàn)在，真正迅猛增長是在2013 年之后，政策是主要的原因，給了支付方和服務(wù)方動(dòng)力。而中國要真正快速發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，仍然需要政策和支付方式的激勵(lì)。

6.遠(yuǎn)程醫(yī)療市場(chǎng)

遠(yuǎn)程醫(yī)療市場(chǎng)由“遠(yuǎn)程醫(yī)院”和“遠(yuǎn)程家用”技術(shù)兩部分組成，據(jù)BCC 研究報(bào)告預(yù)計(jì)，到2019年移動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)將達(dá)到434 億美元，年均增長率在17.7 左右。BCC 稱遠(yuǎn)程醫(yī)院市場(chǎng)是指由醫(yī)院、診所或其他醫(yī)療提供商提供的服務(wù)，遠(yuǎn)程家用市場(chǎng)是由提供給非住院患者的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備組成。

BCC 分析發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)院市場(chǎng)預(yù)計(jì)到2019 年會(huì)達(dá)到195 億美元，年增長率為12%。在遠(yuǎn)程醫(yī)療市場(chǎng)中，遠(yuǎn)程家用市場(chǎng)份額規(guī)模則是最大的也是增長最快的，到2019 年預(yù)計(jì)會(huì)由2013 年的65億美元增長到240 億美元，在遠(yuǎn)程醫(yī)療市場(chǎng)中所占份額預(yù)計(jì)也會(huì)由40%增長為55%。有信息顯示，全球患者監(jiān)測(cè)市場(chǎng)價(jià)值為297 億美元，較去年增長7%。2014 年3 月，BCC 發(fā)布的一項(xiàng)報(bào)告指出，到2018 年移動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)預(yù)計(jì)會(huì)達(dá)到215 億美元，復(fù)合年增長率為54.9%。全球移動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)2012年為15 億美元。歐洲市場(chǎng)增長最快，將在2018年趕超目前全球市場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)者北美市場(chǎng)。

7.中國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的制約因素

國內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不盡如人意，受制于多個(gè)因素：

（1）缺乏國家政策的有效推動(dòng)。國外遠(yuǎn)程移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展均需要有政府層面相關(guān)政策的推動(dòng)。

（2）沒有收費(fèi)項(xiàng)目，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)無法收取費(fèi)用或者低于成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性不高。

（3）缺乏技術(shù)專家和臨床醫(yī)生的協(xié)作。遠(yuǎn)程醫(yī)療的廣泛應(yīng)用離不開技術(shù)專家和臨床醫(yī)生之間的密切協(xié)作，以保證在實(shí)際環(huán)境中實(shí)現(xiàn)承諾，讓更多的民眾獲益。

（4）醫(yī)保政策不統(tǒng)一，很多地方遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，患者使用積極性不高。

（5）遠(yuǎn)程醫(yī)療雙方法律責(zé)任和權(quán)利、義務(wù)等尚未明確。

8.對(duì)中國發(fā)展遠(yuǎn)程移動(dòng)醫(yī)療的建議

中國的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式主要是醫(yī)生-醫(yī)生之間，而美國的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式是醫(yī)生-患者之間。因此，我國發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，在學(xué)習(xí)借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，必須根據(jù)我國國情，將國外模式與我國實(shí)際相結(jié)合。

（1）加強(qiáng)中國遠(yuǎn)程醫(yī)療的頂層設(shè)計(jì)，通過深入調(diào)研，出臺(tái)國家層面的（多部門）發(fā)展中國遠(yuǎn)程醫(yī)療整體架構(gòu)及政策。

（2）政府多部門應(yīng)協(xié)同制定遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃及實(shí)施方案。

（3）借鑒美國經(jīng)驗(yàn)，在政策方面加大傾斜，通過資金注入等方式為遠(yuǎn)程醫(yī)療創(chuàng)造良好環(huán)境。

（4）根據(jù)我國醫(yī)療體制，加強(qiáng)各醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)之間的溝通交流與融合，整合最優(yōu)醫(yī)療資源，擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)范圍與質(zhì)量，讓更多患者受益。

（5）適時(shí)立法，明確遠(yuǎn)程醫(yī)療中醫(yī)患雙方的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)等。

9.中國移動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展展望

2014 年9 月，國家衛(wèi)生計(jì)生委制定印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》，對(duì)促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)科學(xué)健康發(fā)展提出了明確要求。2015 年1 月15 日，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)指南》，提出構(gòu)建覆蓋全國的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)對(duì)多點(diǎn)的跨地域、均等化、體系配套的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。明確了國家級(jí)和省級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)與資源監(jiān)管中心及各遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)的基本功能、技術(shù)架構(gòu)和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，這些都為今后我國發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療指明了明確的方向。

展望未來，在中國醫(yī)療體制改革與大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等因素的雙重作用下，我國遠(yuǎn)程醫(yī)療必將迎來良好的發(fā)展機(jī)遇。在新一輪醫(yī)改大潮下，衛(wèi)生信息化作為重點(diǎn)已納入“十三五”規(guī)劃，并將實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)突破； 4G 及大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，必將引領(lǐng)新一輪信息科技革命與醫(yī)療體制改革的交融，孕育遠(yuǎn)程醫(yī)療新內(nèi)涵；而隨著“中國衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化專業(yè)委員會(huì)”的成立，必將推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療向?qū)I(yè)化發(fā)展。在政策與產(chǎn)業(yè)利好的背景下，未來中國遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展必將推動(dòng)醫(yī)療信息化產(chǎn)生重大突破，惠及億萬百姓。

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