陳宏偉 陳良萬(wàn) 戴小福 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院心血管外科，福建 泉州 362000)

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是一種災(zāi)難性疾病。一旦確診，原則上應(yīng)急診手術(shù)治療，且應(yīng)以外科手術(shù)為主或進(jìn)行雜交手術(shù)治療，目的是防止主動(dòng)破裂致大出血導(dǎo)致死亡。老年急性A型主動(dòng)脈夾層病人較中青年更為兇險(xiǎn)，采用何種措施，才能降低病人的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，成為主動(dòng)脈外科的一個(gè)重要課題。本文總結(jié)老年急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層病例的治療，都在全麻深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注下接受三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架手術(shù)治療并取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年2月至2011年12月，夾層累及主動(dòng)脈弓的Stanford A型主動(dòng)脈患者16例，其中男12例，女4例，年齡60～73〔平均(64.25±4.49)〕歲。12例有高血壓病史，有7例不規(guī)則服降壓藥，血壓控制不良，2例從未服用降壓藥物，僅3例血壓控制較好。合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全返流Ⅱ～Ⅲ度7例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全返流Ⅳ度1例。全部病例術(shù)前都行心臟彩超、經(jīng)CT或磁共振血管造影(MRA)檢查證實(shí)為A型主動(dòng)脈夾層。

1.2材料 手術(shù)所采用北京裕恒佳科技有限公司提供的三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架。支架血管由鎳鈦記憶金屬支架外覆聚乙烯纖維血管材料構(gòu)成。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備 病人診斷明確后常規(guī)吸氧、平穩(wěn)控制血壓、降心率、鎮(zhèn)痛、通便等對(duì)癥支持治療。術(shù)前檢查簡(jiǎn)化，盡量縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。

1.4手術(shù)方法 全組均在靜脈復(fù)合全身麻醉，深低溫停循環(huán)下手術(shù)。行腋動(dòng)脈插管并固定;取胸骨正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，右心插腔房管(留出右心耳作內(nèi)引流術(shù))，經(jīng)右上肺靜脈插管行左心引流;降溫，鼻咽溫降至28℃左右時(shí)，在靠近頭臂干位置阻斷升主動(dòng)脈后繼續(xù)降溫。切開(kāi)升主動(dòng)脈，經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注4∶1高鉀冷氧合血冷血心臟停搏液保護(hù)心肌，灌停心臟。先處理近心端，根據(jù)夾層累及范圍主動(dòng)脈竇、瓣環(huán)以及瓣葉情況選擇相應(yīng)的術(shù)式(Bentall’s手術(shù)、David’s手術(shù)、Wheat’s手術(shù))。繼續(xù)降溫至鼻咽溫18℃ ～20℃時(shí)，頭取低位20°～30°，于無(wú)名動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷、降低流量至停循環(huán)，經(jīng)右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈行選擇性腦灌注，灌注流量為 10～15 ml·kg－1·min－1;開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗，探查主動(dòng)脈弓部及弓降部情況，在距無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口1～2 cm處橫行切開(kāi)主動(dòng)脈前壁，保留部分后壁，明確真假腔后，選用與之相匹配的三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架置于對(duì)應(yīng)動(dòng)脈真腔內(nèi)，依次釋放三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架，使支架與血管壁緊密貼合、落位滿意。支架完全釋放后解除無(wú)名動(dòng)脈阻斷，見(jiàn)血液從支架內(nèi)流出，且支架外無(wú)明顯血流，證明支架在真腔內(nèi)，直徑大小合適。同時(shí)行右側(cè)腋動(dòng)脈及左側(cè)頸總動(dòng)脈持續(xù)進(jìn)行雙側(cè)腦灌注，灌注流量為10～15 ml·kg－1·min－1。將主動(dòng)脈斷端和腔內(nèi)主干支架血管近端無(wú)支架的人造血管一道與升主動(dòng)脈人造血管遠(yuǎn)端行三明治式端端吻合。吻合完畢，行升主動(dòng)插管，停右腋動(dòng)脈供血改為經(jīng)升主動(dòng)脈供血，排氣后恢復(fù)體外循環(huán)并復(fù)溫，恢復(fù)心肌血供，心臟復(fù)蘇，復(fù)溫過(guò)程中常規(guī)予以超濾。輔助循環(huán)達(dá)標(biāo)后停機(jī)，連續(xù)縫合原血管壁加自體心包包裹人工血管并與右心耳做吻合，連同主動(dòng)脈壁行內(nèi)引流術(shù)，魚(yú)精蛋白中和肝素，輸入血小板、冷沉淀等，不關(guān)心包，徹底止血后放置心包、縱隔引流管，逐層關(guān)胸。

1.5術(shù)后監(jiān)護(hù) 患者術(shù)后入ICU實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓、胸腔、心包和縱隔引流液量、尿液量、體溫等。

1.6術(shù)后治療 應(yīng)用機(jī)械通氣，直至病情穩(wěn)定后脫機(jī)。術(shù)畢常規(guī)應(yīng)用血管活性藥、脫水劑，予維持電解質(zhì)、糾正酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。老年人的血管彈性差，對(duì)血容量變化較為敏感，需根據(jù)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓及尿量，進(jìn)行補(bǔ)充血容量并及時(shí)調(diào)整血管活性藥劑量，利尿以適當(dāng)維持液體負(fù)平衡。對(duì)術(shù)前存在高血壓的老年患者，術(shù)后早期血壓應(yīng)維持在相對(duì)較高水平，以保證腎臟灌注，特別是對(duì)并存腎功能不全的患者。

2結(jié)果

全組無(wú)手術(shù)死亡，所有患者術(shù)中都順利植入三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架，無(wú)二次開(kāi)胸止血病例。16例患者中行升主動(dòng)脈人造血管置換+三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架植入4例;單純行三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架植入1例;行主動(dòng)脈根部重建+升主動(dòng)脈人造血管置換+三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架植入6例;BENtALL+三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架術(shù)植入5例(含同期冠脈旁路移植術(shù)1例)。本組病人體外循環(huán)時(shí)間(181.88±26.51)min，心肌阻斷時(shí)間(81.69±14.58)min，停循環(huán)時(shí)間(8.75±7.04)min，選擇性腦灌注時(shí)間(35.19±5.89)min。術(shù)后胸腔及心包積液引流量(812.19±357.29)ml。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn):內(nèi)膜原發(fā)破口位于升主動(dòng)脈者12例，位于弓部者3例，位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端逆行剝離形成Stanford A主動(dòng)脈夾層1例。本組住院期間死亡1例，為術(shù)后急性腎功能衰竭。1例術(shù)后并發(fā)暫時(shí)性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。本組15例患者定期門(mén)診及電話隨訪，無(wú)需要再次手術(shù)和出院后死亡病例，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，恢復(fù)正常生活。出院3～6個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈增強(qiáng)血管CT(CTA)均提示所有植入的主干支架及其分支血管支架血管通暢、無(wú)扭曲和狹窄，主動(dòng)脈弓和胸降主動(dòng)脈假腔見(jiàn)部分血栓形成。

3討論

隨著社會(huì)人口老齡化，老年主動(dòng)脈夾層患者明顯增多。老年急性主動(dòng)脈夾層是臨床上最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一〔1〕。老年急性A型主動(dòng)脈夾層已成為最嚴(yán)重的心血管疾病之一。男、女發(fā)病率之比約3.8∶1〔2〕，本組病人為3∶1。主動(dòng)脈夾層在人群中發(fā)病率隨年齡的增加而上升，高血壓是老年人主動(dòng)脈夾層形成最重要的危險(xiǎn)因子之一，但高血壓的控制及治療現(xiàn)狀卻不容樂(lè)觀，患者對(duì)高血壓的知曉率及治療的依從較差，加強(qiáng)高血壓病人的健康教育，積極控制血壓對(duì)減少老年人主動(dòng)脈夾層形成有重要意義。

老年主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)復(fù)雜，較不典型，容易誤診。本文認(rèn)為低血壓、無(wú)胸痛并不能排除老年主動(dòng)脈夾層，行CTA和UCG是早期診斷老年主動(dòng)脈夾的關(guān)鍵。CTA、磁共振掃描(MRI)、UCG是主動(dòng)脈夾層主要確診手段，CTA與MRI能清晰顯示夾層破口的位置、夾層分離的范圍及遠(yuǎn)端血供情況，但MRI不適用于危重的急性?shī)A層患者。本組患者術(shù)前全部經(jīng)主動(dòng)脈CTA或MRI檢查后確診，并對(duì)夾層作出重要評(píng)估，包括主動(dòng)脈夾層初始破口、繼發(fā)破口的位置、累及的范圍，真腔和假腔的直徑，主動(dòng)脈分支血管受累情況。行經(jīng)胸或經(jīng)食管UCG評(píng)估是否有主動(dòng)脈瓣反流、心包積液以左心功能。

急性A型主動(dòng)脈夾層往往病變范圍廣泛，急性主動(dòng)脈夾層患者可猝死或在幾小時(shí)至幾天內(nèi)死亡，早期死亡的主要原因是主動(dòng)脈夾層破裂致命性大出血或重要器官供血?jiǎng)用}的阻塞〔3〕。對(duì)于急性A型主動(dòng)脈夾層，由于其高死亡率，應(yīng)該盡早采取外科手術(shù)干預(yù)，已經(jīng)達(dá)成專家共識(shí)。老年A型主動(dòng)脈夾層患者常常合并急性腎衰竭、急性左心衰、腦部供血不足或伴有短暫性意識(shí)喪失等手術(shù)的高危因素，特別是存在多臟器缺血表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，盡早手術(shù)治療，原則上以搶救生命為主。術(shù)前有腦部供血不足或伴有短暫性意識(shí)喪失并不能視為手術(shù)禁忌證，若能在6 h內(nèi)恢復(fù)有效的腦缺血再灌注，則可最大限度爭(zhēng)取神經(jīng)細(xì)胞存活、減少腦細(xì)胞死亡，即使超過(guò)6 h時(shí)間窗的治療，也可以使部分神經(jīng)功能得到恢復(fù)〔4〕。

切除所有夾層累及血管，行人工血管替換，是治療主動(dòng)脈夾層的基本原則。但對(duì)于老年Stanford A型主動(dòng)脈夾層，升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓置換后，再替換胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，手術(shù)難度極大，術(shù)后各種并發(fā)癥及病死率較中、青年患者顯著升高。因此，如何以相對(duì)簡(jiǎn)單的術(shù)式將病變的動(dòng)脈切除，封閉破口，重建主動(dòng)脈通道，取得良好療效是老年A型主動(dòng)脈夾層的外科治療的另一重要原則。

本組病人根據(jù)以下原則選擇術(shù)式:主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈瓣不能修復(fù)，但是竇部能成形者選擇Wheat手術(shù);主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈和造成嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者用Bentall手術(shù);主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈瓣葉質(zhì)量尚可，竇部可成形修復(fù)者采用David手術(shù)。本文主張應(yīng)盡可能行主動(dòng)脈瓣成形保留自身主動(dòng)脈瓣，這樣可以簡(jiǎn)化操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免因終生抗凝而導(dǎo)致假腔血栓形成時(shí)間延長(zhǎng);還可提高老年主動(dòng)脈夾患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

孫立忠等〔5〕開(kāi)發(fā)了“支架象鼻”手術(shù)(孫氏手術(shù)，SUN’S Procedure)，這種方法融合了外科治療和介入治療的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)。應(yīng)用四分支人工血管行“主動(dòng)脈弓部替換+支架象鼻術(shù)”是治療Stanford A型夾層弓部病變的最有效方法，也是Stanford A型夾層弓部處理的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”〔6〕。該術(shù)式效果是肯定的，但是手術(shù)操作復(fù)雜，難度大，對(duì)老年A型主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率也是較高的。深低溫停循環(huán)三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架植入適合于大多數(shù)累及主動(dòng)脈弓的A型主動(dòng)脈夾層，特別是急性老年患者。本文認(rèn)為老年A型夾層累及主動(dòng)脈弓或左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端者，升主動(dòng)脈人造血管替換加三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架植入術(shù)是最佳手術(shù)方法。本術(shù)式有以下三個(gè)優(yōu)點(diǎn):(1)擴(kuò)大了夾層假腔閉合范圍、三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架吸取了四分支支架“象鼻”術(shù)的優(yōu)點(diǎn)〔7〕，進(jìn)一步將覆膜支架修復(fù)范圍擴(kuò)展到主動(dòng)脈弓。(2)本術(shù)式減少了傳統(tǒng)手術(shù)弓部三分支的三個(gè)吻合口，不用游離主動(dòng)脈弓及分支血管，避免了游離弓及分支血管時(shí)夾層破裂及喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，大大簡(jiǎn)化主動(dòng)脈弓部手術(shù)操作。(3)明顯縮短手術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。老年主動(dòng)脈夾層患者多存在主動(dòng)脈壁病變，血管壁水腫，組織脆弱且常有鈣化，止血極其困難，其中吻合口后壁出血最為兇險(xiǎn)，本術(shù)式無(wú)需游離主動(dòng)脈弓及其分支血管，避免了傳統(tǒng)手術(shù)弓部三分支的三個(gè)吻合口，并且將弓降部深在的吻合口改在了升主動(dòng)脈，易于吻合，同時(shí)可方便地利用主動(dòng)脈壁完全包裹人工血管及遠(yuǎn)近端吻合口，結(jié)合主動(dòng)脈右心房分流技術(shù)，基本可解決老年A型夾層夾層術(shù)后大出血問(wèn)題。

老年A型患者的主動(dòng)脈壁彈性較差，常有鈣化，選擇合適大小三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架植入真腔最大限度減少對(duì)主動(dòng)脈壁的損傷同時(shí)擴(kuò)張真腔擠壓假腔，促使假腔內(nèi)血栓形成以保證主體支架及分支支架血管植入的通暢，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。支架的選擇根據(jù)術(shù)前CTA(或MRI)測(cè)量的數(shù)據(jù)結(jié)合術(shù)中管道探子測(cè)量所得的主動(dòng)脈弓近、遠(yuǎn)端直徑和主動(dòng)脈弓上三分支血管直徑，選擇比相應(yīng)動(dòng)脈直徑大約10%的三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架。三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架術(shù)中置入過(guò)程中操作應(yīng)細(xì)心、輕柔，避免損傷內(nèi)膜〔8〕。對(duì)老年患者主動(dòng)脈三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架直視植入過(guò)程中，操作較年輕患者更需細(xì)心、輕柔，認(rèn)真識(shí)別主動(dòng)脈弓及其分支血管、近端胸降主動(dòng)脈真腔、假腔開(kāi)口，以確保支架植入真腔。支架釋放后檢查支架是否完全展開(kāi)，主體支架及分支支架血管植入后是否通暢，若未完全展開(kāi)可利用擴(kuò)張器進(jìn)行支架血管全程擴(kuò)張，使支架與血管壁緊密貼合。

1例為死于術(shù)后腎功能衰竭。本病人長(zhǎng)期高血壓控制不良，術(shù)前夾層累及腎動(dòng)脈腎功能受損，雖術(shù)中采取超濾，術(shù)后床旁血液透析治療，腎衰進(jìn)行性加重，合并多臟器功能衰竭而死亡。可能與病人發(fā)病至送到醫(yī)院的時(shí)間較長(zhǎng)，貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)，此時(shí)腎缺血時(shí)間太長(zhǎng)腎功能損害不可逆。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是A型主動(dòng)脈夾層傳統(tǒng)手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，一過(guò)性腦功能紊亂占多數(shù)〔9〕，其次是脊髓損傷和腦梗死。老年患者術(shù)后更易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，這可能與老年人對(duì)長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，深低溫停循環(huán)，短期的腦部低灌注等造成缺血及再灌注損傷耐受性較差，以及術(shù)中動(dòng)脈硬化斑塊脫落進(jìn)入腦循環(huán)和手術(shù)阻斷脊髓血供等多因素有關(guān)。主動(dòng)脈弓部手術(shù)時(shí)的腦保護(hù)技術(shù)是減少腦卒中和暫時(shí)性或永久性神經(jīng)功能損害的關(guān)鍵措施〔10〕。近年來(lái)采用右腋動(dòng)脈插管，深低溫停循環(huán)技術(shù)，選擇性腦灌注以及術(shù)中采用分支血管灌注等保護(hù)措施，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括一過(guò)性腦功能紊亂，脊髓缺血和腦梗死的發(fā)生率與先前的報(bào)道相比顯著下降〔8〕。本文的經(jīng)驗(yàn)是:本術(shù)式明縮短主動(dòng)脈弓降部操作時(shí)間、體外循環(huán)阻斷時(shí)間及深低溫停循環(huán)時(shí)間，在此基礎(chǔ)上老年急性A型夾層采用雙側(cè)選擇性腦灌注技術(shù)，可以很好地降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。深低溫的降溫過(guò)程要平緩，一般用1 h左右將鼻溫降到18℃ ～20℃后停循環(huán)，同時(shí)持續(xù)進(jìn)行雙側(cè)選擇性腦灌注。復(fù)溫過(guò)程同樣需要平緩，復(fù)溫太快易導(dǎo)致腦部損傷。當(dāng)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)達(dá)到75%時(shí)再開(kāi)始逐步復(fù)溫，保障機(jī)體氧的供應(yīng)與需求平衡，復(fù)溫過(guò)程應(yīng)避免血壓波動(dòng)過(guò)大，血液與水的溫差應(yīng)＜10℃，這樣神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用更佳。

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