非阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生急性心肌梗死的機(jī)制和診療方案

楊超君楊俊

(三峽大學(xué)心血管病研究所三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，湖北宜昌443000)

關(guān)鍵詞〔〕非阻塞性冠脈粥樣硬化所效的急性心肌梗死(MINOCA)；急性心肌梗死(AMI)

中圖分類號(hào)〔〕R541.4〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81170133，81200088；81470387)；湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才

通訊作者：楊俊(1962-)，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管病的臨床及基礎(chǔ)研究。

第一作者：楊超君(1990-)，女，在讀碩士，主要從事心血管病的臨床及基礎(chǔ)研究。

非阻塞性冠脈粥樣硬化所致的急性心肌梗死(MINOCA)是一種由多種病因引起的綜合征，雖然臨床資料支持急性心肌梗死(AMI)，但冠脈造影顯示狹窄<50%。最近的一項(xiàng)臨床調(diào)查研究顯示，MINOCA的發(fā)病率為8.8%〔1〕。MINOCA發(fā)病的原因有兩大類，冠狀動(dòng)脈痙攣和偏心性斑塊屬于心外膜性病因，Takotubo心肌病、PB19心肌炎、微血管痙攣和冠狀動(dòng)脈栓塞屬于微血管性病因。MINOCA全因死亡率和1年隨訪死亡率分別為0.1%～2.2%和2.2%～4.7%〔2〕。盡管 MINOCA發(fā)病率高、預(yù)后差，但目前并沒(méi)有特定的臨床指南針對(duì)其診斷和治療。本文對(duì)近年來(lái)關(guān)于MINOCA病理機(jī)制、診斷和治療的研究進(jìn)行回顧和綜述。

1心外膜性MINOCA

1.1冠狀動(dòng)脈痙攣(CAS)CAS是心外膜性MINOCA 的主要病因。一般而言，只有一條心外膜動(dòng)脈的局部發(fā)生痙攣，但有時(shí)也可在同一條血管或多條血管發(fā)生多處的痙攣，甚至是整條冠脈或多條冠脈發(fā)生廣泛痙攣〔3〕。誘發(fā)CAS 的因素主要有兩種：一是血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)高反應(yīng)性，有時(shí)局部發(fā)作，有時(shí)多發(fā)；二是血管收縮劑對(duì)VSMC的短暫刺激。目前認(rèn)為，VSMC高反應(yīng)性的主要誘因是 Rho 激酶活性增強(qiáng)〔4〕。

CAS 患者會(huì)在夜晚或凌晨靜息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，伴短暫的 ST 段抬高。如心電圖無(wú)ST 段抬高，診斷 CAS 就需要進(jìn)一步做冠脈內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)，目前臨床上一般使用麥角新堿或乙酰膽堿來(lái)激發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，如果血管直徑減少 75% 以上，以及有心肌缺血的臨床癥狀或體征，則可診斷為 CAS〔5〕。CAS患者一般選用非特異性的血管擴(kuò)張劑進(jìn)行治療，如CCB 類和硝酸酯類藥物；如效果不佳，可考慮加用鹽酸法舒地爾；必要的時(shí)候植入冠脈支架，甚至植入自動(dòng)除顫儀。CAS的預(yù)后不太確定，與多種因素有關(guān)。在亞洲人群中，除多發(fā)血管 CAS之外的其他類型CAS 心血管預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因素有吸煙、院外心臟停搏史、伴ST段抬高的心絞痛、β受體阻滯劑的使用等〔6〕。

1.2偏心性斑塊MINOCA心外膜性病因的另一發(fā)生機(jī)制是存在因血管正性重構(gòu)而離心性發(fā)展的偏心性斑塊。這些病變卻往往存在巨大脂質(zhì)池和較薄纖維帽這些易損斑塊的特征〔7〕，可誘發(fā)斑塊破裂，導(dǎo)致短暫的局部血栓形成以及自發(fā)地纖溶，引起冠脈遠(yuǎn)端血栓栓塞而致MINOCA。

基于以上這些結(jié)構(gòu)特征，單純冠脈造影對(duì)于診斷MINOCA存在一定的局限性，所以有必要進(jìn)行血管內(nèi)影像檢查〔8〕。Reynold 等〔9〕的研究發(fā)現(xiàn)，在MINOCA 女性患者中，血管超聲技術(shù)(IVUS)檢測(cè)斑塊裂紋檢出率大約為 40%。光學(xué)相干斷層掃描(OCT)比 IVUS 的敏感性更高，其在檢測(cè)巨大脂質(zhì)池和薄纖維帽方面可以達(dá)到 92% 的敏感性和 75% 的特異性〔8〕。偏心性斑塊這一病變特征類似于急性冠脈綜合征的患者的斑塊病變〔10〕，所以，存在偏心性斑塊的 MINOCA 患者需要接受 12 個(gè)月的雙聯(lián)療法以及他汀治療。

2微血管性MINOCA

2.1Takotsubo 心肌病(TS)TS是微血管性MINOCA 較典型的病因，占全部ACS發(fā)病率中的 1.2%～2.2%〔11〕，其發(fā)病機(jī)制至今未明。TS患者的特點(diǎn)是在近期生理或心理上的壓力下發(fā)病，特別是絕經(jīng)后女性的發(fā)病率較高，TS急性期和亞急性期，常可見(jiàn)ST段抬高、T波倒置等顯現(xiàn)。TS患者與ST段抬高型心肌梗死患者類似的心肌低灌流的超聲心動(dòng)圖結(jié)果，但輸注腺苷后，TS患者的心肌灌注和左室功能可以暫時(shí)得到明顯的改善。

若可疑為TS，心肌造影超聲心動(dòng)圖結(jié)合腺苷輸注，可觀察是否有可逆的冠脈微血管收縮狹窄〔12〕；心臟 MRI 結(jié)合造影劑也有助于檢測(cè)左心室功能〔13〕。左心室功能不良的患者需要服用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和利尿劑，若有室壁血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，則加用抗凝藥物〔11，14〕。對(duì)于有心源性休克的患者，可給予正性肌力藥物、主動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張和應(yīng)用左心室輔助裝置〔14〕。

2.2類心肌梗死性心肌炎MINOCA患者中大約有1/3患者是由類心肌梗死性心肌炎引起，這種病毒性心肌炎最主要的感染病毒類型為腸炎病毒 B19〔15〕。病毒性心肌炎但無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者出現(xiàn)胸痛和ST段抬高，可能是由于心肌炎癥、微血管功能不良或腸炎病毒B19感染了血管內(nèi)皮，所致的劇烈冠脈微血管收縮狹窄。因此，冠脈內(nèi)皮細(xì)胞受到腸炎病毒B19感染，可導(dǎo)致所謂的“冠脈血管炎”，即類心肌梗死性心肌炎。

病毒性心肌炎患者一般較年輕，且近期有上呼吸道感染病史，通過(guò)心電圖(ECG)檢查可有非特異性T波和ST段改變，也可有ST抬高。心臟MRI在急性心肌炎的診斷中可達(dá)到100%的敏感性和90%的特異性〔16〕。心肌活檢是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，若疑為類心肌梗死性心肌炎或者2 w內(nèi)出現(xiàn)無(wú)法解釋的新發(fā)心衰，伴有有血流動(dòng)力學(xué)影響，則考慮心肌活檢〔17〕。針對(duì)左室功能不良的患者，主要使用β受體阻滯劑和ACEI。近期的臨床試驗(yàn)證明了，干擾素β可以作為腸道病毒相關(guān)的心肌炎的特異性治療方案〔18〕。

2.3微血管痙攣冠狀動(dòng)脈微血管痙攣在自發(fā)或誘發(fā)性心絞痛時(shí)，會(huì)出現(xiàn)短暫的透壁性心肌缺血，ECG顯示ST段改變，但心外膜冠脈正?！?9〕。若冠脈內(nèi)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，且有缺血性ECG改變，但無(wú)心外膜冠脈痙攣，則可確診微血管性心絞痛。冠脈微血管痙攣的死亡率較低，然而1/3的患者服用了鈣離子阻滯劑之后仍有心絞痛癥狀；此時(shí)，可以考慮使用鹽酸法舒地爾。

2.4冠狀動(dòng)脈栓塞患者出現(xiàn) MINOCA 或存在較高的系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)(如慢性房顫、植入人工瓣膜或感染性心內(nèi)膜炎等)，則應(yīng)高度懷疑冠脈栓塞。反常性栓塞(PE)是MINOCA 的罕見(jiàn)病因之一，其與卵圓孔未閉、大的房間隔缺失或冠脈動(dòng)靜脈瘺都有關(guān)〔20〕。值得注意的是，PE 更容易引起隱源性腦卒中。

若患者存在非左室源性的動(dòng)脈栓塞、靜脈系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)栓塞物和動(dòng)靜脈貫通，即可診斷為PE。除非有證據(jù)顯示血栓從右房移到左房，否則無(wú)法確定MINOCA 的發(fā)生源于 PE。經(jīng)胸前或經(jīng)食管增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖是檢測(cè)心臟源性血栓的重要方法。對(duì)于可疑 PE 患者，有必要進(jìn)行冠脈造影，判斷冠脈遠(yuǎn)端分支斷流的情況。PE患者的治療應(yīng)做到個(gè)性化，并全面考慮多種因素，如患者性格特征、發(fā)作時(shí)間和有無(wú)其他部位栓塞等。存在房間隔缺損的PE患者，所以需要行導(dǎo)管封閉或手術(shù)修復(fù)；對(duì)于卵圓孔未閉引起的隱源性栓塞的二級(jí)預(yù)防，可以考慮使用抗凝藥物或皮下導(dǎo)管封閉術(shù)。綜上所述，MINOCA常以AMI診斷入院，存在多種病因，患者入院后，需要一個(gè)準(zhǔn)確而又系統(tǒng)的檢查。然而，對(duì)于冠脈造影正常的MINOCA 患者，經(jīng)常被誤診為“非心臟病患者”，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，影響患者預(yù)后。因此，對(duì)MINOCA患者應(yīng)該要綜合考慮病史、超聲心動(dòng)圖、心肌酶、冠脈造影和左心室造影等檢查，鑒別其發(fā)病原因后，再進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和實(shí)施最合適的治療方案。

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〔2014-09-26修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)