袁和學(xué)，曾憲東，殷志韜

（沈陽市肛腸醫(yī)院，遼寧 沈陽 110002）

超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)治療痔病

袁和學(xué)，曾憲東，殷志韜

（沈陽市肛腸醫(yī)院，遼寧 沈陽 110002）

目的觀察超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（DG-HAL）聯(lián)合自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）治療痔病的臨床療效。方法選擇該科2013年1月-2013年6月間住院的Ⅱ～Ⅳ期痔病患者，采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)方法，選取100例痔病患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組50例采用DG-HAL術(shù)聯(lián)合RPH術(shù)；對(duì)照組50例采用內(nèi)注內(nèi)扎外切除術(shù)（改良Milligan-Morgan術(shù)），進(jìn)行療效對(duì)比。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治愈率分別為100%VS100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后患者滿意度、疼痛感、出血、排便情況、便后肛緣水腫及平均住院天數(shù)上明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論DG-HAL術(shù)聯(lián)合RPH術(shù)操作簡便、安全、有效低侵襲性微創(chuàng)外科治療術(shù)式，具有術(shù)后并發(fā)癥少、痛苦小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

超聲多普勒；痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；套扎術(shù)；痔

超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（Doppler-guided hemorrhoid artery ligation，DG-HAL）自MORINAGA等[1]報(bào)道以來，本著“簡便、安全、有效、低侵襲性手術(shù)”的特點(diǎn)，已成為國內(nèi)外相繼開展的一項(xiàng)治療痔病的新的微創(chuàng)技術(shù)。但目前國內(nèi)外臨床實(shí)踐證明，此DG-HAL術(shù)適用于以出血為主的Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔或者是以Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔為主的混合痔患者[2]；自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH）是傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)經(jīng)技術(shù)改良后治療痔病的手術(shù)方法。在利用負(fù)壓原理，將目標(biāo)組織套住。對(duì)較重的內(nèi)痔可采用三角套扎法，以加強(qiáng)療效。多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（DG-HAL）聯(lián)合RPH術(shù)能有效改善痔出血、脫垂癥狀，對(duì)各期痔均有效，尤其是Ⅲ～Ⅳ期痔患者。

痔病的治療新理念是保持肛墊和肛管黏膜完整性，消除或緩解癥狀。我科采用多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（DG-HAL）聯(lián)合RPH術(shù)治療痔病取得了滿意的療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

在我科2013年1月-2013年6月收治的Ⅱ～Ⅳ期痔患者100例，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組50例：男28例，女22例；平均年齡53歲（19～82歲）。對(duì)照組50例：男31例，女19例；平均46歲（18～80歲）；所有患者均簽署了知情同意書。所有病例符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)直腸肛門外科學(xué)組制訂的《痔臨床診治指南（2006版）》[3]的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，符合內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)或符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組性別、年齡及痔病分期等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

實(shí)驗(yàn)組采用DG-HAL術(shù)聯(lián)合RPH術(shù)，對(duì)照組采用內(nèi)注內(nèi)扎外切除術(shù)（改良Milligan-Morgan術(shù)），完善各項(xiàng)術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前清潔腸道。

1.2.1手術(shù)方法①試驗(yàn)組：均采用簡化骶管麻醉，麻醉成功后，取截石位，0.5%碘伏常規(guī)消毒鋪巾，指檢并擴(kuò)肛，將消毒的特制肛門鏡與超聲多普勒痔動(dòng)脈診斷儀（奧地利Agency for Medical lnnovations公司生產(chǎn)）連接好，將特制的肛門鏡置入肛管直腸內(nèi)，使多普勒超聲探頭置于齒狀線上3～5 cm處，旋轉(zhuǎn)探頭尋找動(dòng)脈，聽到動(dòng)脈搏動(dòng)聲即可確定，用碘伏消毒肛門鏡內(nèi)的手術(shù)操作窗口（每次進(jìn)針必須消毒），找到動(dòng)脈后通過其窗口用帶5/8弧圓針的3-0的可吸收縫線對(duì)痔動(dòng)脈進(jìn)行“8”字縫合，在推線器的幫助下對(duì)縫合的血管進(jìn)行結(jié)扎，然后旋轉(zhuǎn)肛門鏡尋找下一條動(dòng)脈，完成所有的痔動(dòng)脈結(jié)扎后再次旋轉(zhuǎn)肛門鏡檢測結(jié)扎效果，對(duì)不滿意處再次縫扎，將肛門鏡退出0.5 cm重復(fù)上述操作，但應(yīng)保證結(jié)扎點(diǎn)距離齒線至少1～2 cm。對(duì)內(nèi)痔核脫出或較大者，聯(lián)合使用自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）。方法是：充分暴露痔體，將套扎器負(fù)壓吸引接頭與外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)相接，經(jīng)肛門鏡置入套扎槍管對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)，一般位于齒線上痔核0.5～1.0 cm處套扎該處痔核組織，當(dāng)負(fù)壓值達(dá)0.08～0.1 kPa時(shí)，即可轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪以釋放膠圈將痔核套住，打開負(fù)壓釋放開關(guān)，釋放被套扎的痔組織，根據(jù)痔核多少，一般套扎3～5處，套扎高度不在同一平面，如伴有外痔組織或混合痔的外痔部分給予電刀或超聲刀切除。術(shù)后肛內(nèi)置入太寧栓，給予對(duì)癥治療。

②對(duì)照組：均采用簡化骶管麻醉，麻醉成功后，取截石位，0.5%碘伏常規(guī)消毒鋪巾，指檢并擴(kuò)肛，對(duì)齒線上3、7及11點(diǎn)內(nèi)痔黏膜下行1∶1（1份1%利多卡因注射液與1份消痔靈注射液）消痔靈注射液注射，每個(gè)痔核注射約2～3 ml以痔核黏膜呈水皰狀，血管網(wǎng)清晰為度。依痔核的分布情況設(shè)計(jì)痔核的結(jié)扎以及保留肛管皮橋，黏膜橋的數(shù)目及位置。對(duì)較小內(nèi)痔行痔核黏膜注射，對(duì)較大痔核結(jié)扎時(shí)，肛管皮橋保留不少于2/3肛管黏膜。各結(jié)扎面要高低交錯(cuò)不應(yīng)在同一水平面，以防術(shù)后肛門狹窄。為了防止術(shù)中血污模糊術(shù)野，應(yīng)按先行下組、后上組痔核手術(shù)順序?yàn)橐?。檢查創(chuàng)緣無出血后，術(shù)后肛內(nèi)置入太寧栓，甘草油紗條外敷，塔形紗布加壓包扎固定、術(shù)后給予對(duì)癥治療。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后2 h進(jìn)流食。術(shù)后常規(guī)應(yīng)抗生素3～5 d。保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行隨訪、復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)≥95%。顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥75%。有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥30%。未愈：癥狀體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)≤30%。

1.3.2療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（術(shù)后并發(fā)癥評(píng)分）術(shù)后疼痛程度評(píng)分：采用（視覺模擬評(píng)分法Vosual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①0分：無痛；②3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；③4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；④7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。出血：①0分：無出血；②2分：僅便紙沾血；③4分：排便滴血；④6分：排便時(shí)噴射狀出血、便后即止；⑤8分：便后大出血、休克。水腫：參照1975年全國肛腸外科會(huì)議制定的水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：①0分：術(shù)后創(chuàng)面未見水腫；

1.3.3 隨訪術(shù)后對(duì)患者定期隨訪6個(gè)月（隨訪期內(nèi)療效）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較表示，采用檢驗(yàn)，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1總體療效比較

兩組總體療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為20～32 min，平均（23.0± 2.16）min，住院時(shí)間為3～7 d，平均（4.5±1.8）d；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為30～50 min，平均（35.0±4.8）min，住院時(shí)間為7～15 d，平均（10.0±2.6）d。結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（表2）。

表2 兩組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

組別平均手術(shù)時(shí)間/min平均住院時(shí)間/d試驗(yàn)組（n=50）23.0±2.164.5±1.8對(duì)照組（n=50）35±4.810.0±2.6

2.3術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組在術(shù)后疼痛、出血、水腫及排便情況等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3、表4）。

2.4兩組近期復(fù)發(fā)率及患者滿意度比較

兩組在術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者滿意度為98%，對(duì)照組滿意度為62%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

現(xiàn)代概念認(rèn)為，痔不是病，它是人體的正常組成部分，只有合并出血、脫出及疼痛等癥狀時(shí)才稱為痔病。1975年THOMSON提出肛墊下移理論并逐漸為人們認(rèn)可，由于痔是肛墊下移而成，肛墊本身是人體正常解剖結(jié)構(gòu)，在控便過程中發(fā)揮作用，所以對(duì)于痔病的治療原則是無癥狀的痔無需治療，有癥狀的痔治療目的是糾正病理性改變，減輕或消除其癥狀，而非消除痔體。

日本學(xué)者M(jìn)ORINAGA等于1995年第一次報(bào)道了超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（DG-HAL）[1]，作為一種簡便、安全、有效和低侵襲性的微創(chuàng)外科治療手段，其作用機(jī)制是結(jié)扎了痔動(dòng)脈，阻斷了痔核的血供，使痔核慢慢消失，阻止了肛墊下移，同時(shí)，出血和疼痛癥狀也會(huì)明顯緩解；適當(dāng)深度的結(jié)扎后，局部引起慢性炎性反應(yīng)，產(chǎn)生組織纖維化，使黏膜和致膜下層的支持組織致連固定，痔核固定于齒線之上，不再脫出。近些年在國內(nèi)外取得了一定的療效，但綜合臨床報(bào)道及本組觀察發(fā)現(xiàn)，其對(duì)Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔所致的出血療效顯著，而對(duì)Ⅱ～Ⅳ內(nèi)痔所致的出血、脫出癥狀療效較差，術(shù)后易復(fù)發(fā)[4]。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）是傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)經(jīng)技術(shù)改良后治療痔病的手術(shù)方法[5-6]。膠圈套扎后黏膜皺縮，可使肛墊上提痔核逐漸萎縮，臨床癥狀緩解，從而有效地保留肛管的精細(xì)控便功能。鑒于超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的局限性結(jié)合RPH治療Ⅱ～Ⅳ內(nèi)痔及其混合痔，經(jīng)過1年多的臨床實(shí)踐取得了滿意療效。

超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（DG-HAL）用一種特別設(shè)計(jì)的帶多普勒探頭的肛門鏡識(shí)別痔動(dòng)脈，利用該技術(shù)在齒線上3～5 cm處可準(zhǔn)確地定位痔動(dòng)脈的位置及深淺，從而準(zhǔn)確縫扎痔動(dòng)脈[7-8]。在做“8”字縫扎時(shí)，第一針主要起到牽拉黏膜的作用，對(duì)動(dòng)脈的結(jié)扎主要依靠第二針，當(dāng)完成“8”字縫合后不應(yīng)立即打結(jié)，可先拉緊縫線。此時(shí)如果多普勒聲音減弱或消失，說明已縫扎到動(dòng)脈；反之，說明未縫扎到動(dòng)脈，仍需再縫扎動(dòng)脈，通過上述操作，多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)效果可以得到保證。

本組資料表明，應(yīng)用多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）治療痔病所致出血、脫垂，順應(yīng)現(xiàn)代外科微創(chuàng)化的趨勢，對(duì)內(nèi)痔核起到斷流、懸吊及無菌性炎癥的粘連等多重作用，具有手術(shù)操作簡便、止血效果確切、懸吊作用明顯、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，此手術(shù)對(duì)患者的損傷極小，與傳統(tǒng)痔結(jié)扎切除術(shù)相比，顯示出較大的優(yōu)勢[9]。兩者相結(jié)合，取長補(bǔ)短，既可起到良好的止血作用，又能解除內(nèi)痔的脫出癥狀；既保留了肛墊組織，恢復(fù)了肛墊的正常生理功能，又解除了患者痔病的臨床癥狀。同時(shí)，也符合以消除癥狀為目的的微創(chuàng)無痛手術(shù)治療趨勢。

超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎加自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH），在國內(nèi)臨床開展時(shí)間不長，雖然近期效果令人滿意，在作用機(jī)制、操作規(guī)范及遠(yuǎn)期療效上尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證，需開展大樣本、多中心、隨機(jī)、對(duì)照及前瞻性研究，為此術(shù)式規(guī)范應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

[1]MORINAGA K,HASUDA K,IKEDA T.A novel therapy for internal hemorrhoids:ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument(Moricorn)in conjunction with a Doppler flowmeter[J].Am J Gastroenterol,1995,90(4):610-613.

[2]THEODOROPOULOS GE,SEVRISARIANOS N,PAPACONSTANTINOU J,et al.Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation,rectoanal repair,sutured hemorrhoidopexy and minimal mucocutaneous exision for gradeⅢ-Ⅳhemorrhoids:a multicenter prospective study of safety and efficacy[J].Colorectal Dis,2010, 12(2):125-134.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì),中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463.

[4]LIENERT M,ULRICH B.Doppler-guided ligation of the hemorrhoidal arteries.Report of experiences with 248 patients[J].Dtseh Med Wochenschr,2004,129(17):947-950.

[5]SHANMUGAM V,THALHA MA,RABINDRANATH KS,et al. Systematic review of randomized trials comparing rubber band ligation with excisional haemorrhoidectomy[J].Br J Surg,2005, 92(12):1481-1487.

[6]EL NAKEEB AM,FIKRY AA,OMAR WH,et al.Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases[J].Word J Gastroenterol,2008,14(42):6525-6530.

[7]RATTO C,PARELLO A.Assessment of haemorrhoidal artery network using colour duplex imaging and clinical implications[J]. Br J Surg,2012,99(1):112-118.

[8]RATTO C,DONISI L.Distal Doppler-guided dearterialization' is highly effective in treating haemorrhoids by transanal hae-morrhoidaldearterialization[J].Colorectal Dis,2012,14(11):786-789.

[9]謝珉寧,楊奕平,陳興華,等.自動(dòng)痔套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)與Milligan-Morga術(shù)治療混合痔的療效比較[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2012, 19(4):379-380.

Clinical effect of Doppler-guided hemorrhoid artery ligation (DG-HAL)combined Ruiyun Procedure for Hemorrhoid (RPH)in treatment of hemorrhoids

He-xue YUAN,Xian-dong ZENG,Zhi-tao YIN
(Shenyang Colorectal Hospital,Shenyang,Liaoning 110002,P.R.China)

【Objective】To observe the clinical effect of Doppler-guided hemorrhoid artery ligation(DG-HAL) combined Ruiyun procedure for hemorrhoid(RPH).【Methods】Chose 100 patients who suffered from theⅡ～Ⅳstage hemorrhoids and hospitalized in our department during the January 2013 to June 2013.Adopted the method of randomized controlled trials,randomly divided the 100 patients into two groups,50 patients in experimental group treated with DG-HAL&RPH,50 patients in control group treated with improved Milligan-Morgan,take the clinical effect to compare the differences between to two groups.【Results】Both the cure rates of experimental group and control group are 100%(P＞0.05).Experimental group is better than the control group(P＜0.0.5)in the postoperative satisfaction,pain,bleeding,defecation,anal edema after the defecation.【Conclusion】DG-HAL combining the RPH is a minimally invasive operation that is easy to handle,safe and effective.The operation takes the advantages in less postoperative complications,less pain,shorter recovering time,so it's worth being promoted.

Doppler;hemorrhoid artery ligation;Ruiyun procedure for hemorrhoid;hemorrhoids

R657.1

B

1005-8982（2015）28-0102-04

2015-02-18