何華

(河南省中醫(yī)院，鄭州 450002)

李鯉保和丸加味治療痿證經(jīng)驗(yàn)*

何華

(河南省中醫(yī)院，鄭州 450002)

李鯉教授認(rèn)為，痿證病源多端，雖涉及五臟但與脾腎關(guān)系最為密切，該病以脾腎虧虛為基本病機(jī)兼有痰瘀阻絡(luò)。李鯉根據(jù)《素問(wèn)·痿論》“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的理論，臨證將健運(yùn)脾胃、補(bǔ)后天以養(yǎng)先天作為痿證的主要治法，自擬保和丸化裁方保和滋腎湯，根據(jù)病情辨證加減，療效顯著。該療法不但可明顯改善癥狀，加快控制病情，縮短急性發(fā)作時(shí)間，而且可防治西藥治療的副作用，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，減少?gòu)?fù)發(fā)，改善患者的生存質(zhì)量。

痿證;保和丸;李鯉;老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

痿證是指肢體筋脈弛緩、軟弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病證，可見于西醫(yī)學(xué)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性硬化、脊髓病變、重癥肌無(wú)力等疾病。河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師李鯉教授擅長(zhǎng)以補(bǔ)后天、養(yǎng)先天之法，應(yīng)用保和丸加味治療痿證，療效顯著，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾腎虧虛為痿證病機(jī)之本

李鯉認(rèn)為痿證病源多端，雖涉及五臟但與脾腎關(guān)系最為密切。因腎為先天之本，主藏精，腎之精氣虧虛則五臟之精血無(wú)以化生，精枯血虛、肌肉筋骨失于濡養(yǎng)而形成痿證;脾為后天之本，脾主運(yùn)化，主肌肉四肢，脾胃健運(yùn)則水谷精微可轉(zhuǎn)輸于肺，濡養(yǎng)宗筋及四肢肌肉，脾胃受損則氣血生化乏源，水谷精微無(wú)以散精而敷布周身，致筋脈肌肉萎廢不用，則發(fā)為痿證。另外痿證病程冗長(zhǎng)，既有正虛又有邪實(shí)的一面。脾虛無(wú)以運(yùn)化水液，聚濕成痰，痰每挾瘀，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，故四肢痿軟?？傊?，痿證以脾腎虧虛為基本病機(jī)，兼有痰瘀阻絡(luò)。

2 健運(yùn)脾胃、補(bǔ)后天以養(yǎng)先天為痿證治法之要

李鯉根據(jù)《素問(wèn)·痿論》“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的理論，將健運(yùn)脾胃、補(bǔ)后天以養(yǎng)先天作為痿證的主要治法。蓋肺之津液來(lái)源于脾胃，肝腎之精血亦有賴于脾胃的生化，所以益氣健脾和胃，使脾胃功能健旺，飲食得增，氣血津液充足，臟腑功能旺盛，腎精得補(bǔ)，肺津得充，筋脈得養(yǎng)，則痿證得復(fù)。正如張景岳所云:“凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功亦可居其強(qiáng)半”(《景岳全書·脾胃》)。李鯉治療痿證，在辨證施治的基礎(chǔ)上常合用保和湯，其功一則可健運(yùn)脾胃、開氣血生化之源，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天;二則易促進(jìn)藥物吸收，使之與補(bǔ)益劑相配而無(wú)壅滯之弊，促使藥效發(fā)揮。

3 以保和丸化裁保和滋腎湯為基本方藥

李鯉臨證注重顧護(hù)胃氣，自擬保和丸化裁方保和滋腎湯為基本方治療痿證。保和滋腎湯由元·朱丹溪的保和湯(丸)合龜鹿二仙膠(《醫(yī)便》)加熟地、巴戟天、淫羊藿組成，其方藥組成:陳皮10 g，半夏12 g，茯苓15 g，炒萊菔子10 g，焦山楂15 g，焦神曲10 g，連翹10 g，鹿角膠10 g(烊化)，龜板膠10 g (烊化)，紅參15 g(另煎)，枸杞15 g，熟地15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g。若兼便溏者加炒白扁豆30 g、炒山藥30 g以健脾滲濕止瀉;兼遺精者加金櫻子15 g、益智仁15 g固腎收澀;吞咽障礙明顯者加石菖蒲12 g、郁金15 g以宣通開竅;若真陰不足、虛火上炎去枸杞、鹿角膠加女貞子15 g、麥冬15 g以養(yǎng)陰清熱;夜熱骨蒸加地骨皮15 g以清熱除蒸;大便燥結(jié)去菟絲子加肉蓯蓉30 g以潤(rùn)腸通便。

保和滋腎湯方中保和湯(丸)功能健脾和胃消食，方中以山楂為君，消一切飲食積滯，尤善消油膩肉食之積;以神曲消食健胃，更化陳腐之積;萊菔子消食除脹，降氣化痰，長(zhǎng)于消面之積，共為三臣同用，消除食物積滯;佐半夏、陳皮行氣化滯、和胃止嘔，茯苓健脾利濕;食積最易化熱，故又佐以連翹清胃之散法。保和丸藥性平和，無(wú)偏寒、偏熱之嫌，亦無(wú)大補(bǔ)峻瀉之弊。其功一則可和脾胃、消痰積、散郁結(jié)，消各種有形之邪，有利于正氣恢復(fù);二則可促進(jìn)藥物吸收，促使藥效的發(fā)揮。李鯉認(rèn)為，炒萊菔子小劑量(10 g以下)則不存在破氣作用，而是具有消食除脹、助運(yùn)化的功效，有利于促進(jìn)藥物的吸收，尤其與人參、黨參等補(bǔ)益藥同用時(shí)，更有利于防止體弱者氣機(jī)壅滯，從而使藥物更好地發(fā)揮補(bǔ)益功效。龜鹿二仙膠具有填補(bǔ)精血、益氣壯陽(yáng)之功。正如清·陳修園《時(shí)方歌括》所載:“人有三奇，精、氣、神，生生之本也。精傷無(wú)以生氣，氣傷無(wú)以生神。精不足者，補(bǔ)之以味，鹿得天地之陽(yáng)氣最全，善通督脈，足于精者，故能多淫而壽;龜?shù)锰斓刂帤庾顫?，善通任脈，足于氣者，而能伏息而壽。二物氣血之屬，又得造化之微，異類有情，竹破竹補(bǔ)之法也。人參清食氣之壯火，所以補(bǔ)氣中之怯。枸杞滋不足之真陰，所以補(bǔ)神中之火。是方也，一陰一陽(yáng)，無(wú)偏勝之憂。入氣入血，有和平之美。由是精生而氣旺，氣旺而神昌?！敝T藥合用共奏健脾補(bǔ)腎、滋補(bǔ)精血、化痰通絡(luò)之功，使脾胃肝腎健旺，飲食水谷增進(jìn)，氣血充盛，精髓筋骨得養(yǎng)，則痿證可除。

4 典型驗(yàn)案

4.1 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

案1:王某某，女，55歲，1990年4月18日初診。主訴肢體痿軟無(wú)力4年，伴吞咽困難2年?；颊哂?986年2月始出現(xiàn)右上肢酸困漸發(fā)展到無(wú)力，右手肌肉萎縮，手指運(yùn)動(dòng)不靈活，呈進(jìn)行性加重。1988年7月又出現(xiàn)雙上肢及肩胛部肌肉萎縮、肌顫、四肢無(wú)力，偶有飲水發(fā)嗆。發(fā)病以來(lái)肢體無(wú)力逐漸加重，手不能持物，雙上肢肌力Ⅲ一級(jí)，舌肌萎縮、纖顫，吞咽、呼吸困難，發(fā)音含糊，頸肌無(wú)力，抬頭困難，胸悶憋氣，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)無(wú)力。肌電圖提示神經(jīng)源性改變，中醫(yī)診斷痿證，西醫(yī)診斷肌萎縮側(cè)索硬化癥，辨證屬脾腎虧虛、精血不足，治宜健脾補(bǔ)腎、滋補(bǔ)精血之法。方用保和滋腎湯加石菖蒲、遠(yuǎn)志:陳皮10 g，半夏12 g，茯苓15 g，炒萊菔子10 g，焦山楂15 g，焦神曲10 g，連翹10 g，鹿角膠10 g(烊化)，龜板膠10 g(烊化)，紅參15 g(另煎)，枸杞15 g，熟地15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志10 g，甘草6 g，水煎服每日1劑。共用該方加減治療300余天，患者癥狀改善，病情穩(wěn)定，后改為膠囊劑長(zhǎng)期口服。經(jīng)診治該患者又存活了16年。

按:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一種原因不明、選擇性侵害脊髓前角和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的疾病。多數(shù)患者在出現(xiàn)癥狀后3～5年內(nèi)因呼吸肌受累導(dǎo)致呼吸麻痹或繼發(fā)肺部感染而死亡。該病位主要在腎，如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》云:“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉?！碧迫荽ㄕf(shuō):“蓋髓者，腎精所主，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)，而所力強(qiáng)過(guò)人也”(《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·上卷》)。本案治療采用補(bǔ)益后天、健脾補(bǔ)氣為主，配合補(bǔ)腎填精之法，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，而使疾病得以控制。

4.2 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良

案2:杜某，男，65歲，1996年10月30日初診。主訴肢體痿軟無(wú)力2年?；颊哂?994年始出現(xiàn)肢體痿軟無(wú)力，漸加重。1996年10月在北京解放軍總醫(yī)院經(jīng)血清酶學(xué)、肌電圖、肌活檢等檢查確診為進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，后來(lái)鄭州治療。患者發(fā)病時(shí)面肌受累較早，出現(xiàn)面部表情淡漠、閉眼、示齒力弱，不能蹙眉、皺額、鼓氣、吹哨等。隨后出現(xiàn)雙側(cè)肩胛肌、肱肌痿軟無(wú)力，肩峰隆突明顯，呈翼狀肩，站立及上樓困難，行走呈“鴨步”態(tài)，雙小腿肌肉假性肥大，舌質(zhì)淡紅、舌肌萎縮、苔薄白、脈沉細(xì)。患者有進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良家族史，中醫(yī)診斷痿證，西醫(yī)診斷進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，辨證屬脾腎虧虛，治以健脾補(bǔ)腎之法。方用保和滋腎湯加減:陳皮10 g，半夏12 g，茯苓15 g，炒萊菔子10 g，焦山楂15 g，焦建曲10 g，連翹10 g，鹿角膠10 g(烊化)，龜板膠10 g(烊化)，紅參15 g (另煎)，熟地20 g，枸杞15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，懷牛膝10 g，菟絲子15 g，甘草6 g，水煎服每日1劑。以上方加減治療2年余，服用中藥200余劑，患者病情明顯改善，生活能夠自理。1998年春節(jié)該患者來(lái)鄭州請(qǐng)李鯉為其妻診治疾病，并對(duì)該患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)其肢體肌肉及肌力等均明顯改善。

按:進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良是1組由遺傳因素所致的原發(fā)性骨骼肌疾病，其臨床主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)行的肌肉萎縮、肌無(wú)力及不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙?！鹅`樞·海論》說(shuō):“胃者，水谷之?！?，五臟六腑之營(yíng)養(yǎng)皆來(lái)源于胃。由于胃與五臟六腑關(guān)系密切，因此《靈樞·五味》云:“胃者，五臟六腑之海。”脾與胃互為表里，脾主運(yùn)化又主統(tǒng)血，胃主受納腐熟，脾升胃降，燥濕相濟(jì)，共同完成飲食水谷的消化、吸收和輸布的功能。脾胃運(yùn)化失職、化源不足，四肢百骸無(wú)不失去營(yíng)養(yǎng)，則可致肌肉瘦削無(wú)力。脾胃為后天之本，腎為先天之本，二者相互滋養(yǎng)、相互作用。本案中方用熟地滋腎以填真陰;枸杞子益精明目;山茱萸澀精斂汗;龜鹿二膠為血肉有情之品，鹿角膠偏于補(bǔ)陽(yáng)，龜板膠偏于補(bǔ)陰，兩膠相合溝通任督二脈、益精填陰，乃補(bǔ)益“陽(yáng)中求陰”之義;紅參大補(bǔ)元?dú)庖哉窕?菟絲子配懷牛膝強(qiáng)腰膝、健筋骨;山藥滋脾益腎氣，共收滋陰填精、育陰潛陽(yáng)之效。再加保和湯以達(dá)健運(yùn)脾胃、生化氣血之目的。

4.3 多發(fā)性硬化

案3:杜某，女，28歲，會(huì)計(jì)，2009年9月20日初診:主訴雙下肢癱瘓、麻木1 d?；颊甙l(fā)病前1個(gè)月因準(zhǔn)備職業(yè)考試而過(guò)度勞累，并于1周前提前剖腹產(chǎn)下一女嬰。1 d前突然出現(xiàn)雙足部麻木、無(wú)力，活動(dòng)受限，并從下向上迅速擴(kuò)展，漸至雙下肢癱瘓、麻木、二便失禁，遂收住院。入院時(shí)伴見神疲、納差、舌體胖大、質(zhì)淡紅、苔白厚、脈沉細(xì)。查體雙上肢肌力Ⅳ+級(jí)，腱反射(+++)，雙下肢肌力0級(jí)，腱反射消失。脊髓MRI掃描示脊髓頸胸段多發(fā)條索狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。腦脊液檢查示腦脊液壓力正常，蛋白70 mg/dl，寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，血液寡克隆區(qū)帶陰性。中醫(yī)診斷痿證，西醫(yī)診斷多發(fā)性硬化，辨證屬脾腎兩虛、濕濁阻絡(luò)，治宜健脾補(bǔ)腎、祛濕通絡(luò)之法。方用保和滋腎湯加減:陳皮10 g，半夏12 g，茯苓15 g，炒萊菔子10 g，焦山楂15 g，焦神曲10 g，連翹10 g，鹿角膠10 g(烊化)，龜板膠10 g(烊化)，太子參20 g，枸杞15 g，熟地15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，澤瀉20 g，炒薏苡仁30 g，當(dāng)歸15 g，炒麥芽20 g，炒雞內(nèi)金20 g，甘草6 g，14劑水煎服每日1劑。配合甲基強(qiáng)的松龍每日1.0 g沖擊治療，同時(shí)給予人免疫球蛋白每日4.0 g靜滴。5 d后激素改為潑尼松片口服逐漸減量。

2009年10月4日二診:患者雙下肢無(wú)力、麻木減輕，可在床面平移，納食改善，舌體稍大，質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。查體雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅲ-級(jí)，肌張力低。中藥守上方去澤瀉、炒麥芽、炒雞內(nèi)金，加黃芪30 g、全蝎10 g、懷牛膝10 g，14劑水煎服，每日1劑。潑尼松片漸減量服用。

2009年10月18日三診:患者雙下肢無(wú)力、麻木明顯改善，可在扶持下站立，大小便基本可自控，精神、納食正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈沉細(xì)。查體雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)。中藥在原方基礎(chǔ)上去薏苡仁加黃精15 g、雞血藤30 g，太子參用至30 g，30劑水煎服每日1劑。潑尼松片減至每日20 mg口服。

2009年11月17日四診:患者雙下肢無(wú)力、麻木消失，可獨(dú)自站立、行走，納食、二便正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈沉細(xì)。查體雙上肢肌力Ⅴ-級(jí)，雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，腱反射(+++)。為防止復(fù)發(fā)，守上方稍作調(diào)整，繼服30劑以鞏固療效。停用激素后隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。

按:多發(fā)性硬化是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)，遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素共同作用發(fā)生的自身免疫病［1］，其復(fù)發(fā)率及致殘率高。西醫(yī)治療該病以激素及免疫抑制劑為主，其副作用大且復(fù)發(fā)率高，中藥治療多發(fā)性硬化目前取得了很好的療效。當(dāng)代醫(yī)家根據(jù)其臨床癥狀將該病中醫(yī)屬于痿證、風(fēng)痱、眩暈、骨繇、青盲、風(fēng)懿、視瞻昏渺、痙病等范疇［2］。李鯉認(rèn)為本案屬于“痿證”范疇，患者操勞太過(guò)氣血耗傷，加之過(guò)早分娩，脾腎受損，脾胃運(yùn)化輸布功能失常，氣血生化之源不足，無(wú)以營(yíng)養(yǎng)五臟，運(yùn)行氣血，髓海失充，筋脈肌肉失養(yǎng)，而患痿病不用。且中焦失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)，則更易致病情加劇。正如《素問(wèn)·痿論》云:“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，“陽(yáng)明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。該病以保和滋腎湯健脾補(bǔ)腎、滋補(bǔ)精血、化痰通絡(luò);加黃芪、黃精、當(dāng)歸、全蝎、雞血藤益氣養(yǎng)血活血;澤瀉、薏苡仁、懷牛膝補(bǔ)肝腎、祛濕濁，使脾腎得養(yǎng)、髓海筋脈得充、經(jīng)絡(luò)暢通則痿證自除。本案早期中西醫(yī)結(jié)合治療可加快控制病情，縮短急性發(fā)作時(shí)間。使用中藥長(zhǎng)期治療，不但能減少激素用量，防治西藥治療的副作用，而且可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，延長(zhǎng)緩解期，減少?gòu)?fù)發(fā)，降低病殘，改善患者的生存質(zhì)量。

［1］王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1137.

［2］陳金亮，王殿華，李永利.龜鹿益髓膠囊治療多發(fā)性硬化癥120例臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(7): 534.

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2015-03-24

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目〔國(guó)中醫(yī)藥人教函(2012149)號(hào)〕

何 華(1961-)，女，江蘇如皋人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中醫(yī)腦病和老年病的臨床與研究。