任海霞，王春革，朱立勤（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

2011 年3 月1 日起施行的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》中明確指出：“醫(yī)療機構應當配備臨床藥師。臨床藥師應當全職參與臨床藥物治療工作；對患者進行用藥教育，指導患者安全用藥”。藥學查房是臨床藥師達到上述目標的一個重要工作內容[1]。我院于2006年成為原衛(wèi)生部第1批臨床藥師培訓基地，2013 年初，又獲批為原衛(wèi)生部臨床藥師師資學員帶教基地。截至2014年4月，已培養(yǎng)臨床藥師學員和師資學員近60名。8年來，我院在臨床藥師培訓的工作中，逐步積累經(jīng)驗，帶教工作日臻成熟化和標準化。藥學查房工作是臨床藥學實踐的重要組成部分，是完成對患者藥物治療過程的追蹤和監(jiān)護[2]。而作為培訓基地，如何將藥學查房與帶教工作有機地結合，形成一套成熟的藥學查房帶教工作模式，目前仍處在研究和探索階段。筆者作為抗感染藥物專業(yè)臨床藥師，于2012 年獲得臨床藥師帶教老師資格，通過帶領學員不斷探索實踐，在臨床中不斷嘗試藥學查房帶教工作的新模式，總結了一些教學經(jīng)驗。

1 積極探索醫(yī)藥綜合查房模式

1.1 醫(yī)藥綜合查房模式

參與臨床醫(yī)療查房是臨床藥師每天最常規(guī)的查房工作之一。在醫(yī)療查房中，臨床藥師已經(jīng)不再站在臨床醫(yī)師身后，默不作聲，也不是被動的等待臨床醫(yī)師的咨詢，而是站在臨床醫(yī)師身旁，共同參與患者的治療方案討論。而藥學查房并不是與醫(yī)療查房完全獨立的，筆者嘗試開展醫(yī)藥共同參與的綜合查房模式，即由臨床醫(yī)師和臨床藥師共同參與查房問診。臨床藥師通過臨床問診可了解到與疾病診斷、治療及療效相關的信息；同時，通過其對所關注的用藥問題對患者進行補充藥學問診，也彌補了臨床問診的不足，對疾病的進一步分析和治療起到了輔助的作用。在臨床醫(yī)師與臨床藥師共同參與的互動的查房工作中，臨床醫(yī)師與臨床藥師可互相交流患者的疾病和用藥問題，并對患者一些用藥問題進行簡單的指導。

1.2 醫(yī)藥綜合查房的特點和目的

醫(yī)藥綜合查房模式的主角由帶教老師擔任，面對的是所有的住院患者。帶教老師帶領學員每日參與這種綜合查房主要達到以下目的：（1）指導學員學習臨床醫(yī)師的問診策略與技巧，領會治療方案調整的思路；（2）指導學員在參與醫(yī)療查房過程中，如何尋找和發(fā)現(xiàn)臨床藥師的切入點；（3）通過與臨床醫(yī)師的共同查房，使患者對臨床藥師建立初步的信任，以便臨床藥師在進行獨立藥學查房時能夠更加積極主動地配合和參與；（4）讓學員看到臨床醫(yī)師與臨床藥師的平等交流，樹立學員的信心，增強學員作為臨床藥師的自豪感和努力學習專業(yè)技能的主觀能動性。

2 開展獨立的藥學查房工作

臨床藥師藥學查房是臨床藥師對治療藥品不良反應監(jiān)測職責的重要保證，它構架了臨床藥師與患者面對面的交流平臺，加強了醫(yī)、藥、患三方關系[3-5]。由于時間的限制，臨床藥師僅參與醫(yī)療查房，并不能完全解決患者的全部用藥問題，因此獨立的藥學查房也是臨床藥師每日必不可少的工作。獨立的藥學查房并不是面對所有患者，而是有側重點的開展。

2.1 藥學問診

問診是臨床藥師的一項基本技能，規(guī)范化的問診有利于臨床藥師參與藥物治療，指導患者正確用藥，但我國目前尚無統(tǒng)一的具有藥學特色的藥學問診操作流程[6]。藥學問診主要面對的患者是新入院的患者以及在住院過程中出現(xiàn)可疑藥物不良反應的患者。對于新入院的患者，要完整掌握患者的疾病和用藥信息，必須進行獨立的藥學問診。藥學問診的內容與臨床問診相似，但仍有差別。作為臨床藥師，需要更加關注患者的既往病史、用藥史、過敏史以及與現(xiàn)病史有關的用藥情況，特別是藥物的給藥劑量、服藥方法、給藥次數(shù)、用藥時間以及用藥后的臨床療效和不良反應等都需進行詳細地詢問，并填寫藥學問診記錄。在初始藥學問診的過程中，帶教老師應重點指導學員通過問診了解患者的既往病史、用藥特點和用藥依從性，從而有針對性地制訂初始的藥學監(jiān)護計劃。

對于可疑藥物不良反應的患者，在問診過程中，帶教老師應指導學員重點關注不良反應發(fā)生時間與給藥時間的邏輯關系、不良反應的癥狀和嚴重程度、有無其他誘因以及有無劑量、滴速等方面的不合理用藥情況；指導學員如何判斷和處置藥物不良反應，并及時填寫藥物不良反應報表。藥學問診的初期由帶教老師帶領學員開展，3個月后則在帶教老師的指導下，由學員逐步獨立進行。

2.2 用藥指導

對于患者在住院期間的用藥，需要進行針對性地指導和教育，應根據(jù)初始藥學監(jiān)護計劃，及時對患者住院期間的所有用藥進行監(jiān)護和指導。包括：（1）口服藥物的服藥方法和注意事項；（2）靜脈滴注的滴速、光照等問題；（3）霧化吸入治療的方法和注意事項；（4）標本的正確留取方法；（5）一些特殊藥物的重點指導和教育，如華法林、糖皮質激素、抗結核藥物及口服抗真菌藥物的使用、療程和注意事項等。這項工作可由帶教老師指導學員提前針對醫(yī)囑進行整理和學習，并由學員主動向患者進行溝通和指導。通過這種方式，學員對重點藥物的特點和注意事項有了更感性的認識，并初步學習了與患者的交流、溝通方式。

2.3 出院教育

患者出院時，帶教老師應指導學員根據(jù)醫(yī)囑提前整理并填寫《出院患者用藥教育單》，同時對患者進行口頭的交待。內容包括：口服藥物的用藥方法、注意事項和療程，出院后的生活教育和需要定期監(jiān)測的實驗室指標等。經(jīng)過多年的總結，我院先后制定了慢性阻塞性肺疾病患者、結核化療患者、糖皮質激素治療患者以及華法林患者的出院教育單，并在出院時向患者發(fā)放，增強了患者的用藥依從性。

3 嘗試三級臨床藥師教學查房的新模式

教學查房是臨床教學的重要形式，有助于加深醫(yī)學生對相關專業(yè)知識的理解和認識[7]。教學查房不僅是加強臨床實踐綜合素質教育的途徑，也是傳授實踐技能的主課堂，能有效提高醫(yī)學生臨床實踐能力、培養(yǎng)分析和解決問題的能力、提高臨床技能水平[8]。目前，作為醫(yī)學生的教學查房制度已相對完善，而臨床藥師的標準化教學查房尚未開展。作為臨床藥師和臨床藥師師資的雙重培訓基地，我院充分利用師資培訓基地的優(yōu)勢，并借鑒臨床教學查房和三級醫(yī)師查房的模式，探索開展三級臨床藥師教學查房的新模式。

3.1 三級教學查房模式建立的初衷

對于臨床藥師學員來說，由于臨床基礎知識和實踐的缺失，學習和掌握相關臨床藥學知識的難度較大，且普遍不能將疾病、藥物和患者有機的結合并進行拓展學習。對于師資學員，雖然前期1年的臨床藥師規(guī)范化培訓經(jīng)歷使他們在知識技能和經(jīng)驗上有一定的進步，但是尚未將其掌握的知識和經(jīng)驗系統(tǒng)化，并且其在帶教學員方面也沒有經(jīng)驗。因此，在藥學查房工作中如何在為患者提供藥學服務的同時，讓臨床藥師學員和師資學員也得到不同的培養(yǎng)和鍛煉，是基地帶教老師一直不斷思考的問題。臨床醫(yī)師的三級查房制度和臨床教學查房模式給了一些啟發(fā)，我院嘗試由臨床藥師學員、師資學員和帶教藥師組成的藥學團隊在臨床開展三級藥學查房，每一級臨床藥師各司其責，旨在提高各級臨床藥師的臨床技能。

3.2 三級教學查房的流程

我院借鑒臨床醫(yī)師教學查房的模式，組成臨床藥師學員、師資學員和帶教老師三級臨床藥師教學查房的團隊。首先，由帶教老師選取教學大綱中的重點病種作為查房對象，提前1天通知臨床藥師學員和師資學員，各自進行準備，并提前通知患者，取得患者的同意和配合。教學查房分兩個階段進行：第一階段在病房內進行，在查房當日，由臨床藥師學員站在患者的左側向師資學員匯報患者的病情、目前的治療方案；師資學員站在患者的右側，對患者進行現(xiàn)場的藥學問診；帶教老師站在患者的床尾，對患者進行適當?shù)难a充問診。第二階段在病房外或辦公室進行，由師資學員對臨床藥師學員提出3～5 個問題，臨床藥師學員現(xiàn)場回答問題。問題應包括：疾病有關的醫(yī)學知識、致病菌的分析、患者的藥物治療方案評價、特殊藥物的特點和注意事項等。由師資學員根據(jù)臨床藥師學員的回答進行總結和講解。最后，由帶教老師對臨床藥師學員在兩個階段的匯報病歷和答題環(huán)節(jié)以及師資學員在問診和問題設計和解答方面存在的問題進行現(xiàn)場點評，并開展互動式的討論。

3.3 三級教學查房的初步嘗試

參照以上的查房設計流程，我院初步嘗試了對肺膿腫、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支氣管擴張、泌尿系統(tǒng)感染等幾種感染科常見疾病的三級教學查房。通過以上的臨床實踐，臨床藥師學員、師資學員和帶教老師的臨床思維能力、自學能力和與患者的溝通能力均得到了明顯的增強，并且促進了各級臨床藥師理論知識的掌握和鞏固。這也成為我院培養(yǎng)臨床藥師將理論知識和臨床緊密結合起來的重要教學手段。師資學員亦通過這種形式的鍛煉，完成了從學員向帶教老師身份的轉變，初步學習了帶教老師的技能。

4 結語

目前，臨床藥師的培訓對于帶教老師和培訓學員來說都是一個全新的過程。在藥學查房過程中，帶教老師和學員一起參與查房，一方面可以同時增長臨床經(jīng)驗，另一方面帶教老師可以從查房中發(fā)現(xiàn)許多臨床問題，啟發(fā)學員仔細觀察，進而解決問題[9]。教學查房作為培養(yǎng)臨床藥師臨床思維能力、自學能力、臨床操作能力和醫(yī)患溝通能力的有效途徑，可促進學員理論知識的掌握和鞏固，不僅是臨床實踐的重要質量環(huán)節(jié)，更是培養(yǎng)臨床藥師將理論知識和臨床緊密結合起來的重要教學手段。本著“教學相長”的理念，我院將藥學查房與教學查房有機融合，通過實踐前述臨床藥師的教學查房模式，使得臨床藥師學員、師資學員和帶教老師在專業(yè)知識和技能的培養(yǎng)方面都得到了較好的鍛煉。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定[EB/OL].（2013-10）[2014-12].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/cmsresources/mohyzs/cmsrsdocument/.

[2]鄭家龍，段國鋒.臨床藥師藥學查房工作模式初探[J].抗感染藥學，2012，9（1）：67.

[3]錢懿軼，張俊.臨床藥師培訓基地帶教體會[J].臨床合理用藥，2012，5（2A）：164.

[4]劉寧，童本定，魏青，等.臨床藥師在腫瘤內科開展藥學查房的工作模式探討[J].中國藥房，2012，23（6）：572.

[5]梁培，方蕓，丁選勝.臨床藥師藥學查房實踐的體會[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2009，29（14）：1 226.

[6]王東曉，朱曼，郭代紅，等.臨床藥師藥學問診模式探討[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2012，9（5）：269.

[7]吳北燕，羅敏潔，仇燁，等.堅持規(guī)范化教學查房的做法與體會[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，9（23）：188.

[8]李紅賓，梁紅敏，羅志勇，等.醫(yī)學生臨床實習教學查房的制度和流程規(guī)范管理[J].昆明醫(yī)科大學學報，2013，34（12）：136.

[9]齊曉漣，王育琴.臨床藥師培訓中帶教藥師的作用[J].中國藥師，2009，12（11）：1 633.